RS BHAYANGKARA LUMAJANG

Jln. Kyai Ilyas No. 07 Tompokersan - Lumajang

To Whom it May Concern :

Kepada yang berkepentingan

This laboratory/health institution RS Bhayangkara Lumajang/Bhayangkara Hospital

Lumajang
Laboratorium/Institusi kesehatan ini, yaitu RS Bhayangkara Lumajang

as a laboratory/health institution recognised or approved by the Govermment of Republic

of Indonesia hereby certify following named person has a negative SARS-CoV-2 nucleic
acid test.
Sebagai institusi kesehatan yang diakui oleh Pemerintah Republik Indonesia dengan ini
menyatakan bahwa orang dengan identitas dibawah ini telah melakukan tes nukleid acid SARS-
CoV-2(Covid-19).

Details are as follows

Detail sebagai berikut

Name of person tested : RAPIYAH SAMEDI,Mrs

Nama yang menjalani tes

Passport : C1444875
No Pasport

Data of Speciment Recelved : April 13 2021;10:30

Tanggal Spesimen Diterima

Data of Result : April 15 2021:09:22

Tanggal Hasil Tes

Test Conducted : SARS-CoV-2 Nucleic Acid Testing

Jenis tes yang dilakukan

Result : Negative
Hasil

Bassed on : Laboratory Biomoleculer Test in Bhayangkara

Berdasarkan Hospital Lumajang

Lumajang, April 15 2021 Validate by

Verified By Clinical Pathology
Bhayangkara Hospital Lumajang Bhayangkara Hospital Lumajang

AMINTOHARI dr.Heri Dwi Djatmiko,Sp.PK