PEMERINTAH KABUPATEN KARANGANYAR

DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS JATEN I
Alamat : Jln. Solo – Sragen Km. 8,4 Balong, Jetis Kec.Jaten Kab.Karanganyar
Telp. 0271-8201810,E-mail:puskesmasjatenI@gmail.com,KodePos 57771

KEPUTUSAN
KEPALA UPT PUSKESMAS JATEN II
NOMOR : TAHUN 2018

TENTANG

JENIS-JENIS PELAYANAN
DI UPT PUSKESMAS JATEN II

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA,

KEPALA UPT PUSKESMAS JATEN II,

Menimbang : a. bahwa Puskesmas sebagai penyedia pelayanan

kesehatan dasar perlu menetapkan jenis-jenis
pelayanan, jadwal pelayanan, dan tariff pelayanan
yeng disediakan bagi masyarakat sesuai dengan
kebutuhan masyarakat dan permasalahan kesehatan
yang ada di wilayah kerjanya;
b. Bahwa untuk maksud tersebut, perlu diatur dan
ditetapkan dengan keputusan Kepala UPT Puskesmas
Jaten II;

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 36 tahun 2009 tentang

Kesehatan ( Lemberan Negara Republik Indonesia
Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5063);
2. Undang-Undang Nomor 36 tahun 2014 tentang Tenaga
Kesehatan (Lembaran Negara republic Indonesia Tahun
2014 Nomor 298);
3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014
tentang Pusat Kesehatan Masyarakat (Berita Negara
Republik Indonesia Tahun 2014 nomor 1676);
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 46 tahun 2015
tentang Akreditasi, Klinik Pratama, Tempat Praktik
Mandiri Dokter, dan Tempat Praktek Mandiri Dokter
Gigi;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 44 tahun 2016
tentang Pedoman Manajemen Puskesmas;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
39 Tahun 2016; tentang Pedoman Penyelenggaraan
Program Indonesia Sehat dan Pendekatan Keluarga;
7. Peraturan Daerah Kabupaten Karanganyar Nomor 12
Tahun 2010 tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan
pada Unir Pelaksana teknis Dinas Kesehatan Kabupaten
Karanganyar (Lembaran Daerah Kabupaten
Karanganyar Tahun 2010 Nomor 12);
8. Peraturan Bupati Karanganyar Nomor 61 Tahun 2012
 tentang Tata Naskah Dinas di lingkungan Pemerintah
Kabupaten Karanganyar;

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS JATEN II TENTANG

JENIS-JENIS PELAYANAN DI UPT PUSKESMAS JATEN II.
Kesatu : Ketentuan jenis-jenis pelayanan, jadwal pelayanan, dan tarif
pelayanan UPT Puskesmas Jaten II sebagaimana tercantum
dalam Lampiran Keputusan ini.
Kedua : Keputusan ini berlaku mulai tanggal ditetapkan.
Ketiga : Apabila dikemudian hari terjadi perubahan dan atau terdapat
kesalahan dalam Keputusan ini akan diadakan perbaikan
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Karanganyar
pada tanggal : ..........................
Kepala UPT Puskesmas Jaten I

Y.IWAN CHRISTIAWAN
Pembina
NIP. 19691005 200212 1 006
 LAMPIRAN I
KEPUTUSAN KEPALA UPT
PUSKESMAS JATEN II
NOMOR : TAHUN 2018
TENTANG : JENIS-JENIS PELAYANAN
DI UPT PUSKESMAS JATEN II

JENIS PELAYANAN YANG DISEDIAKAN

DI UPT PUSKESMAS JATEN II

A. Upaya Kesehatan Perseorangan

NO JENIS PELAYANAN JADWAL PENANGGUNG

PELAYANAN JAWAB
1 Pelayanan Pemeriksaan Umum Setiap hari kerja dr. Ina sri Lestari

2 Pelayanan Kesehatan Gigi dan Setiap hari kerja drg. Aji Putranto
Mulut W
3 Pelayanan Kesehatan Ibu Anak Setiap hari kerja Nursyahida
dan KB
4 Pelayanan Gizi Setiap hari kerja Sugito,S.Gz

5 Pelayanan Kefarmasian Setiap hari kerja Sri Winarsih

6 Pelayanan Laboratorium Setiap hari kerja Endah Suwarni,

AMAK
7 Pelayanan Fisioterapi Setiap hari Aminingtyas M,
Selasa, Kamis, A.Md
Jum’at
8 Pelayanan IVA Setiap hari Titi Wuryani
Kamis
9 Pelayanan VCT Setiap hari kerja dr. derni
Adriyanti
10 Pelayanan Imunisasi Setiap hari kerja Warsini

B. Upaya Kesehatan Masyarakat Esensial dan Perkesmas

NO JENIS PELAYANAN JADWAL PENANGGUNG

PELAYANAN JAWAB
1 Pelayanan Promosi Kesehatan Sesuai Jadwal Bambang Sutrisna
Wibawa, SKM
2 Pelayanan Kesehatan Lingkungan Sesuai Jadwal Isharini, AMKL

3 Pelayanan Kesehatan Ibu, Anak Sesuai Jadwal Nursyahida

dan
KB
4 Pelayanan Gizi Sesuai Jadwal Sugito,S.Gz

5 Pelayanan Pencegahan dan Sesuai Jadwal Giarti, S.Kep

 Pengendalian Penyakit
6 Pelayanan Perkesmas Sesuai Jadwal Tatik
Setyowati,AMK

C. Upaya Kesehatan Masyarakat Pengembangan

NO JENIS PELAYANAN PENANGGUNG

JAWAB
1 Pelayanan UKS dan UKGS Sesuai Jadwal Sri Retno
Handayani,AMKG

KEPALA UPT PUSKESMAS JATEN I,

Y.IWAN CHRISTIAWAN
 LAMPIRAN II
KEPUTUSAN KEPALA UPT
PUSKESMAS JATEN II
NOMOR : TAHUN 2018
TENTANG : JENIS-JENIS PELAYANAN
DI UPT PUSKESMAS JATEN II

TARIF PELAYANAN YANG DISEDIAKAN

DI UPT PUSKESMAS JATEN II

No Jenis Pelayanan Tarif

1 Pelayanan Rawat Jalan 5.000
2 Tindakan Medis Umum
- Tindakan Medis Ringan 18.000+HET
- Tindakan Medis Sedang 25.000+HET
- Tindakan Khusus 40.000+HET
3 Tindakan Medis Gigi dan Mulut
- Cabut gigi susu tanpa suntikan 6.000
- Cabut gigi susu dengan suntikan 10.000
- Incisi Abses 7.000
- Ambil jahitan 7.000
- Trepanasi tumpatan sementara 7.000
- Tambalan tetap dengan GIC 17.500
- Cabut gigi tetap 20.000
- Pembersihan karang gigi ( per rahang ) 25.000
- Reposisi Mandibula 25.000
- Tambalan tetap dengan sinar 40.000
- Cabut gigi dengan komplikasi 40.000
- Tambalan gigi dengan perawatan 40.000
- Bongkar gigi palsu dari tukang gigi 40.000
4 Pelayanan KB dan IVA Test
- Suntik KB 6.000
- Pasang/lepas IUD 27.500
- Pasang/lepas Implant 32.500
- Kontrol IUD 17.500
- IVA Test 18.000
5 Imunisasi 6.000
6 Fisioterapi ( per tindakan ) 8.000
7 Pelayanan penunjang diagnosis
- Pemeriksaan Hb 4.000
- Pemeriksaan Trombosit 4.000
- Pemeriksaan Leukosit 4.000
- Pemeriksaan Hematokrit 4.000
- Pemeriksaan Eritrosit 4.000
- Pemeriksaan Gula Darah 12.000
- Pemeriksaan Asam Urat 15.000
- Pemeriksaan Kolesterol 22.000
- Pemeriksaan Golongan Darah 5.000
- Pemeriksaan Widal 45.000
- Pemeriksaan Faeces 7.000
- Pemeriksaan BTA 9.000
- Pemeriksaan Urine rutin 12.000
- Pemeriksaan Urine Lengkap 14.000
 - Pemeriksaan Protein Urine 3.500
- PP Test 12.000
8 Pemeriksaan Kesehatan ( Tanpa pemeriksaan
penunjang )
- Calon Pengantin 15.000
- Mencari Kerja 6.000
- Sekolah 4.000
- Calon haji 15.000

KEPALA UPT PUSKESMAS JATEN II,

AGUS SUPATDIYATMO
NIP. 19640527 199509 1 001