PEMERINTAH KABUPATEN WONOGIRI

DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS JATISRONO II
MLOKO RT 01 RW 01 DESA NGROMPAK
JATISRONO WONOGIRI TLP.0273 5316538 Kode Pos 57691
Email : puskesmasjatisrono21983@gmail.com

KEPUTUSAN
KEPALA UPTD. PUSKESMAS JATISRONO II
NOMOR: TAHUN 2018

TENTANG
PENETAPAN PENANGGUNG JAWAB PROGRAM
DI UPTD. PUSKESMAS JATISRONO II

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA UPTD. PUSKESMAS JATISRONO II,

Menimbang : a. bahwa puskesmas sebagai fasilitas pelayanan

kesehatan tingkat pertama diharapkan dapat
memberikan pelayanan kesehatan dasar yang
dibutuhkan oleh masyarakat;
b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana
dimaksud huruf a, perlu menetapkan Keputusan Kepala
UPTD. Puskesmas JATISRONO II tentang Penetapan
Penanggung jawab Program Puskesmas di UPTD.
Puskesmas JATISRONO II;
Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun
2004 tentang Praktik Kedokteran ( Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 116, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4431);
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 25 Tahun
2009 tentang Pelayanan Publik (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 112, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5038);
3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun
2009 tentang Kesehatan;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 75 Tahun 2014 tentang Pusat Kesehatan
Masyarakat;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
 Nomor 46 Tahun 2015 tentang Akreditasi Puskesmas,
Klinik Pratama, Tempat Praktik Mandiri dokter, dan
Tempat Praktik Mandiri Dokter Gigi;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 43 Tahun 2016 tentang Standar Pelayanan
Minimal Bidang Kesehatan;
7. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 44 Tahun 2016 tentang Pedoman Manajemen
Puskesmas;
8. Keputusan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara
Republik Indonesia Nomor 63/KEP/M.PAN/7/2003
tentang Pedoman Umum Penyelenggaraan Pelayanan
Publik;
9. Peraturan Daerah Kabupaten Wonogiri Nomor 11
Tahun 2008 tentang Organisasi dan Tata Kerja
Perangkat Daerah Kabupaten Wonogiri (Lembaran
Daerah Kabupaten Wonogiri Tahun 2008 Nomor 12,
Tambahan Lembaran Daerah Kabupaten Wonogiri
Nomor 86);
10. Peraturan Bupati Wonogiri Nomor 58 Tahun 2008
tentang Penjabaran Tugas Pokok, Fungsi dan Tata
Kerja Dinas Kesehatan Kabupaten Wonogiri;
11. Keputusan Kepala Dinas Kesehatan kabupaten
Wonogiri Nomor 248 Tahun 2016 tentang Penanggung
Jawab Upaya Kesehatan Di Puskesmas Kabupaten
Wonogiri;

MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPTD. PUSKESMAS JATISRONO
II TENTANG PENETAPAN PENANGGUNG JAWAB
PROGRAM DI UPTD. PUSKESMAS JATISRONO II.
Kesatu : Bahwa nama-nama yang terlampir dalam lampiran surat
keputusan ini merupakan penanggung jawab masing-
masing Program di Puskesmas JATISRONO II;
Kedua : Penanggung jawab Program menyusun rencana kegiatan
tahunan, bulanan, melaksanakan dan bertanggung ja wab
atas pelaksanaan upaya ;
Ketiga : Penanggung jawab program melaksanakan tugas lain yang
diberikan atasan langsung berkaitan dengan tugas pokok
organisasi guna mendukung kinerja organisasi;
Keempat : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan
dengan ketentuan apabila dikemudian hari terdapat
kekeliruan akan diadakan perbaikan/ perubahan
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Wonogiri
Pada tanggal : Tahun 2018

KEPALA UPTD. PUSKESMAS JATISRONO

II,

SUMARSONO
 LAMPIRAN KEPUTUSAN KEPALA UPT D.
PUSKESMAS JATISRONO II NOMOR TH.2018
TENTANG : PENETAPAN PENANGGUNG
JAWAB PROGRAM DI UPTD. PUSKESMAS
JATISRONO II

DAFTAR NAMA PETUGAS PENANGGUNG JAWAB PROGRAM PUSKESMAS

JATISRONO II TAHUN 2018

N NAMA GOL. NIP JABATAN DI

O PUSKESMAS

1 dr Sarno IV.a 19650410200112 1 003 Penanggungjawab

Pelayanan UKP
Kefarmasian dan
Laboratorium

2 Agus Sulistiyono SKM III c 19740601199903 1 014 Penanggungjawab

Pelayanan UKM

3 Kristiana.Amd.Keb II c 19830513201704 2 001 Penanggungjawab

Pelayanan UKM
Pengembangan

4 dr. Sarno 1V a 19650410200112 1 003 Penanggungjawab

Jaringan Pelayanan
Puskesmas dan Jejaring
Fasilitas Pelayanan
Kesehatan

5 Ambar III a 19740711200212 2 005 Penanggung jawab

Winastuti.AMd.Keb. Tiem Mutu

KEPALA UPTD. PUSKESMAS JATISRONO II

Sumarsono
 DAFTAR SK UPTD.PUSKESMAS JATISRONO II TAHUN 2018

1. SK PENETAPAN PENGELOLAAN BENDAHARA PENGELUARAN PEMBANTU

PUSKESMAS JATISRONO II ( AGUS SULISTIYONO.SKM )
2. SK PENETAPAN PENGELOLA BENDAHARA JAMINAN KESEHATAN
PUSKESMAS JATISRONO II ( DWI NURHAENI.Amd.Keb )
3. SK PENETAPAN PENGELOLA BENDAHARA BANTUAN OPERASIONAL
KESEHATAN PUSKESMAS JATISRONO II ( AMBAR WINASTUTI.Amd.Keb )
4. SK PENETAPAN PENGELOLA BENDAHARA PENERIMAAN PEMBANTU
PUSKESMAS JATISRONO II ( SAPELA TINANGON )
5. SK PENETAPAN PENANGGUNG JAWAB ADMINITRASI DAN TATA USAHA
PUSKESMAS JATISRONO II ( TRI SUHARJANTO SE )
6. SK PENETAPAN PENANGGUNG JAWAB UPAYA KESEHATAN
PERORANGAN KEFARMASIAN DAN LABORATORIUM ( dr. SARNO )
7. SK PENETAPAN PENANGGUNG JAWAB KESEHATAN MASYARAKAT
ESENSIAL DAN KEPERAWATAN KESEHATAN MASYARAKAT PUSKESMAS
JATISRONO II ( AGUS SULITIYONO. SKM)
8. SK PENETAPAN PENANGGUNG JAWAB JARINGAN DAN JEJARING
PUSKESMAS JATISRONO II ( dr. SARNO )
9. SK PENETAPAN PENANGGUNG JAWAB PELAYANAN GIZI PUSKESMAS
JATISRONO II ( AMBAR WINASTUTI. Amd.Keb )
10. SK PENETAPAN PENANGGUNG JAWAB PELAYANAN KEPERAWATAN
KESEHATAN PUSKESMAS JATISRONO II ( ARI SETYONINGSIH.AMK )
11. SK PENETAPAN PENANGGUNG JAWAB PELAYANAN PROMOSI
KESEHATAN PUSKESMAS JATISRONO II ( AGUS SULITIYONO SKM )
12. SK PENETAPAN PENANGGUNG JAWAB PELAYANAN KESEHATAN IBU DAN
ANAK KELUARGA BERENCANA PUSKESMAS JATISRONO II ( DWI
NURHAENI. Amd.
13. SK PENETAPAN PENANGGUNG JAWAB PELAYANAN PENCEGAHAN DAN
PENGENDALIAN PENYAKIT PUSKESMAS JATISRONO II ( DARMAN )
14. SK PENETAPAN PENANGGUNG JAWAB PELAYANAN KESEHATAN CALON
HAJI PUSKESMAS JATISRONO II ( WINDARISMI. AMK )
15. SK PENETAPAN PENANGGUNG JAWAB PELAYANAN KESEHATAN LANSIA
PUSKESMAS JATISRONO II ( DWI YULIANTI Amd.Keb )
16. SK PENETAPAN PENANGGUNG JAWAB PELAYANAN KESEHATAN UMUM
PUSKESMAS JATISRONO II ( dr. SARNO )
17. SK PENETAPAN PENANGGUNG JAWAB PELAYANAN KEFARMASIAN
PUSKESMAS JATISRONO II ( PRIHATI SAPTO ASIH.Amd.Keb )
18. SK PENETAPAN PENANGGUNG JAWAB PELAYANAN PENDAFTARAN DAN
REKAM MEDIS PUSKESMAS JATISRONO II ( NURYANAH )
19. SK PENETAPAN PENANGGUNG JAWAB PELAYANAN LABORATORIUM
PUSKESMAS JATISRONO II ( WINDARISMI AMK. )
20. SK PENETAPAN PENANGGUNG JAWAB PELAYANAN SISTEM INFORMASI
PUSKESMAS JATISRONO II ( UMI DYAH AT Amd.Keb )
21. SK PENETAPAN PENANGGUNG JAWAB PELAYANAN KEPEGAWAIAN
PUSKESMAS JATISRONO II ( TRI SUHARJANTO SE )
22. SK PENETAPAN PENGELOLA PUSKESMAS PEMBANTU SIDOREJO
PUSKESMAS JATISRONO II ( PRIHATI SAPTO ASIH .Amd.Keb )
23. SK PENETAPAN PENGELOLA PKD PULE PUSKESMAS JATISRONO II
( KRISTIANA. Amd.Keb )
24. SK PENETAPAN PENGELOLA PKD SEMEN PUSKESMAS JATISRONO II
( AMBAR WINASTUTI. Amd.Keb)
25. SK PENETAPAN PENGELOLA PKD SAMBIREJO PUSKESMAS JATISRONO II
( DONA MANGDALENA Amd.Keb )
26. SK PENETAPAN PENGELOLA POS KESEHATAN DESA NGROMPAK
PUSKESMAS JATISRONO II ( UMI DYAH AT. Amd.Keb )
27. SK PENETAPAN PENGELOLA IMUNISASI PUSKESMAS JATISRONO II
( WARYANTI )
28. SK PENETAPAN PENGELOLA PELAYANAN HIV-AIDS PUSKESMAS
JATISRONO II ( DARMAN )
29. SK PENETAPAN PENGELOLA PELAYANAN ISPA DAN DIARE PUSKESMAS
JATISRONO II ( STI MELATI I.Amd.Keb )
30. SK PENETAPAN PENGELOLA PELAYANAN MALARIA PUSKESMAS
JATISRONO II ( SAPELA TINANGON )
31. SK PENETAPAN PENGELOLA PELAYANAN TB DAN KUSTA PUSKESMAS
JATISRONO II ( DARMAN )
32. SK PENETAPAN PENGELOLA KASIR PUSKESMAS JATISRONO II
( SULARNO )
33. SK PENETAPAN PENGELOLA KESEHATAN LINGKUNGAN PUSKESMAS
JATISRONO II ( FITRI ARIYANI )
34. SK PENETAPAN PENGELOLA ADMINSTRASI PUSKESMAS JATISRONO II
( KAMIJEM )
35. SK PENETAPAN PENGELOLA PKD PELEM PUSKESMAS JATISRONO II
( DWI YULIANTI. Amd.Keb )
36. SK. PENETAPAN PENGELOLA BARANG PUSKESMAS JATISRONO II ( DWI
YULIANTI Amd.Keb )

DAFTAR PENERIMA SK DAN URAIAN TUGAS PETUGAS

PUSKESMAS JATISRONO II
 No Nama Petugas Jabatan Tanda Tangan
1 Sumarsono.AMK.SKM Kepala Puskesmas 1.
2 Tri Suharjanto SE KTU 2.
3 dr. Sarno Dokter 3.
4 Darman Perawat 4
5 Dwi Nurhaeni.Amd.Keb Bidan 5.
6 Sapela Tinangon Perawat 6.
7 Agus Sulitiyono.SKM Promkes 7.
8 Sri Waryanti Jurim 8.
9 Windarismi AMK Perawat 9.
10 Ambar WinastutiAMd.Keb Bidan 10.
11 Prihati Sapto A.Amd.Keb Bidan 11.
12 Dwi Yulianti.Amd.Keb Bidan 12.
13 Kristiana.Amd.Keb Bidan 13.
14 Umi Dyah Any.T.Amd.Keb Bidan 14.
15 Dona Magdalena.Amd.Keb Bidan 15.
16 Siti Nuryanah Pendaftaran 16.
17 Siti Melati I. Amd.Keb Bidan 17.
18 Fitri Ariyani Kesling 18.
19 Ari Setyoningsih.AMK Perawat 19.
20 Sularno Petugas Kasir 20.
21 Kamijem Pengadministrasi 21.

Jatisrono II,
Mengetahui;
Kepala UPT Puskesmas JATISRONO II Kasubag TU

Sumarsono.AMK.SKM Tri Suharjanto SE.

NIP.19670607199103 1 017 NIP.19610601198503 1 012

DAFTAR NAMA PETUGAS PENANGGUNG JAWAB PROGRAM PUSKESMAS

JATISRONO II TAHUN 2018

N NAMA GOL. NIP JABATAN DI

O PUSKESMAS

1 dr Sarno IV.a 19650410200112 1 003 Penanggungjawab

Pelayanan UKP
Kefarmasian dan
Laboratorium
2 Agus Sulistiyono SKM III c 19740601199903 1 014 Penanggungjawab
Pelayanan UKM

3 Kriastiana.Amd.Keb II c 19830513201904 2 001 Penanggungjawab

Pelayanan UKM
Pengembangan

4 dr. Sarno 1V a 19650410200112 1 003 Penanggungjawab

Jaringan Pelayanan
Puskesmas dan Jejaring
Fasilitas Pelayanan
Kesehatan

5 Ambar Winastuti.AMd III a 19740711200212 2 005 Penanggung jawab

Tiem Mutu

Jatisrono II,
Mengetahui;
Kepala UPT Puskesmas JATISRONO II Kasubag TU

Sumarsono.AMK.SKM Tri Suharjanto SE.

NIP.19670607199103 1 017 NIP.19610601198503 1 012