SURAT PENGAJUAN BERKAS KLAIM OBAT KRONIS BELUM STABIL RJTL

Nomor : 445/ /I/RSUD/2021

Berikut kami ajukan jumlah berkas klaim Obat Kronis Belum Stabil Peserta JKN-KIS
RSUD Sultan Thaha Saifuddin Tebo untuk bulan pelayanan Desember 2020, sebagai
berikut:

Berkas Pengajuan TXT Pengajuan

Jenis
Keterangan
Pelayanan Jumlah Jumlah
Jumlah Biaya Jumlah Biaya
Kasus Kasus
Rawat
77 Rp. 8.924.484 77 Rp. 8.924.484 -
Jalan

Jumlah 77 Rp. 8.924.484 77 Rp. 8.924.484 -

Untuk selanjutnya akan dilakukan proses verifikasi oleh pihak BPJS Kesehatan
Kabupaten Tebo sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Demikian surat pengajuan klaim ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana

mestinya, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Muara Tebo, 26 Januari 2021

Direktur RSUD Sultan Thaha Saifuddin Tebo,

(dr. Oktavienni, Sp. An)

NIP 19771001 200604 2 014