SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

JENDERAL ACHMAD YANI CIMAHI

KOMISI ETIK PENELITIAN KESEHATAN
Jl. Terusan Jenderal Sudirman- Cimahi 40533, Telp (022)-6631622 Fax (022) 6631624

I. FORMULIR PROTOKOL ETIK

 Isilah form di bawah dengan uraian singkat dan berikan tanda centang () pada kotak yang
menggambarkan penelitian
 Apabila dalam formulir usulan ada yang tidak dilakukan/tidak sesuai dengan penelitian cukup
tulis ‘tidak relevan’
A. Penelitian
1. Judul Penelitian:
Hubungan Pengetahuan, SIkap dan Perilaku Keluarga yang memiliki Lansia Dalam
Upaya Pencegahan Penularan Covid-19 Pada Lansia
2. Lokasi Penelitian:
Kota Serang

3. Waktu penelitian direncanakan (mulai-selesai):

Juli – September 2021

4. Apakah penelitian ini multisenter?

Ya Tidak
X

5. Jika multisenter, apakah sudah mendapatkan persetujuan etik dari senter/institusi yang
lain? (lampirkan jika sudah)
Ya Tidak

B. Identifikasi
1. Peneliti
Peneliti Utama: Hj. Sri Rahayu, S.Kp., M.KKK
Institusi: Universitas Faletehan
Anggota Peneliti 1: Wiwik Eko Pertiwi, SKM., M.KM
Institusi: Universitas Faletehan
Anggota Peneliti 2: Susi Irianti, M.Kes., M.Tr.Keb
Institusi: Universitas Faletehan

2. Sponsor
Nama: LPPM Universitas Faletehan
Alamat: Jl. Raya Cilegon Km. 06 Pelamunan Kabupaten Serang

C. Komitmen Etik
1. Pernyataan peneliti utama bahwa prinsip-prinsip yang tertuang dalam pedoman ini
akan dipatuhi:

Peneliti dalam hal ini akan mematuhi semua prinsip-prinsip dan protokol yang
tercantum dalam pedoman Etik Penelitian yang dikeluarkan oleh Komisi Etik
Penelitian Kesehatan STIKes Jenderal Achmad Yani Cimahi

2. Riwayat usulan protokol etik sebelumnya dan hasilnya (isi dengan judul, tanggal
penelitian, dan hasil review komisi etik):

Belum pernah mengajukan usulan protokol etik

Hal. 1 dari 13
 SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
JENDERAL ACHMAD YANI CIMAHI
KOMISI ETIK PENELITIAN KESEHATAN
Jl. Terusan Jenderal Sudirman- Cimahi 40533, Telp (022)-6631622 Fax (022) 6631624

3. Pernyataan bahwa bila terdapat bukti adanya pemalsuan data akan ditangani sesuai
kebijakan sponsor untuk mengambil langkah yang diperlukan:

Apabila dalam pelaksanaan proses pengambilan data penelitian ditemukan

pemalsuan data maka kami bersedia menerima sanksi sesuai dengan kebijakan
sponsor dalam hal ini LPPM Universitas Faletehan

Serang, 9 Juni 2021

(Hj. Sri Rahayu, S.Kp., M.KKK)

Hal. 2 dari 13
 SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
JENDERAL ACHMAD YANI CIMAHI
KOMISI ETIK PENELITIAN KESEHATAN
Jl. Terusan Jenderal Sudirman- Cimahi 40533, Telp (022)-6631622 Fax (022) 6631624

D. Ringkasan Usulan Penelitian

1. Ringkasan dalam 200 kata (ditulis dalam bahasa yang mudah dipahami oleh awam
bukan dokter/medis):

Penyebaran covid-19 yang semakin masif meningkatkan jumlah kesakitan dan kematian
serta cukup mengeluarkan sumber daya Kesehatan dan ekonomi di berbagai negara.
Tingkat keparahan setiap orang yang terpapar tergantung dari system imun setiap
individu, dan tingkat imunitas seseorang dapat dipengaruhi dari faktor usia. Lansia
termasuk kelompok kondisi rentan terebih jika lansia menderita penyakit penyerta (co-
morbit) seperti hipertensi, diabetes militus, penyakit jantung dan penyakit paru-paru.
Penelitian ini merupakan penelitian kuantitatif menggunakan desain penelitian dengan
metode penelitian cross sectional. Sumber data adalah data primer yang dikumpulkan
melalui kuesioner online tidak langung. Kuesioner menggunakan pertanyaan tertutup
dan pilihan ganda yang didistribusikan ke 29 kecamatan di kabupaten Serang. Variabel
penelitian ini adalah pengetahuan keluarga, sikap keluarga, perilaku keluarga dan
pencegahan didalam rumah. Populasi adalah seluruh keluarga yang mempunyai lansia
(Berumur >60 tahun), jumlah sampel sebanyak 524 orang. Metode pengambilan sampel
menggunakan metode snowball sampling. Diawali dengan cara dimulai dari beberapa
responden menjadi ketua tim yang mewakili di setiap daerah yang ada di Kabupaten
Serang kemudia berkembang lagi hingga jumlahnya cukup. Penelitian ini bertujuan
untuk mengetahui Hubungan Pengetahuan, SIkap dan Perilaku Keluarga yang memiliki
Lansia Dalam Upaya Pencegahan Penularan Covid-19 Pada Lansia
2. Justifikasi penelitian. Tuliskan mengapa penelitian ini harus dilakukan, manfaatnya
untuk penduduk di wilayah penelitian ini dilakukan (negara, wilayah, lokal):

Virus Covid-19 telah mengubah segala sendi kehidupan, penyebarannya yang sangat
cepat ke berbagai Negara menyebabkan meningkatnya jumlah kesakitan dan kematian
serta menguras semua sumber daya kesehatan dan ekonomi Negara terjangkit. Covid-
19 menyerang semua kelompok umur melalui droplet yang ditularkan oleh penderita
kepada orang lain. Tingkat keparahan dampak dari infeksi virus ini sangat bervariasi
tergantung dari daya tahan tubuh setiap orang yang terpapar. Semakin rentan daya
tahan tubuh seseorang maka semakin besar resiko menderita Covid-19 yang kemudian
semakin besar resiko keparahan penyakit yang ditimbulkan. Presentase lansia yang
tinggal bersama keluarga di Indonesia sebanyak 27,30%, angka ini lebih besar
dibandingkan lansia yang tinggal sendiri yaitu sebesar 9,38% sehingga perlu dilakukan
sebuah upaya untuk mencegah agar kelompok lansia terhindar dari terpapar virus
corona melalui sebuah penelitian mengingat resiko yang tinggi apabila kelompok lansia
terpapar virus corona. Hasil penelitian ini digunakan untuk mengubah pengetahuan,
sikap dan perilaku keluarga yang memiliki lansia terhadap pencegahan virus Covid-19
pada lansia di Wilayah Kabupaten Serang.

E. Isu Etik yang mungkin dihadapi

Pendapat peneliti tentang isu etik yang mungkin dihadapi dalam penelitian ini, dan
bagaimana cara menanganinya:

Nilai ilmiah dan nilai klinik pada penelitian ini tinggi, di Indonesia penelitian yang serupa
cukup banyak hanya saja berdasarkan lokasi, penelitian ini belum di pernah dilakukan.

Hal. 3 dari 13
 SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
JENDERAL ACHMAD YANI CIMAHI
KOMISI ETIK PENELITIAN KESEHATAN
Jl. Terusan Jenderal Sudirman- Cimahi 40533, Telp (022)-6631622 Fax (022) 6631624

Risiko pada penelitian ini minim karena pengambilan data dilakukan secara online. Pada
awal proses pemilihan responden sebagai ketua tim yang mewakili setiap wilayah
dilakukan dengan protokol pencegahan Covid-19 dengan ketat.

F. Ringkasan Daftar Pustaka

Ringkasan berbagai hasil studi sebelumnya sesuai topik penelitian, termasuk yang belum
publikasi yang diketahui oleh peneliti dan sponsor, dan informasi penelitian yang sudah
dipublikasi, termasuk jika ada kajian-kajian pada binatang (maksimun 1 hal.):
Andriani, S. (2014). Hubungan Dukungan Keluarga dengan Depresi pada Lansia di Balai
Perlindungan Sosial Tresna Werdha Ciparay Bandung. Jurnal Keperawatan: Fakultas
Pendidikan Olahraga dan Kesehatan Universitas Pendidikan Indonesia
Arikunto S. (2006). Prosedur Penelitian Suatu Pendekatan Praktik. Ed Revisi VI. Jakarta. PT
Rineka Cipta
Astuti, V. W. (2010). Hubungan Dukungan Keluarga dengan Tingkat Depresi pada Lansia
di Posyandu Sejahtera GBI Setia Bakti Kediri. Jurnal: STIKes RS. Baptis Kediri
Azizah, L.M. (2011). Keperawatan lanjut usia. Graha Ilmu: Yogyakarta
Badan Pusat Statistik Provinsi Banten, 2020
https://banten.bps.go.id/dynamictable/2015/09/07/52/penduduk-menurut-kelompok-
umur-dan-jenis-kelamin-di-provinsi-banten-2005-2019.html
https://serangkab.bps.go.id/subject/12/kependudukan.html#subjekViewTab3
Darmojo dan Martono (1998). Geriatri, Jakarta: Balai Penerbit Fakultas Kedokteran
Universitas Indonesia
Fauzi, E. R. (2019). Deteksi Dini Covid-19 untuk Keselamatan dan Kesehatan Pekerja
dengan Metode ESMDA, 78–81.
Fitriani, L. (2011) Pengaruh Senam Lansia terhadap Tingkat Depresi pada Lansia di
Posyandu Lansia Teratai Dusun Ngrenak Kidul 10 Sidomulyo Godean Sleman. Skripsi
tidak dipublikasikan. PSIK Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Aisyiyah Yogyakarta
Friedman, M. M. (1998). Keperawatan Keluarga. Jakarta: Penerbit buku Kedokteran EGC
Hastono, S.P. (2007). Analisis Data Kesehatan. Depok: Fakultas Kesehatan Masyarakat
Universitas Indonesia
Hawari, D. (2007). Sejahtera di usia senja: dimensi psikoreligi pada lanjut usia (lansia).
Jakarta: Balai Penerbit FK UI
(2011). Manajemen Stres Cemas dan Depresi. Jakarta: Balai Penerbit FKUI
Hidayati, L. N. (2009). Hubungan Dukungan Sosial dengan Tingkat Depresi pada Lansia di
Kelurahan Daleman Tulung Klaten. Skripsi: Universitas Muhammadiyah Surakarta
Imaculata, M. (2015). Hubungan Dukungan Keluarga dengan Tingkat Depresi pada Lansia
di UPT Pelayanan Sosial Lansia Pasuruan di Lamongan. Jurnal: Fakultas Kesehatan
Universitas Gresik
Juliana, D & Sukmawati, I. (2008). Hubungan dukungan keluarga dengan tingkat depresi
pada lansia di salah satu RW kelurahan pondok cina kecamatan beji kota depok.
Laporan penelitian Fakultas Ilmu Keperawatan. Tidak dipublikasikan
Kemenkes, R. (2019). Tentang Novel CoronaVirus (NCOV).
Stanley, M. & Beare, P.G. (2006). Buku ajar keperawatan gerontik. (Nety Juniarti, Sari
Kurnianingsih, Penerjemah). (Edisi ke-2). Jakarta: EGC
Setiawan, adib rifki. (2020). Scientific Literacy Worksheet for Distance Learning in the
Topic of Coronavirus 2019 (COVID-19), 2019(24), 2019–2021.
Kaplan H I, Sadock B J, Grebb J, (2010). Sinopsis Psikiatri Ilmu Pengetahuan Perilaku
Psikiatri Klinis, Jilid 2. Jakarta: Binarupa Aksara
Kristyaningsih, D. (2011). Hubungan antara Dukungan Keluarga dengan Tingkat Depresi
pada Lansia. Jurnal Keperawatan
Kuntjoro, Z. (2002). Masalah Kesehatan Jiwa Lansia.
Lee E.R.,(1999). Environment, resources, depression and competence of community base

Hal. 4 dari 13
 SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
JENDERAL ACHMAD YANI CIMAHI
KOMISI ETIK PENELITIAN KESEHATAN
Jl. Terusan Jenderal Sudirman- Cimahi 40533, Telp (022)-6631622 Fax (022) 6631624

older adult. Disertasi: University of Washington

Lumbantobing, S.M. (2004). Neurogeriatri. Jakarta: Balai Penerbit FK UI.
Maltupah, T. (2016). Hubungan antara senam lansia dengan tingkat depresi pada lansia
di Wilayah Puskesmas Singandaru Tahun 2015. Skripsi: Program Studi Keperawatan
STIKes Faletehan Serang
Maryam R. Siti. dkk. (2008). Mengenal Usia Lanjut dan Perawatannya. Jakarta: Salemba
Madika
Mauk, K. L. (2010). Gerontological nursing: competencies for care. Sudbury: Jones and
Bartlett Publishers
Mudjaddid. (2003). Waspadai Depresi pada Orang Usia Lanjut. Kompas. h.8
Notoatmodjo, S. (2012). Metodologi penelitian kesehatan. Jakarta: PT Rineka Cipta
Nugroho, W. (2000). Keperawatan Gerontik. (Ed. Ke-2). Jakarta: EGC
Nursalam. (2003). Konsep & penerapan metodologi penelitian ilmu keperawatan:
pedoman skripsi, tesis, dan instrumen penelitian keperawatan. (Ed. ke-1). Jakarta:
Salemba Medika
Wasniati. (2011). Hubungan antara Dukungan Sosial dengan Kejadian Depresi pada
Lansia di PSTW Unit Budi Luhur Yogyakarta. Jurnal: STIKes ‘Aisyiyah Yogyakarta
WHO. (2001) Conquering depression, WHO regional office for South-East Asia, New Delhi

G. Kondisi lapangan
1. Gambaran singkat tentang lokasi penelitian:

Puskesmas yang digunakan berada di Kabupaten Serang, wilayah Provinsi Banten terdiri
dari 28 Puskesmas

2. Informasi ketersediaan fasilitas yang layak untuk keamanan dan ketepatan penelitian:

Peneliti menyediakan kuesioner media google form yang di kirim ke masing-masing

ketua tim yang ditunjuk di setiap kecamatan. Responden dapat mengisi formulir
dirumah masing-masing.
3. Informasi demografis/epidemiologis yang relevan tentang daerah penelitian:
Secara Geografis wilayah Kabupaten Serang terletak pada koordinat 5°50’ sampai
dengan 6°21’ Lintang Selatan dan 105°0’ sampai dengan  106°22’ Bujur Timur. Jarak
terpanjang menurut garis lurus dari utara keselatan adalah sekitar 60 km dan jarak
terpanjang dari Barat ke Timur adalah sekitar 90 km, sedangkan kedudukan secara
administratif  berbatasan dengan :
 Sebelah Utara dibatasi dengan Kota Serang dan Laut Jawa
 Sebelah Timur dibatasi oleh Kabupaten Tangerang
 Sebelah barat dibatasi oleh Kota Cilegon dan Selat Sunda
 Sebelah Selatan dibatasi oleh Kabupaten Lebak dan Pandeglang

H. Desain Penelitian
1. Tujuan penelitian, hipotesa, pertanyaan penelitian, asumsi dan variabel penelitian:

Tujuan penelitian ini adalah untuk mengetahui hubungan pengetahuan, sikap dan
perilaku terhadap upaya pencegahan penularan Covid-19 pada lansia

Hipotesis: pengetahuan yang tinggi, sikap dan perilaku yang baik dapat mencegah
penuoaran Covid-19 pada lansia.

Variabel bebas penelitian dalam peneltian ini adalah pengetahuan, sikap dan perilaku.
Variabel terikat adalah upaya pencegahan penularan Covid-19 pada lansia

Hal. 5 dari 13
 SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
JENDERAL ACHMAD YANI CIMAHI
KOMISI ETIK PENELITIAN KESEHATAN
Jl. Terusan Jenderal Sudirman- Cimahi 40533, Telp (022)-6631622 Fax (022) 6631624

2. Deskripsi detail tentang desain penelitian:

Penelitian ini bersifat kuantitatif menggunakan desain peneltian cross sectional. Alat
yang dibutuhkan adalah HP dan sinyal internet pada masing-masing responden untuk
mengisi kuesioner penelitian melalui google form. Penelitian dilakukan selama 8
minggu. Data dikumpulkan melalui kuesioner online tidak langung. Kuesioner
menggunakan pertanyaan tertutup dan pilihan ganda yang didistribusikan ke 28 Kecamatan
di Kabupaten Serang. Variabel penelitian ini adalah pengetahuan, sikap, perilaku dan risiko

terpapar virus didalam rumah .

Prosedur pengumpulan data

Alur Pengumpulan data

Tahapan
persiapan Tahapan Pelaksanaan
Administrasi

1. Membina hubungan saling percaya

a. Mengajukan ethical 2. Memilih responden sebagai ketua tim
clearence pada komite etik yang mewakili setiap daerah untuk
b. Mengajukan surat ijin meneruskan kuesioner pada responden
penelitian ke Dinas lain di daerahnya hingga data
Kesehatan Kabupaten mencukupi
Cilegon 3. Responden mengisi Informed Concent
melalui google form
4. Melakukan pengumpulan data hasil
observassi

Luaran Wajib:
Publikasi artikel penelitian

3. (Bila bukan ujicoba klinis cukup tulis: tidak relevan) Bila ujicoba klinis, deskripsi
harus meliputi apakah kelompok perlakuan ditentukan secara random, termasuk
bagaimana metodenya, dan apakah acak, atau terbuka:

Tidak relevan

I. Sampling
1. Jumlah subjek yang dibutuhkan sesuai tujuan penelitian dan bagaimana penentuannya
secara statistik:

Jumlah subjek yang dibutuhkan sebanyak 524 orang keluarga yang memiliki lansia.
Besarnya sampel tersebut diperoleh dengan merujuk pada penelitian yang dilakukan

Hal. 6 dari 13
 SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
JENDERAL ACHMAD YANI CIMAHI
KOMISI ETIK PENELITIAN KESEHATAN
Jl. Terusan Jenderal Sudirman- Cimahi 40533, Telp (022)-6631622 Fax (022) 6631624

oleh Redjeki dan Tambunan (2019) tentang Faktor-faktor yang berhubungan dengan
tingkat kecemasan pada lansia pada variabel dukungan keluarga diperoleh nilai P1 =
0,55 dan P2 = 0,45 sehingga ketika dimasukkan dalam aplikasi perhitungan sample size

2. Kriteria partisipan atau subjek, dan justifikasi exclude/include:

Pertimbangan kriteria pemilihan subjek dalam penelitian ini adalah sebagai berikut:
1) Ibu rumah tangga yang memiliki anggota keluarga lansia (usia 60 tahun ke atas)
2) Bersedia menjadi responden
3) Berdomisili di wilayah kerja Dinas Kesehatan Kabupaten Serang

3. Sampling kelompok rentan (bila tidak ada cukup tulis tidak relevan):

Penelitian ini tidak melibatkan anak atau orang dewasa yang tidak mampu memberikan
persetujuan setelah penjelasan

Tidak relevan

J. Intervensi
(pengguna data sekunder/observasi, cukup tidak relevan)
1. Deskripsi dan penjelasan semua intervensi (metode pemberian treatmen, termasuk cara
pemberian, dosis, interval dosis, dan masa treatmen produk yang digunakan (investigasi
dan komparator):

Tidak relevan

2. Rencana dan justifikasi untuk meneruskan atau menghentikan standar terapi selama
penelitian:

Tidak relevan

3. Treatmen/pengobatan lain yang mungkin diberikan atau diperbolehkan atau menjadi

kontraindikasi selama penelitian:

Tidak relevan

4. Tes klinis, lab, atau tes lain yang harus dilakukan:

Tidak relevan

K. Monitor Hasil
(pengguna data sekunder, cukup tulis tidak relevan)
Sampel dari form laporan kasus yang sudah distandarisir, metode pencataran respon
terapeutik (deskripsi, evaluasi metode, dan frekuensi pengukuran), prosedur follow-up dan
bila mungkin ukuran yang diusulkan untuk menentukan tingkat kepatuhan subyek yang
menerima treatmen:

Tidak relevan

L. Penghentian Penelitian dan alasannya

Aturan atau kriteria kapan subjek bisa diberhentikan dari penelitian atau uji klinis, atau,
dalam hal studi multi senter, kapan sebuah pusat/lembaga di non aktifkan, dan kapan
penelitian bisa dihentikan (tidak lagi dilanjutkan) :

Hal. 7 dari 13
 SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
JENDERAL ACHMAD YANI CIMAHI
KOMISI ETIK PENELITIAN KESEHATAN
Jl. Terusan Jenderal Sudirman- Cimahi 40533, Telp (022)-6631622 Fax (022) 6631624

Tidak relevan

M. Efek Samping (Adverse Event) dan Komplikasi

1. Metode pencatatan dan pelaporan efek samping (adverse events) dan syarat
penanganan komplikasi:

Tidak relevan

2. Berbagai resiko yang diketahui dari efek samping (adverse events), termasuk resiko yang
terkait dengan setiap rencana intervensi, dan terkait dengan obat, vaksin, atau terhadap
prosedur yang akan diuji cobakan:

Tidak relevan

N. Penanganan Komplikasi
Tidak relevan

O. Manfaat
1. Manfaat penelitian secara pribadi bagi subyek dan bagi yang lainnya:

Manfaat penelitian ini adalah sebagai upaya pencegahan lansia sebagai subyek paling
rentan tertular virus covid-19
2. Manfaat penelitian bagi penduduk, termasuk kemungkinan pengetahuan baru yang
dihasilkan oleh penelitian:

Hasil penelitian ini dapat menjadi sumber pertimbangan baru oleh pemerintah terkait
kabupaten Serang dalam membuat kebijakan baru atau Langkah antisipasi untuk
pencegahan covid-19 diwilayah kabupaten Serang

P. Jaminan Keberlanjutan Manfaat

Kemungkinan keberlanjutan akses bila hasil intervensi menghasilkan manfaat yang
signifikan Membantu responden dalam penerimaan pelayanan kesehatan ataupun
rujukan

Hasil penelitian ini dapat memberikan informasi dan masukan kepada pembaca dan dinas
kesehatan setempat mengenai upaya yang perlu dilakukan kepada keluarga yang
memiliki lansia agar dapat berpersepsi, bersikap dan berperilaku yang mendukung terkait
dengan pencegahan penularan virus Covid-19.

Q. Informed Consent
(pengguna data sekunder, cukup tulis tidak relevan)
1. Cara yang diusulkan untuk mendapatkan informed consent dan prosedur yang
direncanakan untuk mengkomunikasikan informasi penelitian kepada calon subyek,
termasuk nama dan posisi wali bagi yang tidak bisa memberikannya:

Informed consent dilakukan dengan dibantu oleh lembar informasi responden yang
berisi penjelasan mengenai jalannya penelitian. Penjelasan ini dilakukan menggunakan
google formulir. Responden yang dipilih dalam penelitian ini adalah responden yang
berkompeten untuk memberikan persetujuan secara mandiri.

Hal. 8 dari 13
 SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
JENDERAL ACHMAD YANI CIMAHI
KOMISI ETIK PENELITIAN KESEHATAN
Jl. Terusan Jenderal Sudirman- Cimahi 40533, Telp (022)-6631622 Fax (022) 6631624

2. Khusus Ibu Hamil: adanya perencanaan untuk memonitor kesehatan ibu dan kesehatan
anak jangka pendek maupun jangka panjang:

Penelitian ini tidak melibatkan responden yangs sedang hamil dan yang merencanakan
kehamilan

R. Wali
1. Adanya wali yang berhak, bila calon subyek tidak bisa memberikan informed consent:

Seluruh responden dalam penelitian ini berada dalam kesadaran penuh, dalam kondisi
kesehatan yang relatif stabil, dan berusia > 18 tahun sehingga responden dapat
memberikan informed consent secara mandiri. Responden dewasa dengan demensia
atau gangguan mental yang menyebabkan responden tidak berkompeten memberikan
persetujuan akan dieksklusikan

2. Adanya orang tua atau wali yang berhak bila anak paham tentang informed consent
tapi belum cukup umur:

Seluruh responden dalam, penelitian ini berusia > 18 tahun ataupun sudah berkeluarga
yang sudah termasuk dalam kategori dewasa, sehingga dapat memberikan informed
consent secara mandiri

S. Bujukan
Deskripsi bujukan atau insentif pada calon subyek untuk ikut berpartisipasi, seperti uang,
hadiah, layanan gratis, atau yang lainnya:

Mengingat peneliti dan responden tidak kontak langsung sehingga tidak mengetahui
identitas pasti responden, maka dalam penelitian ini tidak terdapat insentif kepada
responden.

1. Rencana dan prosedur, dan orang yang bertanggung jawab untuk menginformasikan
bahaya atau keuntungan peserta, atau tentang riset lain tentang topik yang sama, yang
bias memengaruhi keberlangsungan keterlibatan subjek dalam penelitian:

Informasi terkait bahaya atau keuntungan responden akan diberikan oleh tim peneliti

2. Perencanaan untuk menginformasikan hasil penelitian pada subyek atau partisipan:

Responden penelitian berhak mengetahui hasil penelitian ini, dan hasil penelitian akan
divalidasi oleh responden kembali bila responden menyetujui maka hasil penelitian
dinyatakan valid. tetapi berkas hasil penelitian dimiliki oleh tim peneliti.

T. Penjagaan Kerahasiaan
1. Proses rekrutmen (misalnya lewat iklan), serta langkah langkah untuk menjaga privasi
dan kerahasiaan selama rekrutmen:

Keluarga yang ikut dalam penelitian ini setiap informasi dan data penelitian akan
diperlakukan secara rahasia dan hanya dipergunakan untuk kepentingan penelitian
semata

2. Langkah proteksi kerahasiaan data pribadi, dan penghormatan privasi orang, termasuk
kehatihatian untuk mencegah bocornya rahasia hasil test genetik pada keluarga kecuali
atas izin dari yang bersangkutan:

Hal. 9 dari 13
 SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
JENDERAL ACHMAD YANI CIMAHI
KOMISI ETIK PENELITIAN KESEHATAN
Jl. Terusan Jenderal Sudirman- Cimahi 40533, Telp (022)-6631622 Fax (022) 6631624

Seluruh data dalam penelitian ini akan dijaga kerahasiaannya dan hanya dipergunakan
untuk kepentingan penelitian semata. Hanya tim peneliti yang dapat mengakses data
pasien. Setelah penelitian selesai, data hanya akan boleh dibuka jika diadakan audit
atau monitoring evaluasi

U. Rencana Analisis
Deskripsi tentang rencana analisa statistik, termasuk rencana analisa interim bila diperlukan,
dan kriteria bila atau dalam kondisi bagaimana akan terjadi penghentian prematur
keseluruhan penelitian:

Analisis statistik menggunakan analisis univariat dan bivariat dengan uji Chi-Square dengan
bantuan perangkat komputer

V. Monitor Keamanan
Rencana untuk memonitor keberlangsungan keamanan obat atau intervensi lain yang
dilakukan dalam penelitian atau trial, dan, bila diperlukan, pembentukan komite
independen untuk data dan safety monitoring:

Tidak relevan

W. Konflik Kepentingan
Pengaturan untuk mengatasi konflik finansial atau yang lainnya yang bisa mempengaruhi
keputusan para peneliti atau personil lainya; menginformasikan pada komite lembaga
tentang adanya conflict of interest; komite mengkomunikasikannya ke komite etik dan
kemudian mengkomunikasikan pada para peneliti tentang langkah langkah berikutnya
yang harus dilakukan:

Seluruh biaya dalam penelitian ini akan ditanggung oleh peneliti

X. Manfaat Sosial
1. Untuk riset yang dilakukan pada seting sumber daya lemah, kontribusi yang dilakukan
sponsor untuk capacity building, untuk telaah ilmiah dan etik dan untuk riset kesehatan
di negara tersebut; dan jaminan bahwa tujuan capacity building adalah agar sesuai nilai
dan harapan para partisipan dan komunitas tempat penelitian:

Tidak ada
2. Protokol riset atau dokumen yang dikirim ke komite etik harus meliputi deskripsi
rencana keterlibatan komunitas, dan menunjukkan seluruh sumber yang dialokasikan
untuk aktivitas keterlibatan tersebut. Dokumen ini menjelaskan apa yang sudah dan
yang akan dilakukan, kapan dan oleh siapa, untuk memastikan bahwa masyarakat
dengan jelas terpetakan untuk memudahkan keterlibatan mereka selama riset, untuk
memastikan bahwa tujuan riset sesuai kebutuhan masyarakat dan diterima oleh mereka.
Bila perlu masyarakat harus dilibatkan dalam penyusunan protokol atau dokumen ini:

Tidak ada

Y. Hak atas data

Terutama bila sponsor adalah industri, kontrak yang menyatakan siapa pemilik hak publiksi
hasil riset, dan kewajiban untuk menyiapkan bersama dan diberikan pada para PI draft
laporan hasil riset:

Hal. 10 dari 13
 SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
JENDERAL ACHMAD YANI CIMAHI
KOMISI ETIK PENELITIAN KESEHATAN
Jl. Terusan Jenderal Sudirman- Cimahi 40533, Telp (022)-6631622 Fax (022) 6631624

Seluruh data akan dimiliki oleh tempat penelitian dan LPPM Universitas Faletehan.

Z. Publikasi
1. Rencana publikasi hasil pada bidang tertentu (seperti epidemiologi, genetik, sosiologi)
yang bisa beresiko berlawanan dengan kemaslahatan komunitas, masyarakat, keluarga,
etnik tertentu, dengan meminimalkan resiko kemudharatan kelompok ini dan selalu
mempertahankan kerahasiaan data selama dan setelah penelitian, dan mempublikasi
hasil penelitian sedemikian rupa dengan selalu mempertimbangkan harkat dan
martabat mereka:

Penelitian ini tidak melibatkan data yang dapat berlawanan dengan kemaslahatan
komunitas, masyarakat, keluarga, etnik tertentu, Seluruh data dalam penelitian ini akan
dijaga kerahasaiaannya dan hanya digunakan untuk kepentingan penelitian ini.

2. Bila hasil riset negatif, memastikan bahwa hasilnya tersedia melalui publikasi atau
dengan melaporkan ke Badan POM:

Apabila hasil dari penelitian ini tidak sesuai, maka hasil tersebut akan tetap dianalisa
dan dipublikasikan. Setiap adverse event yang terjadi akan dilakukan pelaporan ke
pemegang otoritas pencatatan obat-obatan

AA. Pendanaan
Sumber dan jumlah dana riset; lembaga funding, dan deskripsi komitmen finansial sponsor
pada kelembagaan penelitian, pada para peneliti, para subjek riset, dan, bila ada, pada
komunitas:

Penelitian disponsori Lembaga Penelitian dan Pengabdian Masyarakat Universitas

Faletehan

BB. Daftar Pustaka

Daftar referensi yang dirujuk dalam protokol:
Andriani, S. (2014). Hubungan Dukungan Keluarga dengan Depresi pada Lansia di Balai
Perlindungan Sosial Tresna Werdha Ciparay Bandung. Jurnal Keperawatan: Fakultas
Pendidikan Olahraga dan Kesehatan Universitas Pendidikan Indonesia
Arikunto S. (2006). Prosedur Penelitian Suatu Pendekatan Praktik. Ed Revisi VI. Jakarta. PT
Rineka Cipta
Astuti, V. W. (2010). Hubungan Dukungan Keluarga dengan Tingkat Depresi pada Lansia
di Posyandu Sejahtera GBI Setia Bakti Kediri. Jurnal: STIKes RS. Baptis Kediri
Azizah, L.M. (2011). Keperawatan lanjut usia. Graha Ilmu: Yogyakarta
Badan Pusat Statistik Provinsi Banten, 2020
https://banten.bps.go.id/dynamictable/2015/09/07/52/penduduk-menurut-kelompok-
umur-dan-jenis-kelamin-di-provinsi-banten-2005-2019.html
https://serangkab.bps.go.id/subject/12/kependudukan.html#subjekViewTab3
Darmojo dan Martono (1998). Geriatri, Jakarta: Balai Penerbit Fakultas Kedokteran
Universitas Indonesia
Fauzi, E. R. (2019). Deteksi Dini Covid-19 untuk Keselamatan dan Kesehatan Pekerja

Hal. 11 dari 13
 SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
JENDERAL ACHMAD YANI CIMAHI
KOMISI ETIK PENELITIAN KESEHATAN
Jl. Terusan Jenderal Sudirman- Cimahi 40533, Telp (022)-6631622 Fax (022) 6631624

dengan Metode ESMDA, 78–81.

Fitriani, L. (2011) Pengaruh Senam Lansia terhadap Tingkat Depresi pada Lansia di
Posyandu Lansia Teratai Dusun Ngrenak Kidul 10 Sidomulyo Godean Sleman. Skripsi
tidak dipublikasikan. PSIK Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Aisyiyah Yogyakarta
Friedman, M. M. (1998). Keperawatan Keluarga. Jakarta: Penerbit buku Kedokteran EGC
Hastono, S.P. (2007). Analisis Data Kesehatan. Depok: Fakultas Kesehatan Masyarakat
Universitas Indonesia
Hawari, D. (2007). Sejahtera di usia senja: dimensi psikoreligi pada lanjut usia (lansia).
Jakarta: Balai Penerbit FK UI
(2011). Manajemen Stres Cemas dan Depresi. Jakarta: Balai Penerbit FKUI
Hidayati, L. N. (2009). Hubungan Dukungan Sosial dengan Tingkat Depresi pada Lansia di
Kelurahan Daleman Tulung Klaten. Skripsi: Universitas Muhammadiyah Surakarta
Imaculata, M. (2015). Hubungan Dukungan Keluarga dengan Tingkat Depresi pada Lansia
di UPT Pelayanan Sosial Lansia Pasuruan di Lamongan. Jurnal: Fakultas Kesehatan
Universitas Gresik
Juliana, D & Sukmawati, I. (2008). Hubungan dukungan keluarga dengan tingkat depresi
pada lansia di salah satu RW kelurahan pondok cina kecamatan beji kota depok.
Laporan penelitian Fakultas Ilmu Keperawatan. Tidak dipublikasikan
Kemenkes, R. (2019). Tentang Novel CoronaVirus (NCOV).
Stanley, M. & Beare, P.G. (2006). Buku ajar keperawatan gerontik. (Nety Juniarti, Sari
Kurnianingsih, Penerjemah). (Edisi ke-2). Jakarta: EGC
Setiawan, adib rifki. (2020). Scientific Literacy Worksheet for Distance Learning in the
Topic of Coronavirus 2019 (COVID-19), 2019(24), 2019–2021.
Kaplan H I, Sadock B J, Grebb J, (2010). Sinopsis Psikiatri Ilmu Pengetahuan Perilaku
Psikiatri Klinis, Jilid 2. Jakarta: Binarupa Aksara
Kristyaningsih, D. (2011). Hubungan antara Dukungan Keluarga dengan Tingkat Depresi
pada Lansia. Jurnal Keperawatan
Kuntjoro, Z. (2002). Masalah Kesehatan Jiwa Lansia.
Lee E.R.,(1999). Environment, resources, depression and competence of community base
older adult. Disertasi: University of Washington
Lumbantobing, S.M. (2004). Neurogeriatri. Jakarta: Balai Penerbit FK UI.
Maltupah, T. (2016). Hubungan antara senam lansia dengan tingkat depresi pada lansia
di Wilayah Puskesmas Singandaru Tahun 2015. Skripsi: Program Studi Keperawatan
STIKes Faletehan Serang
Maryam R. Siti. dkk. (2008). Mengenal Usia Lanjut dan Perawatannya. Jakarta: Salemba
Madika
Mauk, K. L. (2010). Gerontological nursing: competencies for care. Sudbury: Jones and
Bartlett Publishers
Mudjaddid. (2003). Waspadai Depresi pada Orang Usia Lanjut. Kompas. h.8
Notoatmodjo, S. (2012). Metodologi penelitian kesehatan. Jakarta: PT Rineka Cipta
Nugroho, W. (2000). Keperawatan Gerontik. (Ed. Ke-2). Jakarta: EGC
Nursalam. (2003). Konsep & penerapan metodologi penelitian ilmu keperawatan:
pedoman skripsi, tesis, dan instrumen penelitian keperawatan. (Ed. ke-1). Jakarta:
Salemba Medika
Wasniati. (2011). Hubungan antara Dukungan Sosial dengan Kejadian Depresi pada
Lansia di PSTW Unit Budi Luhur Yogyakarta. Jurnal: STIKes ‘Aisyiyah Yogyakarta
WHO. (2001) Conquering depression, WHO regional office for South-East Asia, New Delhi

CC. Lampiran
CV Peneliti Utama

Nama lengkap : Hj. Sri Rahayu, SKp.MKKK

Tempat/tgl. lahir : Banjarmasin, 13 Mei 1968

Hal. 12 dari 13
 SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
JENDERAL ACHMAD YANI CIMAHI
KOMISI ETIK PENELITIAN KESEHATAN
Jl. Terusan Jenderal Sudirman- Cimahi 40533, Telp (022)-6631622 Fax (022) 6631624

Jenis Kelamin : Perempuan

Alamat & No. Telp. : Lingkar Sepang waru Rt.002/07, Sepang,
Serang
No. Telp : 08121204190

Pendidikan (dari Sarjana Muda/ yang sederajat keatas)

Tempat Pendidikan Kota/Negara Tahun Lulus Bidang Studi

Universitas Indonesia Jakarta 1992 Keperawatan

Universitas Indonesia Jakarta 2004 Keselamatan dan

Kesehatan Kerja

Pengalaman Penelitian

Judul Penelitian Tahun Publikasi

Hubungan Sistem Manajemen Terhadap Kondisi PHBS Di 2013 Tidak dipublikasi
SD Kecamatan Kramatwatu – Serang Tahun 2013

Hubungan Pengetahuan dan Sikap dengan Prilaku Caring 2017 Tidak dipublikasi
Perawat di Rumah Sakit RSDP Serang

Faktor faktor yang Berhubungan Dengan Kepatuhan Diet

2018 Dipublikasikan
pada Pasien Diabetes Melitus tipe II di Rumah Sakit RSDP
Serang

Faktor Faktor yang Berhubungan dengan Prilaku Penerapan 2019 Tidak dipublikasi
Keselamatan pasien pada Perawat di IGD RSDP Serang

Serang, 14 Juni 2021

Ketua Program Studi Sarjana dan Pendidikan Peneliti Utama
Profesi Bidan

(Dini Rachmaniah, M.Kep., Ns.Sp.Kep.An) (Hj. Sri Rahayu, S.Kp., M.KKK)

Hal. 13 dari 13