BULAN PELAYANAN JULI 2019

No. BA : ……………………………

Pada hari ini ………….. Tanggal ………. Bulan ……………….…. Tahun …………… setelah pihak BPJS Kesehatan KLOK
Pekalongan melakukan proses verifikasi untuk tagihan klaim yang diberikan oleh pihak PANINGGARAN (Puskesmas)
bulan pelayanan Juli 2019.

Telah diperoleh hasil verifikasi sebagai berikut:

N RJTP RITP Jumlah

Status Klaim
o Kasus Biaya Kasus Biaya Kasus Biaya
7
1 4,340,000 -
Ajuan 6 - 76 4,340,000
7
2 4,090,000 -
Layak 4 - 74 4,090,000
3 - -
Revisi - - - -
4 250,000 -
Tidak Layak 2 - 2 250,000

*)Adapun rinciannya terlampir

dan untuk selanjutnya, kasus tagihan LAYAK sebanyak 74 dengan jumlah biaya sebesar Rp. 4090000. ( empat juta
sembilan puluh ribu rupiah ) dibayarkan sesuai dengan ketentuan yang berlaku. Sedangkan untuk klaim TIDAK LAYAK
sebanyak 2 kasus dengan jumlah biaya sebesar Rp. 250000. ( dua ratus lima puluh ribu rupiah ) tidak dapat dibayarkan
karena tidak sesuai dengan syarat dan ketentuan yang berlaku (berita acara dan detail rekap terlampir)

Demikian berita acara ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya, atas perhatian dan
kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

…………………………, ……………………………… 2019

Pihak Pertama Pihak Kedua
Kepala Kantor BPJS Kesehatan Kab. Pekalongan FKTP

Roza Meirina (…………………………………………)

……………………….