SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

NOMOR: …………………………….. (NO. SURAT SEKOLAH)

1 Nama Satuan Pendidikan : SMAN 3 SEKADAU HILIR

2 Kode Organisasi : 30112104
3 Nomor/Tanggal DPA-SKPD : Nomor/Tanggal DPA-SKPD
4 Kegiatan Dana BOS : Pengelolaan Dana BOS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan bahwa bertanggung jawab secara formal dan material atas
kebenaran realisasi penerimaan dan pengeluaran Dana BOS serta kebenaran perhitungan dan setoran pajak yang telah
dipungut atas penggunaan Dana BOS pada TRIWULAN...... Tahun Anggaran 2020 dengan rincian sebagai berikut:

A. Sisa Saldo Tahun lalu Rp114.450.000,00

Saldo Tahap Lalu Rp0,00

B. Penerimaan Dana BOS

1 Tahap 1 Rp66.600.000,00
2 Tahap 2 Rp0,00
3 Tahap 3 Rp0,00
4 Tahap 4 Rp0,00
5 AFIRMASI/KINERJA Rp0,00

1 Kurang Salur Tahap 1 Rp0,00

2 Kurang Salur Tahap 2 Rp0,00
3 Kurang Salur Tahap 3 Rp0,00
4 Kurang Salur Tahap 4 Rp0,00
JUMLAH

B. Pengeluaran Dana BOS

BOS REGULER
1 Jenis Belanja Pegawai Rp7.900.000,00
2 Jenis Belanja Barang & Jasa Rp47.200.000,00
3 Jenis Belanja Modal Rp11.500.000,00
JUMLAH

BOS AFIRMASI/KINERJA
1 Jenis Belanja Pegawai Rp0,00
2 Jenis Belanja Barang & Jasa Rp0,00
3 Jenis Belanja Modal Rp113.943.000,00
JUMLAH

Saldo BOS sebelum Pajak

C. PAJAK
1 Pajak yang dipungut Rp12.942.437,00
2 Pajak yang di setor Rp12.942.437,00
SALDO PAJAK

D. Sisa Dana BOS di tambah Pajak belum setor

Terdiri Dari:
1 Saldo Kas Tunai Rp0,00
2 Saldo Pajak Rp0,00
3 Saldo Bank Rp507.000,00
TOTAL

1 Saldo Dana BOS Reguler Rp507.000,00

2 Saldo Dana Afirmasi/Kinerja Rp0,00
TOTAL

Bukti-bukti belanja tersebut pada huruf B disimpan pada Satdikmen/Satdiksus untuk kelengkapan administrasi dan
keperluan pemeriksaan sesuai peraturan perundang-undangan. Apabila bukti-bukti tersebut tidak benar yang
mengakibatkan kerugian daerah, saya bertanggung jawab sepenuhnya atas kerugian daerah dimaksud sesuai kewenangan
saya berdasarkan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

 UNG JAWAB
O. SURAT SEKOLAH)

HILIR

A-SKPD
BOS

ung jawab secara formal dan material atas

enaran perhitungan dan setoran pajak yang telah
ggaran 2020 dengan rincian sebagai berikut:

Rp181.050.000,00

Rp66.600.000,00

Rp113.943.000,00

Rp507.000,00
 Rp0,00

Rp507.000,00

Rp507.000,00

Rp507.000,00

tdiksus untuk kelengkapan administrasi dan

a bukti-bukti tersebut tidak benar yang
atas kerugian daerah dimaksud sesuai kewenangan