LAPORAN REALISASI PENERIMAAN DAN BELANJA

DANA BANTUAN OPERASIONAL SEKOLAH (BOS)

SMA/SMK/SLB NEGERI ....................

Bersama ini kami laporkan realisasi atas penggunaan Dana BOS untuk Semester I (SATU) Tahun 2021 sebagai berikut :

Jumlah Anggaran Realisasi s/d Semester Realisasi Semester ini Jumlah Realisasi s/d
No Uraian Selisih/Kurang (Rp)
(Rp) sebelumnya (Rp) (Rp) Semester ini (Rp)

1 Penerimaan :
BOS Reguler 314,580,000 - - - 314,580,000
Jumlah 314,580,000 - - - 314,580,000

2 Pengeluaran :
a. Belanja Pegawai 46,080,000 - - - 46,080,000
BOS Reguler 46,080,000 - - - 46,080,000

b. Belanja Barang dan Jasa 175,500,000 - - - 175,500,000

BOS Reguler 175,500,000 - - - 175,500,000

c. Belanja Modal : 93,000,000 - - - 93,000,000

1) Belanja Modal Peralatan dan Mesin 30,000,000 - - - 30,000,000
BOS Reguler 30,000,000 - - - 30,000,000

2) Belanja Modal Aset Tetap Lainnya 63,000,000 - - - 63,000,000

BOS Reguler 63,000,000 - - - 63,000,000
-
Jumlah 314,580,000 - - - 314,580,000
Laporan realisasi yang disampaikan telah sesuai dengan sasaran penggunaan yang ditetapkan dengan peraturan perundang-undangan dan telah didukung oleh kelengkapan dokumen yang sah sesuai
ketentuan yang berlaku dan bertanggungjawab atas kebenarannya.
Demikian laporan realisasi ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

............................, 30 Juni 2021

Kepala SMA/SMK/SLB .....................

......................................................
NIP .......................................
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB
Nomor : ……………………………….…

1 Nama Satuan Pendidikan : SMA/SMK/SLB NEGERI ........................

2 Kode Organisasi : …………....................................................
3 Nomor/Tanggal DPA-SKPD : …………....................................................
4 Kegiatan Dana BOS : …………....................................................

Saya yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan bahwa bertanggungjawab secara formal dan material
atas kebenaran realisasi penerimaan dan pengeluaran dana BOS serta kebenaran perhitungan dan setoran
pajak yang telah dipungut atas penggunaan dana BOS Semester I (SATU) pada tahun anggaran 2021
dengan rincian sebagai berikut :

A. Saldo Awal Dana BOS

1 Saldo BOS Reguler 2020 Rp. -
2 Saldo BOS Afirmasi/Kinerja 2020 Rp. -
3 Saldo Jasa Giro 2020 Rp. -

B Penerimaan Dana BOS

1 Tahap I Rp. -
2 Tahap II Rp. -
3 Tahap III Rp. -
4 Afirmasi/Kinerja Rp. -
Jumlah Penerimaan Rp. -

C PENGELUARAN DANA BOS

1 Jenis Belanja Pegawai Rp. -
2 Jenis Belanja Barang dan Jasa Rp. -
3 Jenis Belanja Modal Rp. -
4 Setor Jasa Giro 2020 Rp. -
Jumlah Pengeluaran Rp. -

D Sisa Dana BOS (A-B) Rp. -

Terdiri atas :
1 Sisa Kas Tunai Rp. -
2 Sisa di Bank Rp. -

Bukti-bukti atas belanja tersebut pada huruf (B) disimpan pada SMA/SMK/SLB ............................... untuk
kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan sesuai peraturan perundang-undangan.
sepenuhnya atas kerugian daerah dimaksud sesuai kewenangan saya berdasarkan ketentuan peraturan
perundang-undangan

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya

.................................., 30 Juni 2021

Kepala SMA/SMK/SLB ...........................

…………......……………………….......
NIP.
 REKAPITULASI PEMBELIAN BARANG MILIK DAERAH
DARI BANTUAN OPERASIONAL SEKOLAH SATDIK NEGERI
SEMESTER I (SATU)

Nama Sekolah : ......................................................

Desa/Kelurahan : ......................................................
Kecamatan : ......................................................
Kabupaten/Kota : ......................................................
Provinsi : ......................................................

HARGA SATUAN
NO NAMA BARANG MILIK DAERAH JUMLAH UNIT JUMLAH (Rp)
(Rp)
1 2 3 4 5

Jumlah -

Mengetahui : ......................, 30 Juni 2021

Kepala SMA/SMK/SLB Negeri .................... Bendahara Dana BOS,

................................................. ............................................
NIP. ......................................... NIP. ....................................