BUKU KAS BENDAHARA OPERASIONAL BLUD DAN KAPITASI JKN

DALAM RANGKA PENCATATAN PENDAPATAN DAN BELANJA

Periode 2 s/d 31 Januari 2020

Kuasa pengguna Anggaran : drg. ERVAN SUHERJANTANA

Bendahara pengeluaran : VINCA AGUSTINA, S.Kep.Ns

No Tanggal Uraian Pendapatan Belanja Saldo

1 2 4 5 6 7
1 1-Jan-20 Saldo awal Kapitasi Januari 407,592,140.00 407,592,140.00
2 1-Jan-20 Saldo awal BLUD Januari 407,592,140.00
3 16-Jan-20 Diterima Pendapatan Kapitasi Januari 180,464,500.00 588,056,640.00
4 30-Jan-20 Diterima Pendapatan BLUD Januari 43,286,500.00 631,343,140.00

2 31-Jan-20 Jumlah bulan januari 223,751,000.00 -

3 31-Jan-20 Jumlah s/d bulan januari 631,343,140.00 - 631,343,140.00

Mengesahkan,
Kuasa Pegguna Anggaran Bendahara Pengeluaran

drg. ERVAN SUHERJANTANA VINCA AGUSTINA, S.Kep.Ns

NIP. 19691108 200501 1 007 NIP. 19800820 200902 2 006
 LAPORAN REALISASI DANA OPERASIONAL BLUD DAN KAPITASI JKN PADA BLUD PUSKESMAS KARANGPLOSO
KABUPATEN MALANG

Bersama ini kami laporkan realisasi atas penggunaan dana Operasional BLUD untuk bulan Januari sebagai berikut :

REALISASI BULAN REALISASI S.D REALISASI S.D

No Uraian Jumlah Anggaran INI BULAN LALU BULAN INI Selisih / Kurang

PENDAPATAN

Pendapatan Kapitasi Januari 2,313,343,520.00 180,464,500.00 - 180,464,500.00 2,132,879,020.00

Pendapatan BLUD Januari 580,000,000.00 43,286,500.00 - 43,286,500.00 536,713,500.00

Jumlah Pendapatan 2,893,343,520.00 223,751,000.00 - 223,751,000.00 2,669,592,520.00

BELANJA PEGAWAI 2,025,340,464 - - - 2,025,340,464.00

BELANJA PEGAWAI KAPITASI 1,679,109,779 - - - 1,679,109,779

Honorarium Pelayanan Medis PNS 900,000,000 - 900,000,000

Honorarium Pegawai Honorer/Tidak Tetap 289,334,346 - 289,334,346

Honorarium Pelayanan Medis Non PNS 489,775,433 - 489,775,433

BELANJA PEGAWAI BLUD 346,230,685 - - - 346,230,685

Honorarium Pelayanan Medis PNS 200,000,000 - 200,000,000

Honorarium Pelayanan Medis Non PNS 146,230,685 - 146,230,685

BELANJA BARANG DAN JASA 752,269,315.00 - - - 752,269,315.00

BELANJA BARANG DAN JASA KAPITASI 518,500,000.00 - - - 518,500,000.00

Belanja Alat Tulis Kantor 35,000,000 - 35,000,000

Belanja Perangko, Materai Dan Benda Pos

3,000,000 - 3,000,000
Lainnya

Belanja Bahan Obat-Obatan 260,000,000 - 260,000,000

Belanja Bahan Kesehatan Habis Pakai 80,000,000 - 80,000,000

Belanja Jasa Pembuangan limbah 25,000,000 - 25,000,000

Belanja Penggantian Suku Cadang 7,500,000 - 7,500,000

Belanja Cetak 35,000,000 - 35,000,000

Belanja Penggandaan 15,000,000 - 15,000,000

Belanja Perjalanan Dinas Dalam Daerah 30,000,000 - 30,000,000

Belanja Kursus-Kursus Singkat/Pelatihan 10,000,000 - 10,000,000

Belanja Pemeliharaan Peralatan dan Mesin 18,000,000 - 18,000,000

BELANJA BARANG DAN JASA BLUD 233,769,315.00 - - - 233,769,315.00

Belanja Alat Listrik Dan Elektronik (Lampu 8,000,000 - 8,000,000

Pijar, Battery Kering)
Belanja Peralatan Kebersihan Dan Bahan
10,000,000.00 - 10,000,000
Pembersih
Belanja Pengisian Tabung Pemadam
Kebakaran 3,500,000 - 3,500,000

Belanja Rumah Tangga 12,000,000 - 12,000,000

Belanja Bahan Gas Medis 1,200,000.00 - 1,200,000

Belanja Telepon 11,169,315 - 11,169,315

 REALISASI BULAN REALISASI S.D REALISASI S.D
No Uraian Jumlah Anggaran INI BULAN LALU BULAN INI Selisih / Kurang

Belanja Air 1,200,000 - 1,200,000

Belanja Listrik 30,000,000 - 30,000,000

Belanja Kawat/Faksimili/ Internet/Intranet/TV 7,200,000 - 7,200,000

Kabel/TV Satelit

Belanja Jasa Service 2,500,000 - 2,500,000

Belanja Bahan Bakar Minyak/Gas Dan

Pelumas 10,000,000 - 10,000,000

Belanja Pajak Kendaraan Bermotor 2,000,000 - 2,000,000

Belanja Makanan Dan Minuman Harian

7,000,000 - 7,000,000
Pegawai

Belanja Makanan Dan Minuman Rapat 24,000,000 - 24,000,000

Belanja Makanan Dan Minuman Kegiatan 12,000,000 - 12,000,000

Belanja Makanan dan Minuman Pasien 60,000,000 - 60,000,000

Belanja Pakaian Kerja Lapangan 10,000,000 - 10,000,000

Belanja Pemeliharaan Gedung dan Bangunan 12,000,000 - 12,000,000

Belanja Jasa Pelayanan Pemerintahan 10,000,000 - 10,000,000

BELANJA MODAL 115,733,741 - - - 115,733,741

Belanja Modal Peralatan dan Mesin - 21,000,000 - 21,000,000

Pengadaan Meubelair
Belanja Modal Peralatan dan Mesin -
9,900,000 - 9,900,000
Pengadaan Alat Pendingin
Belanja Modal Peralatan dan Mesin -
Pengadaan Personal Komputer 47,500,000 - 47,500,000

Belanja Modal Peralatan dan Mesin -

Pengadaan Peralatan Komputer Mainframe 20,383,741 - 20,383,741

Belanja Modal Peralatan dan Mesin - 7,500,000 - 7,500,000

Pengadaan Alat Kedokteran Umum
Belanja Modal Peralatan dan Mesin - 2,500,000 - 2,500,000
Pengadaan Poliklinik Set
Belanja Modal Aset Tetap Lainnya - 6,950,000 - 6,950,000
Pengadaan Aset Tetap Renovasi

2,893,343,520.00 - - - 2,893,343,520.00

Laporan Realisasi yang disampaikan telah sesuai dengan sasaran penggunaan yang ditetapkan
dengan peraturan perundang undangan dan telah didukung oleh kelengkapan dokumen yang sah
sesuai ketentuan yang berlaku dan bertanggung jawab atas kebenaranya

Demikian laporan Realisasi ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya

Malang, 31 Januari 2020

Kuasa Pengguna Anggaran

drg. ERVAN SUHERJANTANA

NIP. 19691108 200501 1 007
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB
Nomor : 900 / 307 / 35.07.103.132 / 2020

1. Nama FKTP : UPTD Puskesmas Karangploso

2. Kode Organisasi : 1.02.01.13
3. Nomor / Tanggal DPA-SKPD : 930/014/DPA/35.07.204/2020 / 02 Januari 2020
4. Kegiatan : 47.18 (Kegiatan Pendukung Pelayanan Puskesmas
Karangploso)

Yang bertanda tangan dibawah ini drg. ERVAN SUHERJANTANA

Menyatakan bahwa saya bertanggungjawaab atas semua realisasi pendapatan yang telah diterima dan belanja
yang telah dibayar kepada yang berhak menerima, yang dananya bersumber dari dana Kapitasi dan Operasional
BLUD digunakan langsung oleh Puskesmas Karangploso pada bulan Januari tahun anggaran 2020 dengan rincian
sebagai berikut.

PENDAPATAN BELANJA
Kode Rekening Jumlah Kode Rekening Jumlah
5 . 2 . 1 . 04 223,751,000.00 5 . 2 . 2 . 27 -
5 . 2 . 3 . 92 -

Jumlah Pendapatan 223,751,000.00 Jumlah Belanja -

Bukti bukti pendapatan dan atau belanja diatas disimpan sesuai dengan ketentuan yang berlaku untuk
kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat pengawas
Apabila dikemudian hari terjadi kerugian daerah, saya bertanggungjawab sepenuhnya atas kerugian daerah
dimaksud dan dapat dituntut penggatntian sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan

Demikian Surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya

Malang, 05 Maret 2020

Kuasa Pengguna Anggaran

drg. ERVAN SUHERJANTANA

NIP. 19691108 200501 1 007
 PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
UPT PUSKESMAS KARANGPLOSO
Jln. Panglima Sudirman No. 65 ( (0341) 461634 Kode Pos 65152
Email : uptdpuskesmaskarangploso@yahoo.co.id
KARANGPLOSO

Penjabaran Pengesahan SP3B Puskesmas Karangploso Bulan Januari 2019

Rek Koran (GIRO) Kapitasi Rek Koran (GIRO) BLUD

Keterangan
DEBET KREDIT DEBET KREDIT
Saldo Awal 407,592,140.00 0.00
Pendapatan 180,464,500.00 43,286,500.00
Tarik Tunai (TARTUN)

Saldo Akhir 588,056,640.00 43,286,500.00

SP3B Januari 2019

SP3B Kapitasi + Operasional Blud

Keterangan
DEBET KREDIT
Saldo Awal 407,592,140.00
Pendapatan 223,751,000.00
Belanja 0.00
KAS Tunai di Bend

Saldo Akhir 631,343,140.00

Saldo Awal SP3B = Saldo Awal Kapitasi (GIRO) + Saldo Awal BLUD (GIRO)
Saldo Awal SP3B = 407.592.140,00 + 0,00 407,592,140.00
Pendapatan = Pendapatan Kapitasi (GIRO) + Pendapatan Blud BLUD (GIRO)
Pendapatan = 180.464.500,00 + 43.286.500,00 223,751,000.00
Belanja = Belanja Kapitasi + Belanja BLUD
Belanja = 0,00 + 0,00 -
Saldo Akhir = Saldo Awal + Pendapatan - Belanja
Saldo Akhir = 407.592.140,00 + 223.751.000,00 - 0,00 631,343,140.00
KAS Tunai Di Bendahara = Ketika ada Penarikan Tunai di Rekening Giro Tetapi Sisa / Tidak
Dibelanjakan pada Pengesahan SP3B

Kepala Puskesmas Karangploso

drg. ERVAN SUHERJANTANA

NIP. 19691108 200501 1 007