PEMERINTAH KABUPATEN KAUR

BADAN PENGELOLAAN KEUANGAN DAN ASET DAERAH

Jl. Kolonel Syamsul Bahrun Komplek Perkantoran Padang Kempas
BINTUHAN

BERITA ACARA SERAH TERIMA PEKERJAAN

Nomor : 810/…..../BA.STP/AP-BPKAD/KK/2023

Pada hari ini Jum'at tanggal Tiga Belas bulan Januari tahun Dua Ribu Dua Puluh Tiga (13-01-2023) bertempat di Kantor
Badan Pengelolaan Keuangan dan Aset Daerah Kabupaten Kaur, kami yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : ERNAWATI
Jabatan : Pemilik RM. BU ERNA
Alamat : Jl. Desa Sinar Pagi Kec. Kaur Selatan
Selanjutnya disebut PIHAK KESATU

1. Nama : RAFLEN SURYANI, SE

NIP : 19850122 200604 2 007
Jabatan : Kepala Bidang Akuntansi dan Pelaporan Badan Pengelolaan Keuangan dan Aset Daerah
Kabupaten Kaur selaku Kuasa Pengguna Anggaran Tahun Anggaran 2023
Alamat : Jl. Kolonel Syamsul Bahrun Komplek Perkantoran Padang Kempas - Bintuhan
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Menyatakan bahwa :
1. PIHAK KESATU telah menyerahkan barang kepada PIHAK KEDUA dan selanjutnya;
2. PIHAK KEDUA telah menerima dari PIHAK KESATU berupa barang sebagaimana tertuang pada Surat Pesanan
(SP) Nomor : 027/ /SP/AP-DPKAD/KK/2023 tanggal 11 Januari 2023 dengan rincian barang sebagai berikut :

Checklist
No. Uraian Barang Volume Keterangan
Ada Tidak ada

1 Air Mineral 20.00 Dus √ Baik dan Cukup

2 Nasi Kotak 500.00 Kotak √ Baik dan Cukup
3 Snack 500.00 Kotak √ Baik dan Cukup

2. Waktu pelaksanaan pekerjaan tidak melampaui waktu yang telah ditentukan dalam Surat Pesanan Pelaksanaan
Pekerjaan.

Demikian Berita Acara Serah terima hasil pekerjaan ini dibuat dengan sebenarnya dan dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Bintuhan, tanggal tersebut diatas

PIHAK KESATU PIHAK KEDUA
RM. BU ERNA KUASA PENGGUNA ANGGARAN

ERNAWATI RAFLEN SURYANI, SE

Pemilik NIP. 19850122 200604 2 007