DINAS KESEHATAN KABUPATEN ACEH BARAT DAYA

PUSKESMAS BABAHROT
KECAMATAN BABAH ROT
JLN. BANDA ACEH – TAPAKTUAN.BABAH ROT

BERITA ACARA SERAH TERIMA KLAIM NON KAPITASI

Nomor : 800/ /I/2024

Pada hari ini Senin tanggal 05 Januari2023, bertempat di kantor BPJS KLOK Aceh Barat Daya, yang
bertanda tangan dibawah ini :

1. N a m a : Masritawati,S. Keb
2. Jabatan : Kepala Puskesmas Babahrot
( Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA )

3. N a m a : Meri Ulfa
4. Jabatan : Verifikator
( Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA )

Mengadakan serah terima berkas Klaim Non Kapitasi Bulan pelayanan Desember 2023, dengan rincian
sebagai berikut :

1. PIHAK PERTAMA menyerahkan kepada PIHAK KEDUA berkas klaim bulan pelayanan desember
2023, yang terdiri dari :

Diajukan Kelengkapan Berkas

No Jenis Pelayanan Jumlah Biaya Lengkap Tidak Ket
Kasus Lengkap
2
INC (PERSALINAN)
1 1.600.000

JUMLAH TOTAL
1.600.000

2. PIHAK KEDUA menerima Desember, dalam keadaan baik dan lengkap

Demikian Berita Acara Ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagai manamestinya

Blangpidie, 08 Januari 2024,

PIHAK PERTAMA, PIHAK KEDUA,

MASRITAWATI, S. Keb MERI ULFA

Nip. 19760304 200312 2 003