PERJANJIAN KERJASAMA

ANTARA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SULTAN THAHA SAIFUDDIN
KABUPATEN TEBO
Nomor, : 445/ / III /RSUD/2018

DENGAN
PT...........................
Nomor :…………………………

TENTANG
PENYEDIAAN OBAT-OBATAN / BAHAN KIMIA & ALAT KESEHATAN
HABIS PAKAI

Pada hari ini Senin tanggal Dua Belas bulan Maret tahun Dua Ribu Delapan Belas
(12/03/2018) kami yang bertanda tangan dibawah ini:
• RSUD SULTAN THAHA SAIFUDDIN KABUPATEN TEBO
Berkedudukan dan beralamat di : Jl.Sultan Thaha Saifuddin, KM. 04 Muara Tebo yang dalam
hal ini diwakili secara sah oleh dr. Oktavienni, Sp.An Selaku Direktur Rumah Sakit Umum
Daerah Sultan Thaha Saifuddin Kabupaten Tebo, dalam hal ini bertindak untuk dan atas
nama Rumah Sakit Umum Daerah Sultan Thaha Saifuddin Kabupaten Tebo, selanjutnya
dalam perjanjian ini disebut sebagai PIHAK PERTAMA.

• .......... .......... ……………. ……………………….. JAMBI

Berkedudukan dan beralamat di Jl. ………………..……no ………, yang dalam hal ini
diwakili secara sah oleh ………………………… selaku ……………dan ……............
Sekaligus sebagai Penanggung jawab , dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama ..........
.......... ………… yang kemudian dalam perjanjian ini disebut sebagai PIHAK KEDUA.

Selanjutnya PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA yang secara bersama-sama disebut PARA
PIHAK dan masing-masing disebut PIHAK sepakat untuk menandatangani perjanjian pengadaan
Obat-Obatan Dan Alat Kesehatan Habis Pakai dengan syarat dan ketentuan sebagai berikut :

Pasal I
MAKSUD DAN TUJUAN

PARA PIHAK sepakat melakukan kerjasama dalam penyelenggaraan pelayanan obat dan alat
kesehatan habis pakai atau produk farmasi lainnya.
 Pasal 2
RUANG LINGKUP

• Kerjasama perjanjian ini meliputi Pemesanan, Penyaluran, Penerimaan, Penyimpanan obat

dan alat kesehatan habis pakai.
• Kebijakan pengembalian barang dikarenakan sesuatu hal seperti rusak saat proses
pengiriman, cacat manufaktur pada saat proses produksi, recall produk oleh pihak berwajib,
expire date.
• Pihak berwajib dalam hal ini Departemen Kesehatan, Dinas Kesehatan, Badan Pengawas
Obat dan Makanan (BPOM).

Pasal 3
HAK DAN KEWAJIBAN PARA PIHAK

• Hak PIHAK PERTAMA

• Mendapatkan data dan informasi yang akurat tentang harga beli sekurang-kurangnya
1 (satu) bulan sebelum penyesuaian harga.
• Mendapatkan jaminan produk asli dan berkualitas baik dari pabrik atas obat-obatan
yang dibeli dari PIHAK KEDUA
• Melakukan evaluasi dan penilaian secara lisan maupun tertulis atas pelayanan yang
diberikan PIHAK KEDUA dalam hal pengadaan obat-obatan.
• Kewajiban PIHAK PERTAMA
• Membeli produk obat-obatan dan alat kesehatan habis pakai dari PIHAK KEDUA
dimana pembelian disesuaikan dengan kebutuhan PIHAK PERTAMA
• Membayar pembelian obat-obatan dan alat kesehatan habis pakai secara tepat waktu
sesuai dengan tagihan yang diajukan berdasarkan ketentuan dan prosedur yang telah
disepakati oleh PARA PIHAK.
• Obat-obatan dan alat kesehatan habis pakai yang dibeli dari PIHAK KEDUA
digunakan untuk kebutuhan pelayanan PIHAK PERTAMA (Pelayanan pengobatan
di Rumah Sakit umum Sultan Thaha Saifuddin Tebo)

• Hak PIHAK KEDUA

• Memperoleh informasi pesanan yang jelas akan kebutuhan obat-obatan dan alat
kesehatan habis pakai berdasarkan pesanan pihak pertama
• Memperoleh informasi tentang prosedur pembayaran sesuai dengan ketentuan
administrasi PIHAK PERTAMA yang telah disepakati oleh para pihak.
• Melakukan evaluasi dan penilaian secara lisan maupun tertulis atas pelayanan yang
diberikan PIHAK PERTAMA.
• Kewajiban PIHAK KEDUA
• Menyediakan petugas yang bertanggung jawab untuk menjalankan pengadaan obat-
obatan dan alat kesehatan habis pakai sesuai dengan permintaan pihak pertama.
 • Menyediakan data dan informasi yang akurat atas harga obat-obatan dan alat
kesehatan habis pakai beserta potongan harga sesuai dengan ketentuan administrasi
yang berlaku PIHAK KEDUA
• Mengajukan tagihan atas pengadaan obat-obatan dan alat kesehatan habis pakai
secara teratur dan tertib berdasarkan prosedur dan ketentuan yang telah disepakati
PARA PIHAK

Pasal 4
HARGA BELI DAN POTONGAN HARGA

PARA PIHAK sepakat dalam hal harga obat-obatan dan alat kesehatan habis pakai beserta
potongan harga dengan ketentuan sebagai berikut :
• Harga beli sesuai dengan daftar harga terakhir yang dikeluarkan oleh PIHAK KEDUA
sekaligus dicantumkan Pajak Pertambahan Nilai (PPN) yang dibebankan kepada PIHAK
PERTAMA.
• PIHAK KEDUA bersedia memberikan potongan harga (discount) on faktur (jika ada) yang
berlaku atas pembelian produk-produk PIHAK KEDUA oleh PIHAK PERTAMA dari Harga
Netto Apotik (HNA).

Pasal 5
JAMINAN KUALITAS OBAT-OBATAN DAN ALAT KESEHATAN
HABIS PAKAI SERTA ISI KERJASAMA

PIHAK KEDUA memberikan jaminan kepada PIHAK PERTAMA dalam hal :

• Obat-obatan dan alat kesehatan habis pakai yang diterima oleh PIHAK PERTAMA adalah
obat-obatan dan alat kesehatan habis pakai yang memiliki produk asli dan kualitas baik di
pabrik.
• Retur atas obat-obatan dan alat kesehatan habis pakai yang hampir kadaluarsa yang
tercantum dalam kemasan obat-obatan dan alat kesehatan habis pakai sesuai dengan
ketentuan yang berlaku dari pihak kedua dengan melampirkan ketentuan pada perjanjian ini.
• Ketentuan kerjasama pengadaan obat-obatan dan alat kesehatan habis pakai :
• PIHAK PERTAMA tidak dikenakan target pembelian obat-obatan dan alat kesehatan
habis pakai perbulan.
• PIHAK PERTAMA tidak bertanggung jawab atas mutasi / pemakaian obat (berjalan atau
tidaknya)
• PIHAK KEDUA setuju untuk mengadakan dan mengirimkan obat-obatan dan alat
kesehatan habis pakai secara langsung sesuai dengan pesanan atau purchase (PO) kepada
PIHAK PERTAMA yang ditujukan kepada Rumah Sakit Umum Daerah Sultan Thaha
Saifuddin Kab. Tebo, Jl. Sultan Thaha Saifuddin KM. 04 Kel. Tebing Tinggi, Kec. Tebo
Tengah, yang tempat dan lokasinya telah diketahui dan disepakati oleh PARA PIHAK.
 • Jumlah obat-obatan dan alat kesehatan habis pakai yang dikirim harus sesuai dengan
Purchase Order (PO) PIHAK PERTAMA. PIHAK PERTAMA memiliki hak untuk
meretur barang yang tidak sesuai dengan pesanan atau purchase order (PO).
• Jika obat-obatan dan alat kesehatan habis pakai yang dipesan PIHAK PERTAMA (Stok
kosong), maka PIHAK PERTAMA berhak mendapat informasi dari PIHAK KEDUA
secara tertulis.
• Selama masa berlakunya perjanjian ini. PIHAK KEDUA menjamin kesinambungan
ketersediaan obat-obatan dan alat kesehatan habis pakai yang dipesan oleh PIHAK
PERTAMA dan telah disepakati bersama.

Pasal 6
CARA PEMESANAN

PIHAK PERTAMA akan mengadakan pemesanan obat-obatan dan alat kesehatan habis pakai
kepada PIHAK KEDUA dengan mengadakan Purchase Order / surat pesanan kepada PIHAK
KEDUA sebagai distributor resmi.

Pasal 7
CARA PEMBAYARAN

• PIHAK PERTAMA berkewajiban untuk membayar tagihan yang diajukan oleh PIHAK
KEDUA paling lambat 60 (Enam Puluh) hari dari tanda terima faktur asli dan disesuaikan
dengan ketentuan administrasi setelah barang diterima dengan baik oleh PIHAK PERTAMA.
• Pembayaran dilakukan dengan tanda terima terima faktur asli dengan lampiran Purchase
Order (PO) PIHAK PERTAMA.
• PIHAK KEDUA melampirkan kwitansi bermaterai dan faktur pajak

Pasal 8
MASA BERLAKU PERJANJIAN

• Perjanjian ini berlaku selama 1 (Satu) tahun, terhitung mulai tanggal 12 Maret 2018 sampai
dengan 31 Desember 2018.
• Perjanjian ini dapat putus atau berakhir sebelum jangka waktu yang telah ditetapkan, apabila
salah satu pihak melanggar ketentuan yang diatur dalam perjanjian ini atau ijin usaha atau
ijin operasional salah satu pihak dicabut oleh pemerintah.
• PARA PIHAK sepakat untuk meninjau dan mengevaluasi kembali serta saling memberitahu
maksudnya apabila ingin memperpanjang kesepakatan ini 3 (tiga) bulan sebelumnya.
 Pasal 9
PERUBAHAN

Semua perubahan yang ada pada produk yang berasal dari principle atau PIHAK KEDUA
diinformasikan kepada PIHAK PERTAMA :
• Informasi yang dapat diberikan pada saat pemesanan atau akan melakukan proses pengiriman
produk atau perubahan minor, diantaranya adalah :
• Perubahan informasi produk atau penandaan berdasarkan keputusan pemerintah.
• Perubahan nama dagang obat.
• Perubahan besar kemasan.
• Perubahan desain kemasan.
• Informasi diberikan dari PIHAK KEDUA kepada PIHAK PERTAMA selambat-lambatnya 3
(tiga) bulan sebelum pelaksanaan perubahan atau perubahan mayor, diantaranya adalah :
• Perubahan formula atau perubahan (penambahan atau pengurangan) zat aktif.
• Perubahan (penambahan atau pengurangan) indikasi.
• Perubahan expire date
• Perubahan nama industry ( pabrikan atau manufacture )
• Perubahan system kemasan primer (blister/strip)
• Perubahan isi atau jumlah perkemasan

Pasal 10
PENGALIHAN PEKERJAAN

PIHAK KEDUA tidak diperbolehkan mengalihkan atau melimpahkan pekerjaan, baik sebagian
maupun secara keseluruhan kepada pihak ketiga tanpa sepengetahuan dan persetujuan tertulis
dari PIHAK PERTAMA.

Pasal 11
PENGIRIMAN, PENYERAHAN DAN PENERIMAAN PRODUK

• PIHAK KEDUA menyiapkan dan mengirimkan produk sesuai dengan surat pesanan yang
diberikan oleh PIHAK PERTAMA.
• PIHAK KEDUA mengirimkan dan menyerahkan produk kepada PIHAK PERTAMA
dengan kadaluwarsa produk tidak kurang dari 1 (satu) tahun.
• PIHAK KEDUA mengirimkan dan menyerahkan produk kepada PIHAK PERTAMA tidak
lebih dari 7 (Tujuh) hari sejak dari pesanan diinfokan atau diterima PIHAK KEDUA
• Dalam hal tidak dapat melayani 3 (Tiga) kali 24 jam, maka PIHAK KEDUA memberikan
informasi dan alasan penundaan pengiriman produk kepada PIHAK PERTAMA.
• Surat pesanan yang dikeluarkan dan diserahkan dari PIHAK PERTAMA kepada PIHAK
KEDUA hanya berlaku maksimal 3 ( Tiga ) hari untuk disiapkan
• Produk live safing ( dalam lampiran ) maksimal pengiriman dan penyerahan tidak lebih dari
6 (enam) jam mulai dari pesanan diinfokan kepada PIHAK KEDUA.
• Produk – produk yang dalam setiap pemesanannya harus melalui persyaratan pengajuan
usulan discount kepada principle maka pengiriman produk kepada PIHAK PERTAMA
maksimal 4 (empat) hari kerja setelah Pesanan diterima PIHAK KEDUA
• Produk-produk yang tidak dapat dikirim dalam jangka waktu yang telah dipersyaratkan
dalam pasal 7 point 1 sampai 7, maka PIHAK KEDUA wajib memberikan informasi secara
tertulis yang didahului informasi secara lisan kepada PIHAK PERTAMA, dan bila tidak ada
informasi maka kepada PIHAK PERTAMA diberikan keleluasaan untuk membatalkan
pesanan dan mengalihkan pesanan ke suplaier lain untuk mencari produk yang sama, dan
PIHAK PERTAMA dapat mengajukan peninjauan kerjasama kembali
• Dalam proses penyiapan dan pengiriman produk maka PIHAK KEDUA harus tetap menjaga
mutu produk dengan menyesuaikan kondisi dan persyaratan penyimpanan dan distribusi
selama transportasi sesuai dengan yang dipersyaratkan dan yang ditetapkan pada informasi
kemasan produk tersebut.
• PIHAK KEDUA mengirimkan dan atau menyerahkan produk kepada PIHAK PERTAMA
disertai dengan dokumen pelengkap berupa faktur dan harus mencakup informasi sekurang-
kurangnya sebagai berikut :
• Nama dan alamat (tanpa akronim) nomor telepon dan status dari pengirim (PIHAK
KEDUA) dan penerima (PIHAK PERTAMA).
• Tanggal pengiriman.
• Deskripsi produk (nama produk, bentuk sediaan, isi kemasan, dan kekuatan atau dosis)
• Nomor batch dan tanggal kadaluarsa
• Jumlah yang diserahterimakan
• Nomor dokumen atau faktur
• Harga
• Tanda tangan dan nama jelas pengirim (PIHAK KEDUA) dan penerima (PIHAK
PERTAMA)
• Dalam hal belum dapat menerbitkan faktur Karena sesuatu dan lain hal maka PIHAK
KEDUA dapat mengirimkan dengan mengganti sementara faktur dengan dokumen berupa
surat tanda terima atau surat serah terima, yang harus diganti tidak lebih dari 3 (tiga) hari.

Pasal 12
JAMINAN RETUR ATAU RECALL

• Produk-produk yang ditemukan rusak pada saat proses penyiapan, penyerahan dan atau
penerimaan dapat langsung dikembalikan dan dibawa kembali oleh PIHAK KEDUA
• Produk-produk yang tidak sesuai dengan surat pesanan, maka pada saat proses penyiapan,
penyerahan dan atau penerimaan dapat langsung dikembalikan dan dibawa kembali oleh
PIHAK KEDUA
• PIHAK KEDUA memberikan kebijakan atau policy retur produk expire date (ED) kepada
PIHAK PERTAMA yang berisi kebijakan atau policy retur produk expire date (ED) dari
principal ( dalam lampiran )
• Bila terjadi perubahan dalam kebijakan atau policy retur produk expire date (ED) dari
principal, maka pihak principal melalui PIHAK KEDUA dapat mensosialisasikan dalam
waktu minimal 3 (tiga) bulan sebelumnya kepada PIHAK PERTAMA
• Produk-produk yang mengalami proses retur, maka diperhitungkan sebagai pengurang
belanja PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA dengan mekanisme yang telah
disepakati PARA PIHAK

Pasal 13
KEADAAN MEMAKSA (FORCE MAJEUR)

• Yang dimaksud dengan Keadaan memaksa dalam pasal ini adalah suatu keadaan yang terjadi
diluar kemampuan, kesalahan dan kekuasaan PARA PIHAK , yang menyebabkan pihak yang
mengalaminya tidak dapat melaksanakan ataupun terpaksa menunda pelaksanaan
kewajibannya sesuai dengan kesepakatan dalam perjanjian ini. Keadaan memaksa ini
meliputi bencana alam, pemogokan umum dan kebakaran yang berpengaruh langsung
terhadap pelaksanaan perjanjian ini.
• Dalam keadaan memaksa ini, maka PIHAK yang terhalang melaksanakan kewajibannya
tidak dapat dituntut oleh PIHAK LAIN, PIHAK yang terhalang wajib memberitahukan
keadaannya secara tertulis paling lambat 14 (empat belas) hari kalender sejak terjadinya.
Yang dikuatkan dengan surat keterangan dari pejabat yang berwenang yang menerangkan
peristiwa tersebut. PIHAK yang terhalang dalam itikad yang baik juga wajib mengupayakan
untuk tetap melaksanakan kewajibannya sebagaimana diatur dalam perjanjian ini setelah
keadaan memaksa berakhir.
• Apabila keadaan memaksa ini berlangsung terus hingga melebihi waktu atau diduga melebihi
30 (tiga puluh) hari kalender, maka PARA PIHAK memiliki hak dan kewajiban untuk
meninjau kembali jangka waktu perjanjian ini.
• Semua kerugian dan biaya yang diderita oleh salah satu PIHAK sebagai akibat terjadinya
keadaan memaksa ini bukan merupakan tanggung jawab PIHAK LAIN.

Pasal 14
LAIN-LAIN

• Pengalihan hak dan kewajiban berdasarkan perjanjian ini tidak boleh dialihkan, baik sebagian
maupun seluruhnya kepada pihak lain, kecuali dengan persetujuan tertulis PARA PIHAK.
• Perjanjian tidak dapat diubah atau ditambah, kecuali dibuat dengan suatu perjanjian
perubahan atau tambahan (Addendum) yang ditandatangani oleh PARA PIHAK dan menjadi
bagian yang tak terpisahkan dari perjanjian ini.
• Demikianlah, perjanjian dibuat dalam rangkap 2 (Dua) asli, masing-masing sama bunyinya
diatas kertas bermaterai cukup serta mempunyai kekuatan hukum yang sama setelah
ditandatangani oleh PARA PIHAK
 PIHAK KEDUA

PT…………..

------------------------------------------
Kepala Cabang

PIHAK PERTAMA
RSUD Sultan Thaha Saifuddin
DIREKTUR

dr. Oktavienni, Sp.An

NIP. 19771001 200604 2 014
Lampiran Dokumen yang harus dilengkapi.

• Company Profil Perusahaan

• Izin Perusahaan

• Daftar Produk dan Daftar Harga

• Prosedur Retur barang