PEMERINTAH KABUPATEN ACEH BARAT DAYA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BABAHROT
Jalan. Blang Pidie – Meulaboh Gampong Pantee Cermin Kode Pos 23767
E-Mail: pkmribabahrot19@gmail.com Facebook : Puskesmas Rawat Inap Babahrot

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

PENGAJUAN KLAIM BIAYA PELAYANAN KESEHATAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : MASRITAWATI, Amd.Keb

NIP : 19760304 200312 2 003
Jabatan : Kepala Puskesmas Babahrot

Dengan ini menyatakan dan bertanggung jawab penuh atas hal hal sebagai berikut :

1. Dokumen dokumen yang dipersyaratkan dalam rangka pengajuan klaim Rawat Inap

Bulan November 2022 . pelayanan kesehatan peserta JKN, dengan lengkap dan benar

dan siap diaudit sewaktu

2. Apabila dikemudian hari terbukti pernyataan ini tidak benar dan menimbulkan kerugian

Negara kami bersedia mengembalikan kerugian tersebut dan dilakukan proses sesuai

dengan ketentuan hukum yang berlaku.

. Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya

Babahrot, 02 Desember 2022

Kepala Puskesmas

Materai

MASRITAWATI, Amd.Keb
Nip: 19760304 200312 2 003
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH BARAT DAYA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BABAHROT
Jalan. Blang Pidie – Meulaboh Gampong Pantee Cermin Kode Pos 23767
E-Mail: pkmribabahrot19@gmail.com Facebook : Puskesmas Rawat Inap Babahrot

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

PENGAJUAN KLAIM BIAYA PELAYANAN KESEHATAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : MASRITAWATI, Amd.Keb

NIP : 19760304 200312 2 003
Jabatan : Kepala Puskesmas Babahrot

Dengan ini menyatakan dan bertanggung jawab penuh atas hal hal sebagai berikut :

1. Dokumen dokumen yang dipersyaratkan dalam rangka pengajuan klaim RUJUKAN

AMBULANCE Bulan NOVEMBER 2022 . pelayanan kesehatan peserta JKN, dengan

lengkap dan benar dan siap diaudit sewaktu

2. Apabila dikemudian hari terbukti pernyataan ini tidak benar dan menimbulkan kerugian

Negara kami bersedia mengembalikan kerugian tersebut dan dilakukan proses sesuai

dengan ketentuan hukum yang berlaku.

. Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya

Babahrot, 02 Desember 2022

Kepala Puskesmas

Materai

MASRITAWATI, Amd.Keb
Nip: 19760304 200312 2 003
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH BARAT DAYA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BABAHROT
Jalan. Blang Pidie – Meulaboh Gampong Pantee Cermin Kode Pos 23767
E-Mail: pkmribabahrot19@gmail.com Facebook : Puskesmas Rawat Inap Babahrot

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

PENGAJUAN KLAIM BIAYA PELAYANAN KESEHATAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : MASRITAWATI, Amd.Keb

NIP : 19760304 200312 2 003
Jabatan : Kepala Puskesmas Babahrot

Dengan ini menyatakan dan bertanggung jawab penuh atas hal hal sebagai berikut :

1. Dokumen dokumen yang dipersyaratkan dalam rangka pengajuan klaim PERSALINAN

Bulan NOVEMBER 2022 . pelayanan kesehatan peserta JKN, dengan lengkap dan benar

dan siap diaudit sewaktu

2. Apabila dikemudian hari terbukti pernyataan ini tidak benar dan menimbulkan kerugian

Negara kami bersedia mengembalikan kerugian tersebut dan dilakukan proses sesuai

dengan ketentuan hukum yang berlaku.

. Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya

Babahrot, 02 Desember 2022

Kepala Puskesmas

Materai

MASRITAWATI, Amd.Keb
Nip: 19760304 200312 2 003