PEMERINTAH KABUPATEN MERANGIN

DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS PASAR MASURAI

JL.desa Durian Mukut Telp. Kode Pos : 37371

SURAT REKOMENDASI
NOMOR : 441/ /PKM/2022

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Puskesmas Pasar Masurai menerangkan bahwa:

Nama : Bd Hj Maryani ST.r.Keb, M.Kes

Tempat tanggal lahir : Jambi, 25 Maret 1976

Pendidikan terkahir : Profesi Bidan

Alamat : Desa Nilo dingin, Sei Tebal Kec.Lembah Masurai

Diberikan rekomendasi untuk pendirian izin operasional Bidan Praktek Mandiri, Bd.Hj Maryani
ST.r.Keb, M.Kes Disungai Tebal di wilayah kerja Puskesmas Pasar Masurai.

Demikian surat rekomendasi ini dibuat agar digunakan sebagai mana mestinya, atas kerja samanya
diucapkan terima kasih.

Pasar Masurai , 20 Desember 2022

Kepala Puskesmas Pasar Masurai,

JONEFA BEFANDI, SKM

NIP: 197501101996013001
 PEMERINTAH KABUPATEN MERANGIN
DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS PASAR MASURAI

JL.desa Durian Mukut Telp. Kode Pos : 37371

PERJANJIAN MOU LIMBAH MEDIS ANTARA UPTD PUSKESMAS PASAR MASURAI DENGAN
BD.HJ MARYANI ST.r.Keb, M.Kes
Nomor :
Pada hari ini tanggal 20 bulan november tahun 2022 yang bertanda tangan dibawah ini:
1. Jonefa Bepandi,SKM Kepala Puskesmas Pasar Masurai,Kabupaten Merangin.dalam hal ini bertindak untuk
dan atas nama Puskesmas Pasar Masurai yang beralamat Jl.Desa Durian Mukut Kec.Lembah Masurai
Kp.37371 disebut sebagai pihak pertama.
2. Bd Hj Maryani ST.r.Keb, M.Kes Desa Sungai Tebal dalam hal ini bertindak sebagai bidan untuk BPM Bd
Hj Maryani ST.r.Keb, M.Kes. Desa Sungai Tebal Kec.Lembah Masurai Yang Beralamat Di Desa Sungai
Tebal di sebut sebagai pihak ke dua.
Pihak pertama bermaksud mengadakan kerja sama dengan pihak ke dua untuk menampung sampah medis
yang dihasilkan oleh pihak ke dua. Para pihak setuju untuk menandatangani perjanjian kerja sama
penampungan sampah medis (selanjutnya disebut perjanjian). Dengan syarat dan ketentuan sebagai berikut.
Pasal 1
Definisi dan penanfsiran
Sampah medis adalah sampah atau sisah hasil kegiatan pelayanan kesehatan dan lainnya antara lain alat suntik
bekas, jarum, kapas perban,pembalut, plaster, sisa jaringan(persalinan),botol obat, ampul,,botol infus, sisah
obat, kantong urine dan lainnya.
Pasal 2
Tempat Pengumpulan
1. Pihak pertama menyediakan tempat pengumpulan sampah medis yang dihasilkan atau dikirim dari bidan
desa kecematan lembah masurai
2. Kesehatan ditempatkan dipuskesmas pasar masurai (kesling)setiap sebulan sekali atau lebih sesuai jadwal
yang telah ditentukan pihak pertama
3. Pihak kedua mengisi buku ekspedisi penyerahan limbah medis yang ada dipuskesmas pasar masurai
(petugas kesling)
Demikian perjanjian kerja ini dibuat dan ditanda tangani oleh kedua pihak pada tanggal 20 november 2022
dibuat rangkap 2 (dua) bermaterai cukup.

Pihak Pertama Pihak Kedua

Kepala Puskesmas Pasar Masurai, Bidan,

JONEFA BEFANDI, SKM Bd Hj Maryani ST.r.Keb, M.Kes,

NIP: 197501101996013001
 PEMERINTAH KABUPATEN MERANGIN
DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS PASAR MASURAI

JL.desa Durian Mukut Telp. Kode Pos : 37371

No : 441/ /PKM.PM/2022
Laporan :
Perihal :
SURAT PERJANJIAN KERJASAMA
ANTARA
PUKESMAS PASAR MASURAI
DENGAN
BD HJ MARYANI ST.R.KEB, M.KES
Rujukan berjenjang ,laporan kunjungan pasien ,semua peraturan yang berlaku pada hari ini 20
November 2022, yang bertanda tangan di bawah ini:

1. Jonefa befandi ,SKM

Kepala pukesmas pasar masurai beralamat di desa duriaan mukutdalam hal ini mewakiliseluruh desa dalam
wilayah kecamatan lembah masurai untuk selanjutnya untuk disebut pihak pertama

2. Bd Hj Maryani ST.r.Keb, M.Kes

Bd Hj Maryani ST.r.Keb, M.Kes Beralamat di Sungai Tebal Kec.Lembah Masurai dalam hal ini bertindak
untuk selanjutnya disebut sebagai pihak kedua.

Kedua pihak sepakat untuk menggunakan perjanjian kerja sama dalam sistem rujukan berjenjang,
melaporkan kunjungan pasien ke pukesmas, membayar retribusi pasien umum, mengikuti aturan yang berlaku
di pukesmas.

Maksud dan tujuan perjanjian ini adalah sebagai dasar pelaksaan kerja sama,kedua pihak dalam
memberikan pelayananan kesehatan kepada masyarakat.
Tujuan dan perjanjian ada kerja sama yang baik antara pukesmas dan Bd Hj Maryani ST.r.Keb, M.Kes sehingga
tidak ada kejadian yang dilaporkan ke pukesmas dan sistem rujukanberjenjang berjalan.
 PEMERINTAH KABUPATEN MERANGIN
DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS PASAR MASURAI

JL.desa Durian Mukut Telp. Kode Pos : 37371

HAK DAN KEWAJIBAN

1. Hak Dan Kewajiban Pihak Pertama

a. Mrujukan
b. Menerimas laporan dari pihak kedua
c. Mendapatkan informasi tentang jumlah dan jenis ketenagaan serta sarana prasarana (sesuai aturan yang
berlaku) dll
d. Meninjau kembali perjanjian ini
2. Hak Dan Kewajiban Pihak Kedua
a. merujuk pasien secara berjenjang
b. Melaporkan semua kasus penyakit
c. Mengikuti aturan yang berlaku
d. Mendapat informasi terkait kerjasama ini
e. Meninjau kembali perjanjian ini
f. Bersifat jujur dan terbuka

Penyelsaian Perselisisahan

Apabila timbul perdebatan pendapat atau perselisihan dalan perjanjian ini, maka kedua belah pihak akan
mengutamakan penyelesaian dengan musyawarah.

Addendum

Apabila dalam pelaksanaan kesepakatan perjanjian ini, kedua pihak perlu melakukan perubahan-
perubahan, maka perubahan tersebut hanya dapat dilakukan atas kesepakatan kedua belah pihak.

Demikian perjanjian kerja sama ini dibuat dalam rangkap dua masing-masing dibubuhi materai materai
secukupnya dan ditanda tangani oleh masing-masing pihak.

Pasar Masurai, 20 November 2022

Pihak Pertama Pihak Kedua

JONEFA BEFANDI, SKM Bd.Hj Maryani ST.r.Keb, M.Kes,

NIP: 197501101996013001