Uraian Rekening Untuk Pembayaran

Kapasitas Non Kapitasi Promprev

Rekening Atas nama Roni Hidayat QQ PMC Roni Hidayat QQ PMC Roni Hidayat QQ PMC
Nama Bank Mandiri Mandiri Mandiri
Nomor Rekening 111.00.07340074 111.00.0734007-4 111.00.0734007-4
Nomor NPWP 75.991.318.9-203.00 75.991.318.9-203.000 75.991.318.9-203.000
NPWP Atas Nama PT Rifqi Medica Pratama PT Rifqi Medica Pratama PT Rifqi Medica Pratama

18.Pembayaran dari PIHAK KESATU kepada Jejaring Faskes melalui mekanisme transfer
bank ke nomor rekening masing-masing Jejaring Faskes sebagaimana pada Lampiran
VI Perjanjian ini.
19. Biaya administrasi bank yang timbul akibat adanya transfer (kliring) dibebankan kepada
masing-masing rekening PIHAK KEDUA dan Jejaring Faskes (non kapitasi).
20. Nilai pembayaran klaim non kapitasi kepada PIHAK KEDUA dan Jejaring Faskes serta
nilai pembayaran kegiatan kelompok prolanis adalah sebesar Netto, yaitu nilai tersebut
telah dikurangi dengan pajak sesuai ketentuan yang berlaku dan biaya administrasi
bank.

PIHAK KESATU PIHAK KEDUA

KEPALA BPJS KESEHATAN PIMPINAN KLINIK
CABANG SOLOK PMC

Asfurina, SKM, AAAK dr. Roni Hidayat

41
Pihak I Pihak II
 PERJANJIAN KERJA SAMA
ANTARA
BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL KESEHATAN
CABANG SOLOK
DENGAN
KLINIK PRATAMA PMC
TENTANG
PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT PERTAMA BAGI PESERTA
PROGRAM JAMINAN KESEHATAN
________________________________________________________________

Nomor : 222/KTR/II-06/1221
Nomor : 127/PMC/KT-GD-XII-2021

Perjanjian Kerja Sama ini, dibuat dan ditandatangani di Solok, pada hari Senin tanggal Dua
puluh tujuh Bulan Desember tahun dua ribu dua puluh satu, oleh dan antara:

I. Asfurina, SKM, AAAK selaku Kepala Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan
Cabang Solok yang berkedudukan dan berkantor di Jalan Patimura Nomor 47 Kelurahan
Pasar Pandan Air Mati Kecamatan Tanjung Harapan Kota Solok, dalam hal ini bertindak
dalam jabatannya tersebut berdasarkan Keputusan Direksi BPJS Kesehatan Nomor :
77/Peg-04/0121 tanggal 28 Januari 2021 karenanya sah bertindak untuk dan atas nama
serta mewakili Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan (disingkat BPJS
Kesehatan), selanjutnya disebut “PIHAK KESATU”;

II. dr. Roni Hidayat, selaku Dokter Penanggung Jawab Klinik Pratama berdasarkan Surat
Ijin Usaha/Operasional Klinik Nomor :441/022/SI-KP Rawat Inap/Yankes-Dinkes/XI/2016,
yang berkedudukan dan beralamat usaha di Jorong Ranah Makmur Nagari Koto Gadang
Kec. Koto Besar Kabupaten Dharmasraya, dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama
Klinik Permata Medical Centre selanjutnya disebut “PIHAK KEDUA”.

Selanjutnya PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA yang secara bersama-sama disebut
PARA PIHAK dan masing-masing disebut PIHAK.

PARA PIHAK terlebih dahulu menerangkan hal-hal sebagai berikut:

A. bahwa PIHAK KESATU merupakan badan hukum publik yang dibentuk untuk
menyelenggarakan Program Jaminan Sosial Kesehatan sebagaimana diamanatkan oleh
Undang-Undang Nomor 24 Tahun 2011 tentang Badan Penyelenggara Jaminan Sosial;

B. bahwa PIHAK KEDUA merupakan fasilitas pelayanan kesehatan yang

menyelenggarakan pelayanan kesehatan perorangan dengan menyediakan pelayanan
medik dasar umum.

Sehubungan dengan hal-hal tersebut di atas, PARA PIHAK setuju dan sepakat untuk
menandatangani Perjanjian Kerjasama tentang Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama Bagi Peserta
Program Jaminan Kesehatan (yang selanjutnya disebut “Perjanjian”), dengan syarat dan ketentuan
sebagai berikut:

1
Pihak I Pihak II