PEMERINTAH KABUPATEN MAMUJU TENGAH

BADAN KEUANGAN
Jl. Tammauni Pue Ballung KTM Tobadak Kode Pos 91564

BERITA ACARA PEMERIKSAAN BARANG

Nomor: 995/284/XII/2022

Pada hari ini Kamis Tanggal Satu Bulan Desember Tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua, Bertempat di
Tobadak Yang Bertanda Tangan Dibawah Ini :

NO NAMA JABATAN KETERANGAN

1. MAHAYUDDIN,S.Pd.,M.Pd KETUA PPHP

2 H.JASMIN,S.E. SEKRETARIS PPHP

3 YOSEFINA ANGGOTA PPHP

Masing-masing Karena jabatannya, dengan ini menyatakan dengan sebenarnya telah melaksanakan
pemeriksaan terhadap penyerahan barang / Pekerjaan Pembuatan Aplikasi APBD Of Hand Pada
Sub Kegiatan Implementasi Dan Pemeliharaan Sistem I Pada Badan Keuangan kabupaten
Mamuju Tengah, yang di kerjakan oleh :

Nama Perusahaan : PT.FOKUS METRO SULBAR

Alamat Perusahaan : BTN.Lembang Permatasari Kel. Tande Timur Kec. Banggae Timur
Kab. Majene
Sebagai Realisasi Surat Perjanjian Kerja sama Nomor : 900/007/SPK/APBD/KEU/XI/2022 Pada
Tanggal Tiga November Tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua, dengan Pekerjaan Sebagai Berikut:

No. URAIAN SATUAN JUMLAH KET

1 2 3 4 5
Belanja Jasa Iklan/Reklame,Film, Dan
Pemotretan (Bidang Anggaran)
1 Koordinasi Dan Penyusunan
1 Paket
Peraturan Daerah Tentang Perubahan
APBD Dan Peraturan Kepala Daerah
Tentang Penjabaran Perubahan APBD
Hasil Pemeriksaan dinyatakan :
a. Baik
b. Kurang / TidakBaik
Demikian Berita Acara ini dibuat dalam Rangkap 2 (Dua) Untuk dipergunakan Sebagaimana Mestinya
PT.FOKUS METRO SULBAR 1. MAHAYUDDIN,S.Pd.,M.Pd 1.......................

2. JASMIN,SE 2 ......................

JAMALUDDIN,MT 3. YOSEFINA 3.......................

Direktur

PEMERINTAH KABUPATEN MAMUJU TENGAH

 BADAN KEUANGAN
Jl. Tammauni Pue Ballung KTM Tobadak Kode Pos 91564

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Nomor : 600.38/296/XII/2022

Pada hari ini Rabu Tanggal Tujuh Bulan Desember Tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua kami yang bertanda
tangan di bawah ini :

1. Perusahaan : PT. ACE HARDWARE INDONESIA Tbk

Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

2. Nama : DEWI SARTIKA

Bertindak untuk dan atas nama : Penerima Barang
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA dengan ini menyatakan menyerahkan barang kepada PIHAK KEDUA Berupa
pekerjaan Pengadaan Table Tennis BLU 2010 & Racket 4A-E. Dengan Rincian Sebagai Berikut :

No. URAIAN SATUAN JUMLAH KONDISI

1 2 3 4 5
Pengadaan Table Tennis BLU 2010 & Baik/Baru/Kurang
1 Paket 1
Racket 4A-E Baik

Demikian Berita Acara Serah Terima Barang ini dibuat untuk dipergunakan sebagai mana mestinya.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

PT. ACE HARDWARE INDONESIA Tbk DEWI SARTIKA