RENCANA PULANG / DISCHARGE PLANNING

Kriterian Discharge Planning

1. Umur ˃ 65 tahun □ Ya □ Tidak
2. Keterbatasan Mobilitas □ Ya □ Tidak
3. Perawatan atau pengobatan lanjutan □ Ya □ Tidak
4. Bantuan untuk melakukan aktivitas sehari □ Ya □ Tidak

Bila salah satu jawaban "Ya" dari kriteria perencanaan pulang diatas, maka akan dilanjutkan dengan perencanaan
□ Perawatan diri (Mandi, BAB, BAK)
□ Pemantauan pemberian obat
□ Pemantauan diet
□ Perawtan luka
□ Latihan fisik lanjutan
□ Pendampingan tenaga khusus dirumah
□ Bantuan medis / perawatan dirumah (home care)
□ Bantuan untuk melakukan aktifitas fisik (kursi roda alat bantu jalan)

Nama Pasien : Tanggal Lahir :

Alamat / No. Telp : Tanggal Keluar :

Pelaksanaan
Fase Kegiatan Dilakukan
Tanggal Jam
1 Pengkajian fisik dan psikososial
2 Pengkajian status fungsional
ka akan dilanjutkan dengan perencanaan pulang sebagai berikut :

Tanggal Masuk : No. MR :

Pelaksanaan
Dilakukan Tidak Dilakukan
Evaluasi Alasan
Pengkajian Keperawatan