359310

PPE
EMME
ERRIIN
NTTA
AHHK
KAAB
BUUPPA
ATTE
ENND
DHHA
ARRM
MAASSR
RAAYYA
A
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SUNGAI DAREH
Alamat : Jl. Lintas Sumatera Km.2 Pulau Punjung
Telp. (0754) 40053, 40347, 40118 Fax. (0754) 40347. Sungai Dareh - 27573
KEPUTUSAN
DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SUNGAI DAREH

NOMOR :189.1/ /KPTS/DIR-RSUD/2018
TENTANG
PENETAPAN INDIKATOR MUTU DAN MANAJEMEN RESIKO DI RUMAH SAKIT

UMUM DAERAH SUNGAI DAREH KABUPATEN DHARMASRAYA
DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SUNGAI DAREH,
Menimbang : a. bahwa Rumah Sakit Umum Daerah Sungai Dareh sebagai

institusi yang bergerak dibidang pelayanan kesehatan harus
mampu meningkatkan pelayanan yang lebih bermutu untuk
mewujudkan derajat kesehatan masyarakat setinggi– tingginya;
b. bahwa dalam upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien
Rumah Sakit Umum Daerah Sungai Dareh dapat terlaksana
dengan baik, perlu adanya Kebijakan Direktur Rumah Sakit
Umum Daerah Sungai Dareh sebagai landasan bagi
penyelenggaraan pelayanan kesehatan yang bermutu tinggi
dalam rangka keselamatan pasien di rumah sakit;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan untukterlaksananya yang
dimaksud huruf a danhuruf b, perluditetapkanKeputusan
Direktur tentang Penetapan Indikator Mutu Dan Manajemen
Resiko Di Rumah Sakit Umum Daerah Sungai Dareh Kabupaten
Dharmasraya.
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
(Lembaga Negara RI Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan
Lembaran Negara RI Nomor 5063);
2. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit
(Lembaran Negara RI Tahun 2009 Nomor 153, Tambahan
Lembaran Negara RI Nomor 5072);
3. Undang-Undang RI Nomor 5 Tahun 2014 tentang Aparatur Sipil
Negara;
4. Peraturan Pemerintah Nomor 23 Tahun 2005 tentang
Pengelolaan Badan Layanan Umum;
5. Peraturan Pemerintah Nomor 11 Tahun 2017 tentang
Manajemen Pegawai Negeri Sipil;
6. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 129/Menkes/Per/II/
2008 tentang Standar Pelayanan Kedokteran;
7. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor
1438/Menkes/Per/IX/2010 tentang Standar Pelayanan Minimal
RumahSakit;
8. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 11 Tahun
2017 tentang Keselamatan Pasien;
9. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 34 Tahun 2017 tentang
Akreditasi Rumah Sakit;
10.Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor
1681/Menkes/PER/XI/2005 Tentang Struktur Organisasi dan
Tata Kerja Rumah Sakit;
11.Keputusan Menteri Kesehatan I Nomor
1087/Menkes/SK/VIII/2010 tentang Standar Kesehatan dan
Keselamatan Kerja di Rumah Sakit
12.Keputusan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara Nomor 28
Tahun 2004 tentang Akuntabilitas Pelayanan Publik;
13.Peraturan Daerah Kabupaten Dharmasraya Nomor 9 Tahun
2010 tentang Organisasi dan Tata Kerja Lembaga Teknis Daerah
Kabupaten Dharmasraya.
MEMUTUSKAN
Menetapkan :
KESATU : Penetapan Indikator Mutu dan Manajemen Resiko di Rumah Sakit
Umum Daerah Sungai Dareh Kabupaten Dharmasraya.
KEDUA : Indikator Mutu dan Manajemen Resiko di RSUD Sungai Dareh
merupakan indikator mutu nasional dan prioritas dari masing-
masing unit di RSUD Sungai Dareh sebagaimana terlampir pada
lampiran I Keputusan ini yang merupakan satu kesatuan;
KETIGA : Sebagai acuan untuk mengukur keberhasilan Program Mutu maka
dijabarkan dalam kamus Indikator Mutu RSUD Sungai Dareh
sebagai terlampir pada Surat Keputusan ini;
KEEMPAT Keputusan ini berlaku pada tanggal ditetapkan.
Ditetapkan di Pulau Punjung

pada tanggal : 2018
DIREKTUR RSUD SUNGAI DAREH
drg. Chusnul Chotimah Subekti, MPH

NIP. 19730412 200312 2 005
Tembusan disampaikan kepada Yth :

1. Bapak Bupati Kabupaten Dharmasraya di Pulau Punjung
2. Ka.Bag dan Ka.Bid di RSUD Sungai Dareh
3. Ketua Komite Medis di RSUD Sungai Dareh
4. Ketua Komite Keperawatan di RSUD Sungai Dareh
5. Ketua Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien di RSUD Sungai Dareh
6. Ketua Komite Pencegahan dan Pengendalian Infeksi di RSUD Sungai Dareh
7. Ka.Instalasi di RSUD Sungai Dareh
8. Ka.Ruangan di RSUD Sungai Dareh
Lampiran I : Keputusan Direktur RSUD Sungai Dareh
Nomor : 189.1/ /KPTS-DIR/RSUD/2018
Tanggal : 2018
Tentang : Penetapan Indikator Mutu di Rumah Sakit Umum Daerah Sungai
Dareh Kabupaten Dharmasraya.
Profil Kamus Indikator Mutu Pelayanan Di Rumah Sakit
No. Indikator Nasional

1. Kepatuhan Identifikasi Pasien
2. Waktu Tanggap Pelayanan
3. Waktu Tunggu Rawat Jalan
4. Penundaan Operasi Elektif
5. Kepatuhan Jam Visite Dokter Spesialis
6. Waktu Lapor Hasil Tes Kritis Laboratorium
7. Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional Bagi RS Provider
BPJS
8. Kepatuhan Cuci Tangan
9. Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Cedera Akibat Pasien Jatuh
10. Kepatuhan Terhadap Clinical Pathway
11. Kepuasan Pasien dan Keluarga
12. Kecepatan Respon Terhadap Komplain

pada tanggal : 2018
Direktur RSUD Sungai Dareh

NIP. 19730412 200312 2 005
Lampiran II : KeputusanDirektur RSUD Sungai Dareh
Tanggal : 2018
INDIKATOR MUTU RSUD SUNGAI DAREH
No Jenis Pelayanan Indikator

1. Pelayanan Gawat Darurat 1. Pemberi pelayanan kegawatdaruratan
bersertifikat
2. Jam buka pelayanan gawat darurat
3. Kematian pasien di IGD (≤8 jam)
4. Kepuasan pasien
2. Pelayanan Rawat Jalan 1. Ketersediaan pelayanan
2. Penegakkan diagnosis tuberculosis melalui
pemeriksaan mikroskopis
3. Pencatatan dan pelaporan TB di Rs
4. Kepuasan pasien
3. Pelayanan Rawat Inap 1. Ketersediaan pelayanan
2. Dokter penanggung jawab pasien rawat inap
3. Kejadian pulang sebelum dinyatakan
sembuh
4. Kepuasan pasien
4. Pelayanan Bedah Sentral 1. Kemampuan melakukan tindakan operatif
2. Waktu tunggu operasi elektif
3. Tidak adanya kejadian operasi salah sisi
4. Kepuasan pelanggan
5. Radiologi 1. Pemberi pelayanan radiologi
2. Waktu tunggu hasil pelayanan foto thorax
6. Laboratorium 1. Pemberi pelayanan laboratorium patologi
klinik
2. Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium
patologi klinik
3. Ekspertisi hasil p emeriksaan laboratorium
7. Farmasi 1. Pemberi pelayanan farmasi
2. Waktu tunggu pelayanan obat jadi
3. Tidak adanya kejadian kesalahan pemberi
obat
8. Gizi 1. Pemberi pelayanan gizi
2. Ketepatan waktu pemberi makanan kepada
pasien
3. Sisa makanan yang tidak dimakan oleh
pasien
9. UTDRS 1. Ketersediaan fasilitas dan peralatan bank
darah rumah sakit
2. Kejadian reaksi transfusi
3. Pemenuhan kebutuhan darah untuk
pelayanan transfusi di rumah sakit
10. Rekam Medik 1. Pemberi pelayanan rekam medik
2. Waktu penyediaan dokumen rekam medik
rawat jalan
3. Kelengkapan pengisian rekam medik 24 jam
setelah selesai pelayanan
11. Pengolahan Limbah 1. Adanya penanggung jawab pengelola limbah
rumah sakit
2. Pengelolaan limbah padat
3. Baku mutu limbah cair
12. Manajemen 1. Adanya daftar urutan kepangkatan

karyawan
2. Ketepatan waktu pengurusan kenaikan gaji
berkala
3. Ketepatan waktu pemberian insentif sesuai
kesepakatan waktu
13. Ambulan 1. Ketersediaan pelayanan mobil ambulan
2. Kecepatan memberikan pelayanan ambulan
di rumah sakit
3. Tidak terjadinya kecelakaan ambulance yang
menyebabkan kecacatan atau kematian
14. Pelayanan Laundry 1. Ketersediaan pelayanan laundry
2. Ketepatan waktu penyediaan linen untuk
ruang rawat inap dan ruang pelayanan
3. Ketersediaan linen
15. IPS 1. Adanya penanggung jawab IPSRS
2. Ketepatan waktu kalibrasi alat
3. Alat ukur dan alat laboratorium yang
dikalibrasi tepat waktu
16. PPI 1. Rencana program PPI
2. Pelaksanaan program PPI sesuai rencana
3. Kegiatan pencatatan dan pelaporan infeksi
nosokomial/Health Care Associated
Infections (HAI’S) di rumah sakit
17. Security 1. Petugas keamanan bersertifikat pengamanan
2. Petugas keamanan melakukan pengawasan
keliling RS
3. Tidak adanya barang milik pasien,
pengunjung, karyawan yang hilang
4. Kepuasan pasien

pada tanggal : 2018
Direktur RSUD Sungai Dareh

NIP. 19730412 200312 2 005
Lampiran III : Keputusan Direktur RSUD Sungai Dareh
Tanggal : 2018
Profil Kamus Indikator Mutu Pelayanan Di Rumah Sakit
1. Kepatuhan Identifikasi Pasien
Judul Kepatuhan Identifikasi Pasien

Indikator
Dasar Permenkes Nomor 11 Tahun 2017
pemikiran
Dimensi 1. Efisiensi
Mutu
2. Efektifitas
3. Aksesibilitas
V
4. Keselamatan
5. Fokus kepada pasien V
6. Kesinambungan
Tujuan Terlaksananya proses identifikasi pasien agar menjamin
keselamatan pasien.
Definisi Identifikasi pasien adalah proses pengecekan identitas pasien

Operasional menggunakan minimal 2 identitas dari 3 identitas yang
tercantum pada gelang, label atau bentuk identitas lainnya
sebelum memberikan pelayanan sesuai dengan regulasi yang
berlaku di rumah sakit.
Disebut patuh bila proses identifikasi pasien dilakukan secara

benar oleh petugas pada saat, antara lain :
1. pemberian obat
2. pemberian pengobatan termasuk nutrisi
3. pemberian darah dan produk darah
4. pengambilan specimen
5. sebelum melakukan tindakan diagnostik / therapeutic.
Pengukuran dilakukan terpisah untuk masing-masing proses

tersebut diatas dan menghasilkan lima sub indikator yaitu:
1. Kepatuhan pengecekan identitas pasien sebelum
pemberian obat
pengobatan termasuk pemberian nutrisi pada diet
khusus
pemberian transfusi darah dan produk darah.
pengambilan spesimen pemeriksaan
melakukan tindakan diagnostik ( contoh: pungsi lumbal,
endoskopi dsb) dan terapi (operasi, debridement dll)
Jenis
Indikator Struktur v
ProsesOutcome Proses & Outcome
Numerator Jumlah proses yang telah dilakukan identifikasi secara benar

(pembilang)
Denominato Jumlah proses pelayanan yang di observasi
r (penyebut)
Target 100%
Pencapaian
Kriteria:
- Inklusi Semua pasien
- Eksklusi
Formula N/D x 100%
Sumber sensus pada saat pengambilan data/ observasi
data
Frekuensi Bulanan
pengumpula
n data
Periode 3 bulan
analisis
Cara Concurrent
Pengumpula
n Data
Sampel Besaran sample disesuaikan dengan kaidah-kaidah statistik
Menggunakan sampling dengan besaran sampel disesuaikan
dengan kaidah – kaidah statistik.
Rencana Menggunakan diagram Garis atau diagram batang:
Analisis - diagram garis digunakan untuk menampilkan data dari waktu
Data ke waktu
- diagram batang digunakan untuk menampiilkan data
perbandingan antar unit
Instrumen 1. formulir sensus harian
Pengambilan 2. formulir rekapitulasi bulanan
Data
Penanggung Pejabat penanggung jawab pelayanan

Jawab
2. Waktu Tanggap Pelayanan
Judul Indikator Emergency Respon Time (Waktu Tanggap Pelayanan

Gawatdarurat ≤ 5 menit).
Dasar UU 44/2009 pasal 29
pemikiran
Dimensi Mutu 1. Efisiensi
2. Efektifitas v
3. Aksesibilitas
4. Keselamatan v
5. Fokus kepada pasien
6. Kesinambunga
Tujuan Terselenggaranya pelayanan kegawatdaruratan yang cepat
dan tepat sehingga mampu mengoptimalkan upaya
menyelamatkan pasien gawat darurat.
Definisi Emergency Response Time (Waktu tanggap) adalah waktu
Operasional yang dibutuhkan mulai pasien dilakukan Triage di IGD
sampai mendapat pelayanan dokter.
Triage adalah usaha pemilahan pasien sebelum ditangani
berdasarkan tingkat kegawatdaruratan/trauma/penyakit
dengan mempertimbangkan prioritas penanganan dan
sumber daya yang ada.
Jenis Indikator
Struktur Proses v Outcome Proses & Outcome
Numerator Jumlah pasien gawat, darurat, dan gawat-darurat yang

(pembilang) mendapatkan pelayanan kegawatdaruratannya dalam waktu
≤ 5 menit.
Denominator Jumlah seluruh pasien pasien gawat, darurat, dan gawat-
(penyebut) darurat yang mendapatkan pelayanan kegawatdaruratan di
rumah sakit tersebut.
Target 100 %
Kriteria: - Semua pasien gawat; pasien darurat dan pasien gawat
Inklusi darurat;
- situasi bencana (disaster)/musibah massal.
Eksklusi
Formula Numerator .
X 100%
(menit)
Denominator
Sumber data Sensus harian
Frekuensi Setiap bulan
pengumpulan
data
Periode analisis Tiga bulan sekali
Cara Retrospektif dengan menggunakan sampel
Pengumpulan
Data
Sampel Bagi RS yang input data secara elektronik (SIM RS) maka
diambil total populasi.
Bagi RS yang menggunakan catatan manual maka besaran
sample disesuaikan dengan kaidah-kaidah statistik
Rencana Menggunakan Diagram garis digunakan untuk menampilkan

Analisis Data data dari waktu ke waktu
Instrumen Formulir Pengumpulan data emergency response time
Pengambilan Formulir Rekapitulasi Bulanan
Data
Penanggung Kepala Instalasi Gawat Darurat
Jawab
3. Waktu Tunggu Rawat Jalan (aspek manajemen)
Judul Indikator Waktu Tunggu Rawat Jalan

Dasar
pemikiran
Dimensi Mutu 1. Efisiensi v
2. Efektifitas v
3. Aksesibilitas v
4. Keselamatan
5. Fokus kepada pasien v
6. Kesinambungan v
Tujuan Tersedianya pelayanan dokter/ dokter spesialis di rawat

jalan yang mudah dan cepat diakses oleh pasien pada hari
kerja
Definisi Waktu tunggu adalah waktu yang diperlukan mulai pasien
Operasional kontak dengan petugas pendaftaran sampai dilayani oleh
dokter/ dokter spesialis.
Catatan:
Yang dimaksud kontak dengan petugas pendaftaran adalah
waktu petugas mencatat identitas pasien.
Yang dimaksud dilayani oleh dokter/ dokter spesialis
adalah waktu pasien kontak awal dengan dokter/ dokter
spesialis.
Jenis Indikator
Struktur Proses v Outcome Proses &
Outcome
Numerator Jumlah kumulatif waktu tunggu pasien rawat jalan yang

(pembilang) disurvey
Denominator Jumlah seluruh pasien rawat jalan yang disurvey
(penyebut)
Target ≤ 60 menit
Kriteria: - Semua pasien yang berobat di poliklinik
Inklusi
Pasien medical check up/ pasien tidak datang saat
- dipanggil
Eksklusi
Formula Numerator .
(menit)
Denominator
Sumber data Formulir pengambilan data rawat jalan
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan
data
Periode analisis 3 bulan
Cara
Pengumpulan
Data
Sampel Bagi RS yang input data Elektronik Medical Record (Rekam

Medis Elektromedik) Besaran sample disesuaikan dengan
kaidah-kaidah statistik
Rencana Menggunakan Diagram garis digunakan untuk
Analisis Data menampilkan data dari waktu ke waktu
Instrumen Formulir Pengumpulan data waktu tunggu rawat jalan
Pengambilan Formulir Rekapitulasi Bulanan
Data
Penanggung Kepala Instalasi Rawat Jalan

Jawab
4. Penundaan Operasi Elektif
Judul Indikator Penundaan Operasi Elektif

Dasar
pemikiran
2. Efektifitas
 √
3. Aksesibilitas
4. Keselamatan v
v
6. Kesinambungan
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan bedah dan ketepatan

penjadwalan operasi
Definisi Penundaan operasi elektif adalah perubahan jadwal operasi

Operasional yang direncanakan.
Operasi Elektif adalah operasi atau tindakan yang
dijadwalkan.
Tindakan operasi elektif termasuk mata, paru
Jenis Indikator
Struktur Proses v Outcome v Proses &
Outcome
Numerator Jumlah pasien yang waktu jadwal operasinya berubah

(pembilang)
Denominator Jumlah pasien operasi elektif
(penyebut)
Target <5%
Pencapaian 2 hari
Kriteria: - RS Umum dan RS Mata: semua pasien operasi elektif yang
Inklusi dijadwalkkan
RS Ketergantungan Obat dan RS Jiwa: semua pasien yang
dilakukan tindakan (ECT + Psikoterapi dan Tindakan
Detoksifikasi + Psikoterapi)
RS Paru: semua pasien yang dilakukan tindakan bronkoskopi
elektif
- Eksklusi Penundaan atas indikasi medis
Formula Numerator .X 100%
(menit)
Denominator
Sumber data Data pasien yang dijadwalkan operasi dan data pelaksanaan
operasi.
Data kamar operasi, kamar tindakan, kamar terapi
Data kamar operasi
Frekuensi Bulanan
pengumpulan
data
Periode analisis Pertiga bulan
Cara Retrospektif
Pengumpulan
Data
Sampel Semua Pasien yang dijadwalkan operasi elektif
sampel bila data dikumpulkan secara elektronik.
Rencana Diagram garis digunakan untuk menampilkan data dari

Analisis Data waktu ke waktu.
Instrumen Formulir harian data operasi elektif yang mengalami
Pengambilan penundaan pada bulan berjalan.
Data
Penanggung Kepala Instalasi Bedah Sentral

Jawab
5. Kepatuhan Jam Visite Dokter Spesialis
Judul Kepatuhan Jam Visite Dokter Spesialis

Indikator
Dasar UU No 29 tahun 2004 Tentang
pemikiran UU No. 44 Tahun 2009
UU No 25 tahun 2009 ttg Pelayanan Publik
V
2. Efektifitas
3. Aksesibilitas v
4. Keselamatan
5. Fokus kepada V
pasien
6. Kesinambungan
Tujuan Tergambarnya kepatuhan Dokter Spesialis terhadap ketepatan

waktu melakukan visitasi kepada pasien rawat inap.
Definisi Kepatuhan Jam Visite Dokter Spesialis sebagai DPJP adalah

Operasional kunjungan dokter spesialis untuk melihat perkembangan
pasien yang menjadi tanggung jawabnya setiap hari sebelum
jam 14.00 termasuk hari libur.
Catatan :
1.pasien baru masuk
2.batasan pukul 14.00
3.hari libur
4. RS. Swasta
Jenis Struktr Proses Outcom ProsesOutcome v

Indikator e
Numerator Jumlah visite dokter spesialis sebelum jam 14:00 pada hari
berjalan
Denominator Jumlah visite dokter spesialis pada hari berjalan
Standar ≥ 80%
Kriteria:
- Inklusi - Semua pasien rawat Inap
-Eksklusi -
Formula N/D X 100 %
Sumber data Laporan Visite Rawat Inap dalam rekam medik

Frekuensi Bulanan
pengumpulan
data
Periode 3 Bulanan
analisis
Cara Retrospektif
Pengumpulan
Data
Sampel Seluruh Pasien Rawat Inap
Rencana Data akan dikumpulkan dan dianalisis oleh jajaran Bidang
Analisis Data Pelayanan Medik
Instrumen Formulir Indikator 4.1, 4.2,4.3, dan 4.4
Pengambilan
Data
Penanggung Kepala Bidang Pelayanan Medik
Jawab
6. Waktu Lapor Hasil Tes Kritis Laboratorium
Judul Indikator Waktu Lapor Hasil Tes Kritis laboratorium

Dasar
pemikiran
2. Efektifitas
3. Aksesibilitas
4. Keselamatan v
6. Kesinambungan
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan laboratorium

Definisi Waktu lapor hasil tes kritis laboratorium adalah waktu yang
Operasional diperlukan untuk memberikan jawaban kepada dokter yang
mengirim setelah keluar hasil pemeriksaan dan mulai dibaca
oleh Dokter/ Analis Laboratorium sampai hasilnya diterima
oleh dokter yang mengirim
(lisan atau tulisan).
Standar : harus diterima oleh dokter yang mengirim dalam

waktu kurang dari 30 (tiga puluh) menit baik secara lisan
maupun tulisan
Yang dimaksud dengan kritis adalah adalah hasil

pemeriksaan yang termasuk dalam kategori kritis yang
ditetapkan dengan kebijakan RS.
RED Category Condition adalah keadaan yang masuk dalam
kondisi
kategori kritis atau yang memerlukan penatalaksanaan
segera
Waktu tunggu yang memanjang dapat berakibat:
 Menurunkan kepercayaan terhadap layanan
laboratorium
 Memperpanjang diagnosa dan terapi penderita
Jenis Indikator
Struktur Proses Outcome v Proses & Outcome
Numerator Jumlah pemeriksaan laboratorium kritis yang dilaporkan <

(pembilang) 30 menit
Denominator Jumlah seluruh pemeriksaan laboratorium kritis
(penyebut)
Target 100 %
Pencapaian
Kriteria:
- Inklusi
- Eksklusi Semua pemeriksaan dan hasil pemeriksaan laboratorium
yang bukan Kritis dan tidak termasuk RED Category
Condition ; hasil pemeriksaan laboratorium patologi klinik
kritis yang sudah dapat dilihat oleh DPJP/perujuk melalui
sistem informasi dan sudah ditindaklanjuti.
Formula Jumlah pemeriksaan laboratorium kritis yang dilaporkan <
30 menit/ Jumlah seluruh pemeriksaan laboratorium kritis
X 100 %
Numerator/Denumerator X 100%
Sumber data Catatan data Instalasi Laboratorium ; Rekam Medik
Frekuensi Bulanan
pengumpulan
data
Periode analisis Tiga bulanan
Cara Sensus harian
Pengumpulan
Data
Sampel Total populasi
Rencana grafik garis
Analisis Data
Instrumen Formulir sensus harian
Pengambilan
Data
Penanggung Direktur/bidang pelayanan

Jawab Kepala Instalasi Laboratorium
7. A. Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional Bagi RS Provider BPJS
Note: keterangan rs yang menggunakan indikator ini adalah rs provider

BPJS.
Keterangan: rumah sakit yang menggunakan indikator ini adalah rumah

sakit yang menerima sistem pembiayaan dengan jaminan kesehatan
nasional (JKN).
Judul Indikator Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional

Dasar Kepmenkes No.137 Tahun 2016
pemikiran
2. Efektifitas v
3. Aksesibilitas
4. Keselamatan
6. Kesinambungan v
Tujuan Terwujudnya efisiensi pelayanan obat kepada pasien
berdasarkan daftar yang ditetapkan secara nasional.
Definisi Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional adalah

Operasional kepatuhan para dokter meresepkan obat kepada pasien
sesuai dengan daftar obat-obatan Formularium Nasional.
Disebut patuh bila seluruh obat dalam resep mengikuti
formularium nasional.
Jenis Indikator
Struktur Proses Outcome Proses &
Outcome v
Numerator JumlahR/ yang patuh dengan formularium nasional.

(pembilang)
Denominator Jumlah seluruhR/
(penyebut)
Target ≥80%
Pencapaian
Kriteria:
- Inklusi Semua resep yang dilayani di RS
- Bila dalam resep terdapat obat diluar FORNAS tetapi
- Eksklusi dibutuhkan oleh pasien dan telah mendapatkan rekomendasi
dari Komite Medik dan mendapatkan persetujuan dari
Direktur.
- Bila dalam resep terdapat obat diluar FORNAS karena stok
obat nasional berdasarkan e-katalog habis/kosong.
Formula Numerator x 100%
Denominator
Sumber data Lembar resep di Instalasi Farmasi
pengumpulan
data
Periode analisis Setiap 3 bulan
Cara Retrospektif
Pengumpulan
Data
Sampel Bagi rs yang menggunakan resep elektronik Besaran sample
disesuaikan
Rencana Menggunakan diagram garis atau diagram batang:

Analisis Data
- Diagram garis digunakan untuk menampilkan data dari
waktu ke waktu.
- Diagram batang digunakan untuk menampilkan data
perbandingan antar SMF.
Instrumen Formulir Pengumpulan data Kepatuhan Penggunaan
Pengambilan Formularium Nasional
Data Rormulir rekapitulasi data Kepatuhan Penggunaan
Formularium
Formulir validasi data Kepatuhan Penggunaan Formularium
Penanggung Kepala Instalasi Farmasi

Jawab
7.B Kepatuhan Penggunaan Formularium RS Non Provider BPJS
Judul Indikator Kepatuhan Penggunaan Formularium RS

Dasar Kepmenkes No.137 Tahun 2016
pemikiran
2. Efektifitas v
3. Aksesibilitas
4. Keselamatan
6. Kesinambungan v
Tujuan Terwujudnya efisiensi pelayanan obat kepada pasien

berdasarkan daftar yang ditetapkan RS.
Definisi Kepatuhan Penggunaan Formularium RS adalah kepatuhan

Operasional para dokter meresepkan obat kepada pasien sesuai dengan
daftar obat-obatan Formularium RS.
Disebut patuh bila seluruh obat dalam resep mengikuti
formularium RS.
Jenis Indikator
Outcome v
Numerator JumlahR/ yang patuh dengan formularium RS

(pembilang)
Denominator Jumlah seluruhR/
(penyebut)
Target 80%
Pencapaian
Kriteria:
- Inklusi Semua resep yang dilayani di RS
- Eksklusi
Formula Numerator x 100%
Denominator
Sumber data Lembar resep di Instalasi Farmasi
pengumpulan
data
Periode analisis Setiap 3 bulan
Cara Retrospektif
Pengumpulan
Data
Sampel Bagi rs yang menggunakan resep elektronik Besaran sample
disesuaikan
Rencana Menggunakan diagram garis atau diagram batang:

Analisis Data - Diagram garis digunakan untuk menampilkan data dari
waktu ke waktu.
perbandingan antar SMF.
Instrumen Formulir Pengumpulan data Kepatuhan Penggunaan
Pengambilan Formularium RS
Data Rormulir rekapitulasi data Kepatuhan Penggunaan
Formularium
Formulir validasi data Kepatuhan Penggunaan Formularium

Jawab
8. Kepatuhan Cuci Tangan
Judul Kepatuhan Cuci Tangan

Indikator
Dasar Permenkes No.11 tahun 2017 tentang Keselamatan Pasien
pemikiran
2. Efektivitas
3. Aksesibilitas
4. Keselamatan
6. Kesinambungan
Tujuan Terwujudnya layanan kesehatan yang berorientasi pada
standar keselamatan pasien untuk mengurangi risiko infeksi
yang terkait pelayanan kesehatan.
Definisi Kebersihan tangan (hand hygiene) adalah segala usaha yang

Operasional dilakukan untuk membersihkan kotoran yang secara kasat
mata terlihat dan pengangkatan mikroorganisme yang tinggal
sementara di tangan dengan menggunakan sabun dan air
mengalir (hand wash) atau dengan cairan berbasis alkohol
(handrub) dalam 6 langkah (WHO,2009)
Audit kebersihan tangan adalah prosedur penilaian

kepatuhan petugas melakukan kebersihan tangan sesuai 5
indikasi dari WHO yaitu sebelum kontak dengan pasien,
setelah kontak dengan pasien, sebelum melakukan tindakan
invasif dan aseptik, setelah kontak dengan cairan tubuh, dan
setelah kontak dengan lingkungan dengan menjalankan 6
tahap teknik melakukan kebersihan tangan.
Lima indikasi kebersihan tangan:

1. Sebelum kontak dengan pasien, yaitu sebelum masuk
ruangan perawatan pasien
2. Kontak dengan pasien meliputi menyentuh tubuh pasien,
baju atau pakaian
3. Prosedur aseptik contoh: tindakan transfusi, perawatan
luka, pemasangan kateter urin, suctioning, perawatan
daerah tindakan invasif
4. Tindakan invasif contohnya pemasangan kateter intravena
(vena pusat/ vena perifer), kateter arteri
5. Cairan tubuh pasien seperti muntah, darah, nanah, urin,
feces, produksi drain, dll
6. Menyentuh lingkungan meliputi: menyentuh tempat tidur
pasien, linen yang terpasang di tempat tidur, alat-alat di
sekitar pasien atau peralatan lain yang digunakan pasien,
kertas/lembar untuk menulis yang ada di sekitar pasien
Enam langkah teknik melakukan kebersihan tangan sesuai

WHO
1. Ratakan dan gosokkan sabun dengan kedua telapak tangan
2. Gosok punggung dan sela-sela jari tangan kiri dengan
tangan kanan dan sebaliknya
3. Gosok kedua telapak dan sela-sela jari
4. Jari-jari sisi dalam dari kedua tangan saling mengunci
5. Gosok ibu jari kiri berputar dalam genggaman tangan
kanan dan lakukan sebaliknya
6. Gosokkan dengan memutar ujung jari–jari tangan kanan di
telapak tangan kiri dan sebaliknya, telapak tangan kiri dan
sebaliknya
Petugas yang dinilai mencakup SEMUA PETUGAS yang

bertugas di ruangan (dokter, perawat, peserta didik, pekarya,
cleaning service).
Jenis
Indikator Struktur Proses Outcome Proses &
Outcome
v
Numerator Total kebersihan tangan yang dilakukan

(pembilang)
Denominator Peluang kebersihan tangan
(penyebut)
Target ≥ 85%
Pencapaian
Kriteria:
- Inklusi Semua peluang kebersihan tangan
- Eksklusi
Formula Total kebersihan tangan yang dilakukan x 100%
Peluang kebersihan tangan
Sumber data Catatan data dan pengamatan kebersihan tangan di semua
unit pelayanan pasien
Frekuensi Bulanan
pengumpulan
data
Periode Triwulan
analisis
Cara Concurrent dengan observasi langsung
Pengumpulan
Data
Sampel Sampling dihitung dan dipilih sesuai dengan kaidah sampling
yang benar
Rencana -Diagram garis digunakan untuk menampilkan data dari

-Diagram batang digunakan untuk menampilkan data
pembanding masing-masing indikasi (5 indikasi), unit
layanan, dan jenis ketenagaan
Instrumen formulir monitoring kebersihan tangan (hand hygiene)
Pengambilan
Data
Penanggung Tim Pencegahan dan Pengendalian Infeksi Rumah Sakit
Jawab Bidang Pelayanan Medik
9. Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Cedera Akibat Pasien Jatuh
Judul Indikator Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Cedera Akibat

Pasien Jatuh pada pasien Rawat Inap
Dasar pemikiran Permenkes 11/2017 ttg SKP
2. Efektifitas
3. Aksesibilitas
4. Keselamatan v

6. Kesinambungan
Tujuan Terselenggaranya pelayanan keperawatan yang aman

dan efektif bagi pasien dalam upaya mencapai
pemenuhan sasaran keselamatan pasien.
Definisi Upaya pencegahan jatuh meliputi :

Operasional 1. Screening di rawat jalan/ IGD
2. Asesmen awal risiko jatuh
Asesmen Awal risiko jatuh adalah………….
3. Assesment Ulang risiko jatuh
Asesmen Ulang risiko jatuh adalah…….
4. Edukasi pencegahan pasien jatuh.
Edukasi pencegahan pasien jatuh adalah………..
Disebut patuh apabila melaksanakan seluruh upaya

pencegahan jatuh pada pasien yang berisiko sesuai
dengan standar yang ditetapkan oleh rs.
Catatan :
1. Assessment awal hanya dilakukan pada pasien
rawat inap
2. Untuk pasien rawat jalan dan IGD hanya
dilakukan screening
Jenis Indikator
Outcome
v
Numerator Jumlah kasus yang mendapatkan ketiga upaya
(pembilang) pencegahan pasien jatuh
Denominator Jumlah kasus yang berisiko jatuh. Semua pasien
(penyebut)
Target Pencapaian 100%
Kriteria:
- Inklusi Semua kasus berisiko jatuh
- Eksklusi Pasien yang tidak dapat dilakukan asesmen ulang
maupun edukasi seperti pasien meninggal, pasien
gangguan jiwa yang sudah melewati fase akut, dan
pasien menolak edukasi.
Formula N/D x100%
Sumber data Rekam Medis pasien rawat inap
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Periode analisis 3 bulan
Cara Pengumpulan Retrospektif
Data
Sampel Sampling
Rencana Analisis Menggunakan diagram Garis atau diagram batang:
Data - diagram garis digunakan untuk menampilkan data dari
waktu ke waktu
- diagram batang digunakan untuk menampiilkan data
perbandingan antar unit
Instrumen 1. formulir sensus harian
Pengambilan Data 2. formulir rekapitulasi bulanan
Penanggung Jawab Tim Mutu RS
10. Kepatuhan Terhadap Clinical Pathway
Judul Indikator Kepatuhan Terhadap Clinical Pathway

Dasar - Permenkes 1438/2010 tentang standar pelayanan
pemikiran kedokteran
- Standar Akreditasi Rumah Sakit
v
2. Efektifitas v
3. Aksesibilitas
4. Keselamatan
6. Kesinambungan v
Tujuan Terselenggaranya standarisasi proses asuhan klinis di

rumah sakit sehingga dapat memberikan jaminan kepada
pasien untuk memperoleh pelayanan klinis berdasarkan
pada nilai ilmiah sesuai kebutuhan medis/klinis pasien.
Definisi Kepatuhan terhadap clinical pathway adalah kepatuhan

Operasional para staf medis/ DPJP dalam menggunakan clinical
pathway untuk memberikan asuhan klinis pasien secara
terstandarisasi dan terintegrasi sehingga dapat
meminimalkan adanya variasi proses asuhan klinis.
Setiap RS menetapkan 5 clinical pathway untuk penyakit
atau kondisi yang memenuhi satu atau lebih kriteria yang
berlaku di RS tersebut berdasarkan:
a.Penyakit atau kondisi yang paling sering atau banyak
terjadi (High Volume)
b.Penyakit atau kondisi yang memiliki risiko tinggi (High
Risk)
c.Penyakit atau kondisi yang memerlukan biaya tinggi (High
Cost)
d.Penyakit atau kondisi yang terdapat variasi/keragaman
dalam pengelolaannya.
Setiap CP mampu menunjukan komponen standar LOS,
obat dan penunjang.
Disebut patuh apabila mengikuti ketiga proses asuhan yang
telah distandarisasi dalam CP.
Jenis Indikator
Outcome
v
Numerator Jumlah kasusyang penanganannya patuh dengan kriteria
(pembilang) 5clinical pathways
Denominator Jumlah totalkasus yang masuk dalam kriteria 5 clinical
(penyebut) pathways yang ditetapkan.
Target 80%
Pencapaian
Kriteria:
- Inklusi Semua pasien yg menderita penyakit yg ditetapkan dalam
CP
- Eksklusi Pasien yang pulang atas permintaan sendiri selama

perawatan.
Pasien yang meninggal.
Formula N/ D x 100%
Sumber data Format clinical pathways yang telah terisi
Frekuensi 1 Bulan
pengumpulan
data
Periode analisis 3 Bulan
Cara Pengumpulan data secara retrospektif
Pengumpulan
Data
Sampel total populasi (tidak menggunakan sampel)
Rencana - Diagram garis digunakan untuk menampilkan data dari
pembanding masing-masing Clinical Pathway
Instrumen Formulir Kepatuhan CP
Pengambilan
Data
Penanggung Bidang Pelayanan/ Direktur Pelayanan

Jawab
11. Kepuasan Pasien dan Keluarga
Judul Indikator Kepuasan Pasien dan Keluarga

Dasar pemikiran UU No 25/ 2014tentang Pelayanan Publik
UU No 44/ 2009 tentang RS
Kepmenpan No. KEP/25/M.PAN/2/2004
Kepmenkes No. 129/Menkes/SK/II/2008 tentang SPM
RS

2. Efektifitas
3. Aksesibilitas
4. Keselamatan
6. Kesinambungan v
Tujuan Terwujudnya pemantauan dan pengukuran tingkat
kepuasan pasien dan keluarga sebagai dasar upaya –
upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
Terselenggaranya pelayanan di semua unit yang mampu
memberikan kepuasan pelanggan
Definisi  Kepuasan adalah pernyataan tentang persepsi
Operasional pelanggan terhadap jasa pelayanan kesehatan yang
diberikan oleh RS. Kepuasan pelanggan dapat dicapai
apabila pelayanan yang diberikan sesuai atau
melampaui harapan pelanggan. Hal ini dapat diketahui
dengan melakukan survei kepuasan pelanggan untuk
mengetahui tingkat kepuasan pelanggan dengan
mengacu pada kepuasan pelanggan berdasarkan
Indeks Kepuasan Masyarakat (IKM).
 Pemantauan dan pengukuran Kepuasan Pasien dan
Keluarga adalah kegiatan untuk mengukur tingkatan
kesenjangan pelayanan RS yang diberikan dengan
harapan pasien dan keluarga di Rawat Jalan, Rawat
Inap dan Gawat Darurat
 Kepuasan Pasien keluarga diukur dengan
mendapatkan gambaran persepsi pasien dan keluarga
pada saat mendapatkan pengalaman selama dilayani
di RS melalui :
 metode kuesioner atau interview dengan konversi
Rentang angka*Tidak Puas* sampai *Puas*  1 – 5
 Jumlah Responden berdasarkan sampling pasien
Rawat Jalan/ Rawat Inap dan Gawat Darurat
 Pelayanan yang diukur berdasarkan persepsi dan
pengalaman pasien terhadap:
 Fasilitas : Sarana, Prasarana, Alat
 SDM : Perawat, Dokter, Petugas Lain
 Farmasi : Kecepatan, Sikap Petugas, Penjelasan
Penggunaan Obat
 Service  Pendaftaran, Ruang Tunggu dan Pelayanan:
, kecepatan, Kemudahan, Kenyamanan
 Pengambilan kuesioner sesuai Kebijakan RS minimal
1x per semester dan dilaksanakan oleh internal/
eksternal RS
Pengukuran IKM dilaksanakan di lokasi layanan
sesuai dengan metode dan ketentuan sebagaimana
diatur dalam pedoman umum penyusunan Indeks
Kepuasan Masyarakat unit layanan instansi
pemerintah.
Jenis Indikator
Struktur Proses Outcome v Proses &
Outcome
Numerator Hasil Penilaian IKM

(pembilang) Jumlah kumulatif hasil penilaian kepuasan dari pasien
yang disurvei (dalam prosen)
Denominator Skala Maksimal Penilaian IKM
(penyebut) Jumlah total pasien yang disurvei (n minimal 50)
Target Angka kepuasan Pasien dan keluarga > 80%, atau ≥ 85 %
Pencapaian
Kriteria: - Inklusi Semua pasien, keluarga, pengunjung
- Eksklusi
Formula Hasil Penilaian IKM
________________________ X 100%
Skala Maksimal Penilaian IKM
Sumber data Hasil Kuesioner dan Rekapitulasi Hasil Kuesioner
Hasil Survei
Frekuensi Sesuai Kebijakan RS
pengumpulan 3 BulanSetiap 6 bulan
data
Periode analisis Per semester (6 bulan) sekali
3 Bulan Setiap 6 bulan
Cara Melakukan Survei kepuasan pasien dan keluarga dengan
Pengumpulan alat bantu kuesioner
Data Survei
Sampel Sesuai Kebijakan RS
Sampling dihitung dan dipilih sesuai dengan kaidah
sampling yang benar
Minimal sampel 50
Rencana Analisis Hasil Akhir Kuesioner
Data - Diagram garis digunakan untuk menampilkan data dari
waktu ke waktu.
- Diagram batang digunakan untuk membandingkan nilai
antar unit yang disurvei
Instrumen 1.Formulir Kuesioner untuk Responden
Pengambilan 2.Formulir Rekapitulasi Responden sebanyak sample yang
Data diambil
Formulir survei kepuasan pelanggan (IKM)
Penanggung Pejabat Penanggung Jawab Pelayanan
Jawab Unit Pelayanan Pelanggan
12. Kecepatan Respon Terhadap Komplain
Judul Indikator Kecepatan respon Terhadap Komplain

Dasar UU 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit
pemikiran
2. Efektifitas
3. Aksesibilitas
4. Keselamatan
6. Kesinambungan v
Tujuan Terselenggaranya pelayanan di semua unit yang mampu

memberikan kepuasan pelanggan.
Definisi Kecepatan respon terhadap komplain adalah kecepatan

Operasional Rumah sakit dalam menanggapi komplain baik tertulis,
lisan atau melalui mass media yang sudah diidentifikasi
tingkat risiko dan dampak risiko dengan penetapan
grading/ dampak risiko berupa ekstrim (merah), Tinggi
(kuning), Rendah (hijau), dan dibuktikan dengan data, dan
tindak lanjut atas respon time komplain tersebut sesuai
dengan kategorisasi/grading/dampak risiko.
Warna Merah:
cenderung berhubungan dengan polisi, pengadilan,
kematian, mengancam sistem/kelangsungan organisasi,
poptensi kerugian material dll.
Warna Kuning:
cenderung berhubungan dengan pemberitaan media,
potensi kerugian in material, dll.
Warna Hijau:
tidak menimbulkan kerugian berarti baik material maupun
immaterial.
Kriteria Penilaian :
1. Melihat data rekapitulasi komplain yang dikategorikan
merah, kuning, hijau
2. Melihat data tindak lanjut komplain setiap kategori yan
dilakukan dalam kurun waktu sesuai standar
3. Membuat persentase jumlah komplain yang
ditindaklanjuti terhadap seluruh komplain disetiap
kategori
a. Komplain kategori merah (KKM) ditanggapi dan
ditindaklanjuti maksimal 1x24 jam
b. Komplain kategori kuning (KKK) ditanggapi dan
ditindaklanjuti maksimal 3 hari
c. Komplain kategori hijau (KKH) ditanggapi dan
ditindaklanjuti maksimal 7 hari
Jenis Indikator
Struktur Proses Outcomev Proses &
a
Outcome
g
i
Numerator Jumlah KKM, KKK dan KKH yang sudah R
ditanggapi dan
S
y
a
(pembilang) ditindaklanjuti
Denominator Jumlah seluruh KKM, KKK dan KKH
(penyebut)
Target > 75%
Pencapaian
Kriteria: - Komplain baik tertulis, lisan atau melalui media massa
Inklusi
-
Eksklusi
Formula Jumlah KKM, KKK dan KKH yang sudah ditanggapi dan
ditindaklanjuti
Sumber data Jumlah seluruh KKM, KKK dan KKH
Frekuensi > 75%
pengumpulan
data
Periode analisis Komplain baik tertulis, lisan atau melalui media massa
Cara Hasil kompilasi komplain yang diterima berupa lisan,
Pengumpulan tertulis, dan media massa
Data
Sampel Total komplain yang masuk berdasarkan penetapan
grading
Rencana 1.PDSA
Analisis Data
Instrumen 1.Kotak Saran
Pengambilan 2.Survei kepuasan pelanggan
Data
3.Form pengaduan/keluhan
Laporan komplain
Penanggung Direktur Umum/Ketua Pelayanan Pelanggan/Humas
Jawab

pada tanggal : 2018

NIP. 19730412 200312 2 005
Lampiran III : KeputusanDirektur RSUD Sungai Dareh
Tanggal : 2018
Indikator Unit
1. Pelayanan Gawat Darurat

a. Pemberi pelayanan kegawatdaruratan bersertifikat
Judul Pemberi pelayanan kegawatdaruratan yang
bersertifikat
Dimensi Kompetensi teknis

Mutu
Tujuan Tersedianya pelayanan gawat darurat oleh tenaga
yang kompeten dalam bidang kegawatdaruratan
Definisi Tenaga kompeten adalah tenaga pemberi pelayanan
Operasional gawat darurat yang sudah memiliki sertifikat
pelatihan (ATLS/BTLS/ACLS/PPGD/GELS) yang
masih berlaku
Frekuensi Setiap tiga bulan
Pengumpulan
Data
Periode Tiga bulan sekali
Analisa
Numerator Jumlah tenaga yang bersertifikat
(ATLS/BTLS/ACLS/PPGD/GELS) yang masih
berlaku. Dokter internship diakui telah bersertifikat
karena baru lulus UKDI
Denominator Jumlah tenaga yang memberikan pelayanan
kegawatdaruratan
Sumber Data Kepegawaian
Standar 100%

jawab
pengumpulan
data
b. Jam Buka Pelayanan Gawat Darurat

Judul Jam Buka Pelayanan Gawat Darurat
Dimensi Keterjangkauan
Mutu
Tujuan Tersedianya Pelayanan Gawat Darurat 24 Jam
disetiap Rumah Sakit
Definisi Jam buka 24 jam adalah Gawat Darurat selalu siap
Operasional memberikan pelayanan selama 24 jam penuh
Pengumpulan
Data
Analisa
Numerator Jumlah hari buka IGD 24 jam dalam sebulan
Denominator Jumlah hari dalam satu bulan

Sumber Data Laporan bulanan
Standar 24 Jam

jawab
pengumpulan
data
c. Kematian pasien di IGD (≤8 jam)

Judul Kematian pasien di IGD (≤8 jam)
Dimensi Efektivitas dan Keselamatan

Mutu
Tujuan Terselenggaranya pelayanan yang efektif dan mampu
menyelamatkan pasien gawat darurat
Definisi Kematian ≤ 8 jam adalah kematian yang terjadi dalam
Operasional periode 8 jam sejak pasien datang
Frekuensi Tiga bulan
Pengumpulan
Data
Periode Tiga bulan
Analisa
Numerator Jumlah pasien yang meninggal dalam periode ≤ 8 jam
sejak pasien datang
Denominator Jumlah seluruh pasien yang ditangani di Gawat
Darurat
Sumber Data Rekam Medik
Standar ≤ 2 perseribu

jawab
pengumpulan
data
d. Kepuasan Pelanggan Pada Gawat Darurat

Judul Kepuasan Pasien Pada Gawat Darurat
Dimensi Kenyamanan
Mutu
Tujuan Terselenggaranya pelayanan gawat darurat yang
mampu memberikan kepuasan pelanggan
Definisi Kepuasan adalah pernyataan tentang persepsi
Operasional pelanggan terhadap pelayanan yang diberikan oleh
dokter, perawat, petugas loket
Pengumpulan
Data
Analisa
Numerator Jumlah kumulatif rerata penilaian kepuasan pasien
Gawat Darurat yang disurvei
Denominator Jumlah seluruh pasien Gawat Darurat yang disurvei
(minimal n = 50)
Sumber Data Survei
Standar ≥ 70%
Penanggung Kepala Instalasi Gawat Darurat/ Tim mutu/ panitia
jawab mutu
pengumpulan
data
2. Pelayanan Rawat Jalan

a. Ketersediaan Pelayanan
Judul Ketersediaan Pelayanan
Dimensi Akses
Mutu
Tujuan Tersedianya pelayanan klinik oleh tenaga spesialis
yang kompeten di rumah sakit sesuai dengan kelas
rumah sakit
Definisi Tersedianya pelayanan adalah jenis – jenis pelayanan
Operasional rawat jalan spesialistis yang disediakan oleh rumah
sakit sesuai dengan klasifikasi rumah sakit.
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan
Data
Periode 3 bulan
Analisa
Numerator Jenis – jenis pelayanan yang tersedia di rumah sakit
Denominator Jenis pelayanan yang seharusnya tersedia di RS

sesuai dengan kelas RS
Sumber Data Register rawat jalan poliklinik spesialis
Standar 100% (Sesuai dengan kelas rumah sakit Permenkes

No 340/2010)
Penanggung Kepala Instalasi rawat jalan

jawab
pengumpulan
data
b. Penegakkan diagnosis tuberculosis melalui pemeriksaan mikroskopis

Judul Penegakkan diagnosis tuberculosis melalui
pemeriksaan mikroskopi
Dimensi Efektivitas, Kesinambungan layanan
Mutu
Tujuan Kepastian penegakkan diagnosis tuberkulosis
Definisi Penegakkan diagnosis tuberkulosis secara
Operasional mikroskopis adalah dengan ditemukannya
Mycobacterium tuberculosis melalui 3x pemeriksaan
mikroskopis
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan
Data
Periode 3 bulan
Analisa
Numerator Jumlah pasien tersangka tuberculosis yang
didiagnosa tuberculosis ditegakkan melalui
pemeriksaan mikroskopis
Denominator Jumlah seluruh pasien tersangka tuberkulosis yang
diperiksa
Sumber Data Rekam medik pasien
Standar 100%
jawab
pengumpulan
data
c. Pencatatan dan Pelaporan TB di Rumah Sakit

Judul Pencatatan dan Pelaporan TB di Rumah Sakit
Dimensi Efektivitas
Mutu
Tujuan Tersedianya data pencatatan dan pelaporan TB di
rumah sakit
Definisi Pencatatan dan pelaporan TB adalah pencatatan dan

Operasional pelaporan semua pasien TB yang berobat rawat jalan
di rumah sakit
Frekuensi 3 bulan
Pengumpulan
Data
Periode 3 bulan
Analisa
Numerator Jumlah seluruh pasien TB rawat jalan yang dicatat
dan dilaporkan
Denominator Jumlah seluruh kasus TB rawat jalan di rumah sakit
Sumber Data Rekam Medik
Standar 100%

jawab
pengumpulan
data
d. Kepuasan Pelanggan Pada Rawat Jalan

Judul Kepuasan Pelanggan Pada Rawat Jalan
Dimensi Kenyamanan
Mutu
Tujuan Terselenggaranya pelayanan rawat jalan yang mampu
memberikan kepuasan pelanggan
Definisi Kepuasan adalah pernyataan tentang persepsi
Operasional pelanggan terhadap pelayanan yang diberikan oleh
dokter, perawat, petugas loket
Pengumpulan
Data
Analisa
Numerator Jumlah kumulatif rerata penilaian kepuasan pasien
rawat jalan yang disurvei
Denominator Jumlah seluruh pasien rawat jalan yang disurvei
(minimal n = 50)
Sumber Data Survei

Standar ≥ 90 %
Penanggung Kepala Instalasi rawat jalan/ Tim mutu/ panitia mutu
jawab
pengumpulan
data
3. Pelayanan Rawat Inap

a. Ketersediaan Pelayanan Rawat Inap
Judul Ketersediaan Pelayanan Rawat Inap
Dimensi Akses
Mutu
Tujuan Tersedianya pelayanan rawat inap oleh tenaga
spesialis yang kompeten di rumah sakit sesuai
dengan kelas rumah sakit
Definisi Ketersediaan pelayanan adalah jenis – jenis pelayanan
Operasional rawat inap oleh dokter spesialis yang disediakan oleh
rumah sakit sesuai dengan kelas rumah sakit.
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan
Data
Periode 3 bulan
Analisa
Numerator Jenis – jenis pelayanan dokter spesialis di rawat inap
yang tersedia di rumah sakit
Denominator Semua jenis pelayanan oleh dokter spesialis yang

seharusnya ada sesuai kelas rumah sakit
Sumber Data Register rawat inap
Standar 100% (Sesuai dengan kelas rumah sakit Permenkes

No 340/2010)
Penanggung Kepala Instalasi rawat inap
jawab
pengumpulan
data
b. Dokter Penanggung Jawab Pasien Rawat Inap

Judul Dokter Penanggung Jawab Pasien Rawat Inap
Dimensi Kompetensi teknis, kesinambungan pelayanan
Mutu
Tujuan Tersedianya pelayanan rawat inap yang terkoordinasi
untuk menjamin kesinambungan pelayanan
Definisi Penanggung jawab rawat inap adalah dokter yang
Operasional mengkoordinasikan kegiatan pelayanan rawat inap
sesuai kebutuhan pasien
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan
Data
Periode 3 bulan
Analisa
Numerator Jumlah pasien dalam satu bulan yang mempunyai
dokter sebagai penanggun jawab
Denominator Jumlah seluruh pasien rawat inap dalam satu bulan
Sumber Data Rekam medik

Standar 100%
Penanggung Kepala Instalasi rawat inap
jawab
pengumpulan
data
c. Kejadian pulang sebelum dinyatakan sembuh
Judul Kejadian pulang sebelum dinyatakan sembuh
Dimensi Efektivitas, kesinambungan pelayanan

Mutu
Tujuan Tergambarnya penilaian pasien terhadap efektivitas
pelayanan rumah sakit
Definisi Pulang sebelum sembuh adalah pulang atas
Operasional permintaan pasien atau keluarga pasien sebelum
diputuskan boleh pulang oleh dokter
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan
Data
Periode 3 bulan
Analisa
Numerator Jumlah pasien pulang sebelum dinyatakan sembuh
dalam satu bulan
Denominator Jumlah seluruh pasien yang dirawat dalam satu
bulan
Standar ≤ 5%
Penanggung Ketua komitr mutu/tim mutu
jawab
pengumpulan
data
d. Kepuasan Pelanggan Rawat Inap

Judul Kepuasan Pelanggan Pada Rawat Inap
Dimensi Kenyamanan
Mutu
Tujuan Tergambarnya persepsi pelanggan terhadap mutu
pelayanan rawat inap
Definisi Kepuasan adalah pernyataan puas oleh pelanggan
Operasional terhadap pelayanan rawat inap oleh dokter, perawat,
kondisi ruangan
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan
Data
Periode 3 bulan
Analisa
Numerator Jumlah kumulatif hasil penilaian kepuasan dari
pasien yang disurvei (dalam persen)
Denominator Jumlah total pasien yang disurvei (minimal n = 50)
Sumber Data Survei
Standar ≥ 90 %
Penanggung Ketua komite mutu/tim mutu

jawab
pengumpulan
data
4. Bedah Sentral
a. Kemampuan Melakukan Tindakan Operatif
Judul Kemampuan Melakukan Tindakan Operatif
Dimensi Keselamatan dan Efektivitas

Mutu
Tujuan Rumah sakit mampu menyediakan pelayanan operatif
sesuai dengan kelas dan unggulan rumah sakit
Definisi Tindakan operatif adalah tindakan pembedahan
Operasional mayor yang dilaksanakan di instalasi bedah sentral
Frekuensi Tiga bulan sekali
Pengumpulan
Data
Analisa
Numerator Jenis tindakan operatif yang dapat dikerjakan
Denominator Jenis tindakan operatif yang seharusnya dapat

dilakukan sesuai kelas RS
Sumber Data Instalasi Bedah Sentral
Standar 100 %

jawab
pengumpulan
data
b. Waktu Tunggu Operasi Elektif

Judul Waktu Tunggu Operasi Elektif
Dimensi Efektivitas, kesinambungan pelayanan, efisiensi

Mutu
Tujuan Tergambarnya kecepatan penanganan antrian
pelayanan bedah
Definisi Waktu tunggu operasi elektif adalah tenggang waktu
Operasional mulai dokter memutuskan untuk operasi yang
terencana sampai dengan operasi mulai dilaksanakan
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan
Data
Periode 3 bulan
Analisa
Numerator Jumlah kumulatif waktu tunggu operasi yang
terencana dari seluruh pasien yang dioperasi dalam
satu bulan
Denominator Jumlah pasien yang dioperasi dalam bulan tersebut
Standar ≤ 2 hari

jawab
pengumpulan
data
c. Tidak Adanya Kejadian Operasi Salah Sisi
Judul Tidak Adanya Kejadian Operasi Salah Sisi
Dimensi Keselamatan pasien

Mutu
Tujuan Tergambarkannya kepedulian dan ketelitian instalasi
bedah sentral terhadap keselamatan pasien
Definisi Kejadian operasi salah sisi adalah kejadian dimana
Operasional pasien dioperasi pada sisi yang salah, misalnya yang
semestinya dioperasi pada sisi kanan, ternyata yang
dilakukan operasi adalah pada sisi kiri atau
sebaliknya
Frekuensi 1 bulan dan sentinel event
Pengumpulan
Data
Periode 1 bulan dan sentinel event
Analisa
Numerator Jumlah pasien yang dioperasi dalam waktu satu
bulan dikurangi jumlah pasien yang dioperasi salah
sisi dalam waktu satu bulan
Denominator Jumlah pasien yang dioperasi dalam waktu satu
bulan
Sumber Data Rekam medik, Laporan keselamatan pasien
Standar 100%
Penanggung Kepala Instalasi Bedah Sentral/komite medis

jawab
pengumpulan
data
d. Kepuasan Pelanggan
Judul Kepuasan Pelanggan
Dimensi Kenyamanan
Mutu
Tujuan Tergambarnya persepsi pelanggan terhadap mutu
pelayanan instalasi bedah sental
Definisi Kepuasan pelanggan adalah pernyataan puas oleh
Operasional pelanggan terhadap pelayanan instalasi bedah sentral
oleh dokter, perawat ruangan
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan
Data
Periode 3 bulan
Analisa
pasien yang disurvei (dalam persen)
Sumber Data Survei
Standar ≥ 90 %

jawab
pengumpulan
data
5. Radiologi
a. Pemberi Pelayanan Radiologi
Judul Pemberi Pelayanan Radiologi

Mutu
Tujuan Tersedianya pelayanan radiologi oleh tenaga yang
kompeten
Definisi Pemberi pelayanan radiologi adalah dokter spesialis
Operasional radiologi dan radiographer sesuai dengan persyaratan
kelas rumah sakit
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan
Data
Periode 3 bulan
Analisa
Numerator Jenis tenaga yang memberikan pelayanan radiologi
Denominator 1
Sumber Data Kepegawaian, Instalasi Radiologi
Standar Dokter spesialis radiologi dan radiografer sesuai

dengan persyaratan kelas rumah sakit
Penanggung Kepala Instalasi Radiologi
jawab
pengumpulan
data
b. Waktu Tunggu Hasil Pelayanan Foto Thorax

Judul Waktu Tunggu Hasil Pelayanan Foto Thorax

Mutu
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan radiologi
Definisi Waktu tunggu hasil foto thorax adalah tenggang

Operasional waktu mulai pasien di foto sampai dengan menerima
hasil yang sudah diekspertisi
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan
Data
Periode 3 bulan
Analisa
Numerator Jumlah kumulatif waktu tunggu hasil pelayanan foto
thorax dalam satu bulan
Denominator Jumlah pasien yang di foto thorax dalam bulan
tersebut
Standar ≤ 3 jam
Penanggung Kepala Instalasi Radiologi
jawab
pengumpulan
data
c. Kepuasan Pelanggan
Dimensi Kenyamanan
Mutu
Tujuan Tergambarnya persepsi pelanggan terhadap
pelayanan radiologi
Operasional pelanggan terhadap pelayanan radiologi
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan
Data
Periode 3 bulan
Analisa
Numerator Jumlah pasien yang di survei yang menyatakan puas
Sumber Data Survei
Standar ≥ 80 %

jawab
pengumpulan
data
6. Laboratorium Patologi Klinik

a. Pemberi Pelayanan Patologi Klinik
Judul Pemberi Pelayanan Patologi Klinik

Mutu
Tujuan Tersedianya pelayanan patologi klinik oleh tenaga
yang kompeten
Definisi Pemberi pelayanan patologi klinik adalah dokter
Operasional spesialis patologi klinik dan analisis sesuai dengan
persyaratan kelas rumah sakit
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan
Data
Periode 3 bulan
Analisa
Numerator Jenis dan jumlah tenaga yang memberikan pelayanan
patologi klinik
Denominator 1
Sumber Data Kepegawaian, Instalasi laboratorium
Standar Dokter spesialis patologi klinik dan analis sesuai

dengan persyaratan kelas rumah sakit
Penanggung Kepala Instalasi Laboratorium

jawab
pengumpulan
data
b. Waktu Tunggu Hasil Pelayanan Laboratorium Patologi Klinik
Judul Waktu Tunggu Hasil Pelayanan Laboratorium
Patologi Klinik
Mutu
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan laboratorium
Definisi Pemeriksaan laboratorium yang dimaksud adalah

Operasional pelayanan pemeriksaan laboratorium rutin dan kimia
darah. Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium
untuk pemeriksaan laboratorium adalah tenggang
waktu mulai pasien diambil sampel sampai dengan
menerima hasil yang sudah diekspertisi
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan
Data
Periode 3 bulan
Analisa
Numerator Jumlah kumulatif waktu tunggu hasil pelayanan
laboratorium pasien yang disurvei dalam satu bulan
Denominator Jumlah pasien yang diperiksa di laboratorium yang
disurvei dalam bulan tersebut
Sumber Data Survei
Standar ≤ 120 menit

jawab
pengumpulan
data
c. Pelaksana Ekspertisi Hasil Pemeriksaan Laboratorium

Judul Pelaksana Ekspertisi Hasil Pemeriksaan
Laboratorium
Mutu
Tujuan Pembacaan dan verifikasi hasil pemeriksaan
laboratorium dilakukan oleh tenaga ahli untuk
memastikan ketepatan diagnosis
Definisi Pelaksana ekspertisi laboratorium adalah dokter
Operasional spesialis patologi klinik yang mempunyai kewenangan
untuk melakukan pembacaan hasil pemeriksaan
laboratorium. Bukti dilakukan ekspertisi adalah
adanya tandatangan pada lembar hasil pemeriksaan
yang dikirimkan pada dokter yang meminta.
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan
Data
Periode 3 bulan
Analisa
Numerator Jumlah hasil laboratorium yang diverifikasi hasilnya
oleh dokter spesialis patologi klinik dalam satu bulan
Denominator Jumlah seluruh pemeriksaan laboratorium dalam
satu bulan
Sumber Data Register di Instalasi Laboratorium
Standar 100 %
jawab
pengumpulan
data
Dimensi Kenyamanan
Mutu
pelayanan laboratorium
Operasional pelanggan terhadap pelayanan laboratorium
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan
Data
Periode 3 bulan
Analisa
pasien yang di survei (dalam persen)
Denominator Jumlah total pasien yang di survei (n minimal 50)
Sumber Data Survei
Standar ≥80%

jawab
pengumpulan
data
7. Farmasi
a. Pemberi Pelayanan Farmasi
Judul Pemberi Pelayanan Farmasi

Mutu
Tujuan Kesiapan rumah sakit dalam menyediakan pelayanan
farmasi
Definisi Pemberi pelayanan farmasi adalah Apoteker dan
Operasional Asisten Apoteker yang mempunyai kompetensi sesuai
yang di persyaratkan dalam persyaratan kelas rumah
sakit.
Pengumpulan
Data
Analisa
Numerator Jumlah dan jenis tenaga farmasi yang ada di Instalasi
Farmasi
Denominator 1
Sumber Data Instalasi Farmasi
Standar Sesuai dengan ketentuan kelas rumah sakit

jawab
pengumpulan
data
b. Waktu Tunggu Pelayanan Obat Jadi
Judul Waktu Tunggu Pelayanan Obat Jadi

Mutu
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan farmasi
Definisi Waktu tunggu pelayanan obat jadi adalah tenggang

Operasional waktu mulai pasien menyerahkan resep sampai
dengan menerima obat jadi
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan
Data
Periode 3 bulan
Analisa
Numerator Jumlah kumulatif waktu tunggu pelayanan obat jadi
pasien yang di survei dalam satu bulan
Denominator Jumlah pasien yang di survei dalam bulan tersebut
Sumber Data Survei

jawab
pengumpulan
data
c. Tidak Adanya Kejadian Kesalahan Pemberian Obat

Judul Tidak Adanya Kejadian Kesalahan Pemberian Obat
Dimensi Keselamatan dan kenyamanan

Mutu
Tujuan Tergambarnya kejadian kesalahan dalam pemberian
obat
Definisi Kesalahan pemberian obat meliputi :
Operasional 1. Salah dalam memberikan jenis obat
2. Salah dalam memberikan dosis
3. Salah orang
4. Salah jumlah
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan
Data
Periode 3 bulan
Analisa
Numerator Jumlah seluruh pasien instalasi farmasi yang disurvei
dikurangi jumlah pasien yang mengalami kesalahan
pemberian obat
Denominator Jumlah seluruh pasien instalasi farmasi yang disurvei
Sumber Data Survei
Standar 100 %

jawab
pengumpulan
data
Dimensi Kenyamanan
Mutu
pelayanan farmasi
Operasional pelanggan terhadap pelayanan farmasi
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan
Data
Periode 3 bulan
Analisa
Sumber Data Survei
Standar ≥80%

jawab
pengumpulan
data
8. Gizi
a. Pemberi Pelayanan Gizi
Judul Pemberi Pelayanan Gizi

Mutu
Tujuan Kesiapan rumah sakit dalam menyediakan pelayanan
gizi
Definisi Pemberi pelayanan gizi adalah tenaga ahli gizi yang
Operasional mempunyai kompetensi sesuai yang di persyaratkan
dalam persyaratan kelas rumah sakit.

Pengumpulan
Data
Analisa
Numerator Jumlah dan jenis tenaga ahli gizi yang bekerja di
Instalasi gizi
Denominator 1
Sumber Data Instalasi gizi
Penanggung Kepala Instalasi Gizi

jawab
pengumpulan
data
b. Ketepatan Waktu Pemberian Makanan Kepada Pasien
Judul Ketepatan Waktu Pemberian Makanan Kepada
Pasien
Dimensi Efektivitas, akses, kenyamanan
Mutu
Tujuan Tergambarnya Efektivitas pelayanan intalasi gizi
Definisi Ketepatan waktu pemberian makanan kepada pasien
Operasional adalah ketepatan penyediaan makanan pada pasien
sesuai dengan jadwal yang telah ditentukan
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan
Data
Periode 3 bulan
Analisa
Numerator Jumlah pasien rawat inap yang disurvei yang
mendapat makanan tepat waktu dalam satu bulan
Denominator Jumlah seluruh pasien rawat inap yang di survei
Sumber Data Survei
Standar ≥ 90 %
Penanggung Kepala Instalasi Gizi/kepala instalasi rawat inap
jawab
pengumpulan
data
c. Sisa Makanan yang Tidak Termakan Oleh Pasien

Judul Sisa Makanan yang Tidak Termakan Oleh Pasien
Dimensi Efektivitas dan Efisien

Mutu
Tujuan Tergambarnya Efektivitas dan efisiensi pelayanan
instalasi gizi
Definisi Sisa makanan adalah porsi makanan yang tersisa
Operasional yang tidak dimakan oleh pasien (sesuai dengan
pedoman asuhan gizi rumah sakit)
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan
Data
Periode 3 bulan
Analisa
Numerator Jumlah kumulatif porsi sisa makanan pasien yang
disurvei dalam satu bulan
Denominator Jumlah porsi makanan pasien yang disurvei dalam
satu bulan
Sumber Data Survei

Standar ≤ 20%
Penanggung Kepala Instalasi Gizi/kepala instalasi rawat inap
jawab
pengumpulan
data
Dimensi Kenyamanan
Mutu
pelayanan gizi
Operasional pelanggan terhadap pelayanan gizi
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan
Data
Periode 3 bulan
Analisa
pasien yang di survei
Sumber Data Survei
Standar ≥80%
Penanggung Kepala Instalasi Gizi

jawab
pengumpulan
data
9. Transfusi Darah/UTDRS
a. Ketersediaan Fasilitas dan Peralatan Bank Darah
Judul Ketersediaan Fasilitas dan Peralatan Bank Darah

Mutu
Tujuan Kesiapan fasilitas dan peralatan rumah sakit untuk
memberikan pelayanan bank darah
Definisi Fasilitas dan peralatan bank darah adalah ruang,
Operasional mesin, dan peralatan yang harus tersedia untuk
pelayanan bank darah sesuai dengan persyaratan
dalam Pedoman Bank Darah Rumah Sakit

Pengumpulan
Data
Analisa
Numerator Jenis dan jumlah fasilitas dan peralatan Bank Darah
Denominator 1
Sumber Data Inventaris Bank Darah
Standar Sesuai dengan Pedoman Bank Darah Rumah Sakit
Penanggung Kepala Instalasi Laboratorium/Penanggung Jawab

jawab Bank Darah
pengumpulan
data
b. Kejadian Reaksi Transfusi

Judul Kejadian Reaksi Transfusi
Dimensi Keselamatan
Mutu
Tujuan Tergambarnya manajemen risiko pada UTD
Definisi Reaksi transfusi darah adalah kejadian tidak
Operasional diharapkan (KTD) yang terjadi akibat transfusi darah,
dalam bentuk reaksi alergi, infeksi akibat transfusi,
hemolisis akibat golongan darah tidak sesuai, atau
gangguan sistem imun sebagai akibat pemberian
transfusi darah
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan
Data
Periode 3 bulan
Analisa
Numerator Jumlah kejadian reaksi transfusi dalam satu bulan
Denominator Jumlah seluruh pasien yang mendapat transfusi

dalam satu bulan
Standar ≤0,01%
Penanggung Penanggung Jawab BDRS

jawab
pengumpulan
data
c. Pemenuhan Kebutuhan Darah Bagi Setiap Pelayanan Transfusi

Judul Pemenuhan Kebutuhan Darah Bagi Setiap
Pelayanan Transfusi
Dimensi Keselamatan dan kesinambungan pelayanan
Mutu
Tujuan Tergambarnya kemampuan Bank Darah Rumah Sakit
dalam menyediakan kebutuhan darah
Definisi Cukup jelas
Operasional
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan
Data
Periode 3 bulan
Analisa
Numerator Jumlah permintaan kebutuhan darah yang dapat
dipenuhi dalam 1 bulan
Denominator Jumlah seluruh permintaan darah dalam 1 bulan
Sumber Data Survei
Standar 100%

jawab
pengumpulan
data
d. Kepuasan pelanggan
Dimensi Kenyamanan
Mutu
pelayanan BDRS
Operasional pelanggan terhadap pelayanan BDRS
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan
Data
Periode 3 bulan
Analisa
pasien yang di survei
Sumber Data Survei
Standar ≥80%

jawab
pengumpulan
data
10.Rekam Medik
a. Pemberi Pelayanan Rekam Medik
Judul Pemberi Pelayanan Rekam Medik
Dimensi Keselamatan dan Kesinambungan Pelayanan

Mutu
Tujuan Tersedianya tenaga yang kompeten dalam pelayanan
Rekam Medik
Definisi Pemberi pelayanan Rekam Medik adalah tenaga yang
Operasional mempunyai kompetensi sesuai yang dipersyaratkan
dalam persyaratan kelas rumah sakit untuk
pelayanan Rekam Medik
Pengumpulan
Data
Analisa
Numerator Jumlah dan jenis tenaga yang bekerja di instalasi
Rekam Medik rumah sakit
Denominator 1
Sumber Data Instalasi Rekam medik Rumah Sakit
Penanggung Kepala Instalasi Rekam medik

jawab
pengumpulan
data
b. Waktu Penyediaan Dokumen Rekam Medik Pelayanan Rawat Jalan

Judul Waktu Penyediaan Dokumen Rekam Medik
Pelayanan Rawat Jalan
Dimensi Efektivitas, kenyamanan, efisiensi
Mutu
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan pendaftaran
rawat jalan
Definisi Dokumen rekam medik rawat jalan adalah dokumen
Operasional Rekam medik pasien baru atau pasien lama yang
digunakan pada pelayanan rawat jalan. Waktu
penyediaan dokumen rekam medik mulai dari pasien
mendaftar sampai rekam medik
disediakan/ditemukan oleh petugas.
Frekuensi Tiap bulan
Pengumpulan
Data
Periode Tiap tiga bulan
Analisa
Numerator Jumlah kumulatif waktu penyediaan Rekam medik
sampel rawat jalan yang diamati
Denominator Total sampel penyediaan Rekam medik yang diamati
(N tidak kurang dari 100)
Sumber Data Hasil survei pengamatan di ruang pendaftaran rawat

jalan untuk pasien baru/diruang Rekam medik untuk
pasien lama
Standar ≤10 menit
Penanggung Kepala Instalasi Rekam medik

jawab
pengumpulan
data
c. Kelengkapan Pengisian Rekam Medik 24 jam Setelah Selesai

Pelayanan
Judul Kelengkapan Pengisian Rekam Medik 24 jam
Setelah Selesai Pelayanan
Dimensi Kesinambungan pelayanan dan keselamatan
Mutu
Tujuan Tergambarnya tanggung jawab dokter dalam
kelengkapan informasi rekam medik
Definisi Rekam medik yang lengkap adalah, rekam medik
Operasional yang telah di isi lengkap oleh dokter dalam waktu ≤
24 jam setelah selesai pelayanan rawat jalan atau
setelah pasien rawat inap diputuskan untuk pulang,
yang meliputi identitas pasien, anamnesis, rencana
asuhan, pelaksanaan asuhan, tindak lanjut, dan
resume.
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan
Data
Periode 3 bulan
Analisa
Numerator Jumlah Rekam medik yang disurvei dalam 1 bulan
yang diisi lengkap
Denominator Jumlah rekam medik yang disurvei dalam 1 bulan
Sumber Data Survei
Standar 100 %
Penanggung Kepala Instalasi Rekam medik/wadir pelayanan

jawab medik
pengumpulan
data
Dimensi Kenyamanan
Mutu
pelayanan Rekam medik
Operasional pelanggan terhadap pelayanan Rekam medik
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan
Data
Periode 3 bulan
Analisa
Sumber Data Survei
Standar ≥80%
Penanggung Panitia Mutu

jawab
pengumpulan
data
11.Pengelolaan Limbah
a. Adanya Penanggung Jawab Pengelolaan Limbah Rumah Sakit
Judul Adanya Penanggung Jawab Pengelolaan Limbah
Rumah Sakit
Dimensi Keselamatan, Efisiensi, dan Efektivitas
Mutu
Tujuan Terkelolanya limbah rumah sakit sesuai peraturan
perundangan
Definisi Penanggung jawab pengelolaan limbah rumah sakit
Operasional adalah seorang yang kompeten dan ditetapkan oleh
Direktur Rumah Sakit sebagai penanggung jawab
pengelolaan limbah rumah sakit.
Pengumpulan
Data
Analisa
Numerator Surat keputusan Penetapan Penanggung jawab
pengelolaan limbah rumah sakit
Denominator 1
Sumber Data Instalasi/unit pengelolaan Limbah Rumah Sakit
Standar Sesuai dengan ketentuan kelas rumah sakit dan

Permenkes No 1204 thn 2004
Penanggung Kepala Instalasi/Unit Pengelolaan Limbah Rumah

jawab Sakit
pengumpulan
data
b. Pengelolaan Limbah Padat

Judul Pengelolaan Limbah Padat
Dimensi Keselamatan
Mutu
Tujuan Terkelolanya limbah cair sehingga tidak mencemari
lingkungan
Definisi Limbah padat yang dihasilkan dalam kegiatan
Operasional pelayanan rumah sakit baik pelayanan klinis maupun
penunjang maupun yang dihasilkan dari pengunjung
rumah sakit
Frekuensi Tiga minggu sekali
Pengumpulan
Data
Analisa
Numerator Proses pengelolaan limbah padat sesuai dengan
peraturan perundangan
Denominator 1
Sumber Data Observasi tiap minggu sekali
Standar Sesuai dengan persyaratan kelas rumah sakit dan

persyaratan Permenkes No 1204 thn 2004
Penanggung Kepala instalasi unit/unit Pengelolaan Limbah
jawab Rumah Sakit
pengumpulan
data
c. Baku Mutu Limbah Cair

Judul Baku Mutu Limbah Cair
Dimensi Keselamatan
Mutu
Tujuan Tergambarnya kepedulian Rumah Sakit terhadap
keamanan limbah cair rumah sakit
Definisi Baku mutu adalah standar minimal pada limbah cair
Operasional yang dianggap aman bagi kesehatan, yang
merupakan ambang batas yang ditolerir dan diukur
dengan indikator : BOD (Biological Oxigen Demand) :
30 mg/liter COD (Chemical Oxigen Demand) : 80
mg/liter TSS (Total Suspended Solid) 30 mg/liter
PH : 6-9, ammonia <0.1 mg/l, phasphat <2 mg/l
Frekuensi 3 bulan
Pengumpulan
Data
Periode 3 bulan
Analisa
Numerator Hasil laboratorium pemeriksaan limbah cair rumah
sakit yang sesuai dengan baku mutu
Denominator Jumlah seluruh pemeriksaan limbah cair
Sumber Data Hasil pemeriksaan
Standar 100%
Penanggung Kepala IPSRS

jawab
pengumpulan
data
12.Administrasi Manajemen
a. Daftar Urut Kepangkatan
Judul Daftar Urut Kepangkatan
Dimensi Efektivitas
Mutu
Tujuan Kelancaran administrasi kepegawaian di rumah sakit
Definisi Daftar urutan kepangkatan adalah salah satu bahan

Operasional objektif untuk melaksanakan pembinaan karir
karyawan berdasarkan sistem karir dan prestasi kerja
Frekuensi 6 bulan
Pengumpulan
Data
Periode 6 bulan
Analisa
Numerator Daftar urutan kepangkatan
Denominator 1
Sumber Data Sekretariat
Standar Ada dan di-update tiap 6 bulan
Penanggung Direktur Rumah Sakit

jawab
pengumpulan
data
b. Ketepatan Waktu Pengurusan Kenaikan Gaji Berkala

Judul Ketepatan Waktu Pengurusan Kenaikan Gaji
Berkala
Dimensi efektivitas, kenyamanan
Mutu
Tujuan Tergambarnyakepedulianrumahsakitterhadap
kesejahteraanpegawai
Definisi Kenaikangajiberkalaadalahkenaikangajisecara
Operasional periodiksesuaiperaturankepegawaianyangberlaku
(UUNo8/1974,UUNo43/1999)
Frekuensi Satu tahun
Pengumpulan
Data
Periode Satu tahun
Analisa
Numerator Jumlah pegawai yang mendapatkan SK kenaikan gaji
berkala tepat waktu dalam satu tahun
Denominator Jumlah seluruh pegawai yang seharusnya
memperoleh kenaikan gaji berkala dalam satu tahun
Sumber Data Sub Bag Kepegawaian
Standar 100%
Penanggung Kepala Bagian Tata Usaha

jawab
pengumpulan
data
c. Ketepatan Waktu Pemberian Insentif

Judul Ketepatan Waktu Pemberian Insentif
Dimensi Efektivitas, kenyamanan

Mutu
Tujuan Tergambarnya kepedulian rumah sakit terhadap
kesejahteraan karyawan
Definisi Insentif adalah imbalan yang diberikan kepada
Operasional karyawan sesuai dengan prestasi kerja. Ketepatan
waktu adalah ketepatan terhadap waktu yang
disepakati/peraturan rumah sakit
Pengumpulan
Data
Periode Tiap tiga bulan
Analisa
Numerator Waktu pemberian insentif yang tepat waktu dalam
periode tiga bulan
Denominator 3
Sumber Data hasil pengamatan

Standar 100%
Penanggung Bagian Keuangan

jawab
pengumpulan
data
13.Ambulans
a. Ketersediaan Pelayanan Ambulans
Judul Ketersediaan Pelayanan Ambulans
Dimensi Mutu Keterjangkauan
Tujuan TersedianyaPelayananambulansdanmobiljenazah24
JamdiRumahSakit
Definisi Mobilambulansadalahmobilpengangkutuntukorang
Operasio sakit.Mobiljenazahadalahmobilpengangkutuntuk
nal jenazah
Pengumpulan
Data
Analisa
Numerator ketersediaan ambulans dan mobil jenazah
Denominator 1
Sumber data Laporan Bulanan
Standar 24 Jam
Penanggung Kepala IGD/Instalasi Pemulasaraan Jenazah
jawab
pengumpul
data
b. Kecepatan Memberikan Pelayanan Ambulan Di Rumah sakit
Judul Kecepatan Memberikan Pelayanan Ambulan Di

Rumah sakit
Dimensi Mutu kenyamanan, keselamatan
Tujuan Tergambarnya ketanggapan rumah sakit dalam
menyediakan kebutuhan pasien akan ambulan
Definisi Kecepatan pemberian pelayanan ambulans/kereta
Operasio jenazah adalah waktu yang dibutuhkan mulai
nal permintaan ambulans/mobil jenazah diajukan oleh
pasien/keluarga pasien di rumah sakit sampai
tersedianya ambulans/mobil jenazah, minimal tidak
lebih dari 30 menit
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan
Data
Periode 3 bulan
Analisa
Numerator Jumlah kumulatif waktu kecepatan pemberian
pelayanan ambulan dalam satu bulan
Denominator Jumlah seluruh permintaan ambulandalam satu bulan
Sumber data catatan penggunaan ambulan
Penanggung Penanggung jawab ambulan
jawab
pengumpul
data
c. Tidak Terjadinya Kecelakaan Ambulans Yang Menyebabkan

Kecacatan Atau Kematian
Judul Tidak Terjadinya Kecelakaan Ambulans Yang

Menyebabkan Kecacatan Atau Kematian
Dimensi Mutu keselamatan
Tujuan Tergambarnya pelayanan ambulans/kereta jenazah
yang aman
Definisi Kecelakaan ambulans adalah kecelakaan akibat
Operasio penggunaan ambulans di jalan raya yang berakibat
nal kecacatan dan/atau kematian bagi penumpang
dan/atau masyarakat
Pengumpulan
Data
Periode Tiap bulan
Analisa
Numerator Jumlah seluruh pelayanan ambulans dikurangi
jumlah kejadian kecelakaan pelayanan ambulans yang
berakibat kematian/kecacatan dalam satu bulan
Denominator Jumlah seluruh pelayanan ambulans dalam satu
bulan
Sumber data Bidang umum
Standar 100 %
Penanggung Kepala Bidang Umum

jawab
pengumpul
data
14.Pelayanan Laundry
a. Ketersediaan Pelayanan Laundry
Judul Ketersediaan Pelayanan Laundry
Dimensi Mutu Akses, kenyamanan

Tujuan Tersedianya linen bersih untuk pelayanan di Rumah
Sakit
Definisi Pelayanan laundry adalah pelayanan pencucian,
Operasio penyiapan, dan penyediaan linen bersih di rumah
nal sakit baik dilakukan oleh rumah sakit atau
dipihakketigakan
Pengumpulan
Data
Analisa
Numerator Pelayanan laundry di rumah sakit
Denominator 1
Sumber data Instalasi Laundry
Standar Tersedia
Penanggung Kepala Instalasi Laundry
jawab
pengumpul
data
b. Ketepatan Waktu Penyediaan Linen Untuk Ruang Rawat Inap Dan

Ruang Pelayanan
Judul Ketepatan Waktu Penyediaan Linen Untuk Ruang

Rawat Inap Dan Ruang Pelayanan
Dimensi Mutu Efisiensi dan Efektivitas
Tujuan Tergambarnya pengendalian dan mutu pelayanan
laundry
Definisi Ketepatan waktu penyediaan linen adalah ketepatan
Operasio penyediaan linen sesuai dengan ketentuan waktu
nal yang ditetapkan
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan
Data
Periode 1 bulan
Analisa
Numerator Jumlah hari dalam satu bulan dengan penyediaan
linen tepat waktu
Denominator Jumlah hari dalam satu bulan
Sumber data Instalasi Laundry
Standar Survei
jawab
pengumpul
data
c. Ketersediaan Linen
Judul Ketersediaan Linen
Dimensi Mutu Efisiensi, efektivitas, kenyamanan

Tujuan Tergambarnya kemampuan instalasi laundry dalam
mencukupi kebutuhan linen di rumah sakit
Definisi Ketersediaan Linen adalah tersedianya linen yang
Operasio terdiri dari sprei, sarung bantal, selimut, sticklaken
nal dan perlak dalam jumlah cukup
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan
Data
Periode 1 bulan
Analisa
Numerator Jumlah linen yang tersedia
Denominator Jumlah seluruh tempat tidur yang ada di rumah sakit
Sumber data Inventaris Instalasi laundry
Standar 2,5 – 3 set untuk tiap tempat tidur
jawab
pengumpul
data
15.Pelayanan Pemeliharaan Sarana Rumah sakit

a. Adanya Penanggung Jawab Pemeliharaan Sarana Rumah Sakit
Judul Adanya Penanggung Jawab Pemeliharaan Sarana

Rumah Sakit
Dimensi Mutu Keselamatan, Efisiensi, dan Efektivitas
Tujuan Terpeliharanya sarana dan prasarana rumah sakit
Definisi Penanggung jawab Pemeliharaan Sarana adalah

Operasio seorang yang kompeten dan ditetapkan oleh Direktur
nal Rumah Sakit sebagai penanggung jawab pengelolaan
dan pemeliharaan sarana dan prasarana rumah
sakit
Frekuensi Tiap bulan sekali
Pengumpulan
Data
Periode Tiap bulan sekali
Analisa
Numerator Surat Keputusan Penetapan Penanggung jawab
Pemeliharaan Sarana Rumah Sakit
Denominator 1
Sumber data Instalasi/Unit Pemeliharaan Sarana Rumah Sakit
Standar Ditetapkan dengan SK Direktur
Penanggung Kepala Instalasi/Unit Pemeliharaan Sarana Rumah
jawab Sakit
pengumpul
data
b. Ketepatan Waktu Kalibrasi Alat
Judul Ketepatan Waktu Kalibrasi Alat
Dimensi Mutu Keselamatan dan Efektivitas

Tujuan Tergambarnya akurasi alat ukur yang digunakan
untuk pelayanan medis maupun pelayanan
penunjang medis
Definisi Kalibrasi adalah pengujian kembali terhadap
Operasio kelayakan peralatan oleh Lembaga Kalibrasi yang
nal sah
Frekuensi 1 tahun
Pengumpulan
Data
Periode 1 tahun
Analisa
Numerator Waktu Pelaksanaan kalibrasi alat yang sesuai rencana
dalam 1 tahun
Denominator Rencana waktu pelaksanaan kalibrasi alat
Sumber data Buku register alat dan dokumen bukti kalibrasi
Standar 100%
Penanggung Kepala IPSRS
jawab
pengumpul
data
c. Alat Ukur Dan Alat Laboratorium Yang Dikalibrasi Tepat Waktu
Judul Alat Ukur Dan Alat Laboratorium Yang Dikalibrasi

Tepat Waktu
Dimensi Mutu Keselamatan dan Efektivitas
Tujuan Tergambarnya akurasi alat ukur yang digunakan
untuk pelayanan medis maupun pelayanan
penunjang medis
Definisi Kalibrasi adalah pengujian kembali terhadap
Operasio kelayakan peralatan loleh Lembaga Kalibrasi yang
nal sah
Frekuensi 1 tahun
Pengumpulan
Data
Periode 1 tahun
Analisa
Numerator Jumlah seluruh alat ukur dan alat lab yang dikalibrasi
tepat waktu dalam 1 tahun
Denominator jumlah alat ukur dan alat lab yang perlu dikalibrasi
dalam 1 tahun
Sumber data Buku register alat dan dokumen bukti kalibrasi
Standar 100%
Penanggung Kepala instalasi Laboratorium
jawab
pengumpul
data
16.Pencegahan pengendalian infeksi
a. Rencana Program PPI
Judul Rencana Program PPI
Dimensi Mutu Keselamatan pasien dan petugas

Tujuan Adanya kegiatan PPI yang terprogram di rumah sakit
Definisi Rencana program PPI adalah rencana tahunan

Operasio kegiatan tim PPI berupa program dan kegiatan yang
nal akan dilaksanakan di rumah sakit selama satu
tahun
Frekuensi Tiap tahun
Pengumpulan
Data
Periode Tiap tahun
Analisa
Numerator Rencana program PPI
Denominator 1
Sumber data Tim PPI
Standar Ada
Penanggung Ketua tim PPI
jawab
pengumpul
data
b. Pelaksanaan Program PPI Sesuai Rencana
Judul Pelaksanaan Program PPI Sesuai Rencana

Tujuan Adanya kegiatan PPI yang terprogram di rumah sakit
Definisi Pelaksanaan program PPI adalah pelaksanaan

Operasio tahunan kegiatan tim PPI berupa program dan
nal kegiatan yang dilaksanakan di rumah sakit selama
satu tahun
Frekuensi Tiap 6 bulan
Pengumpulan
Data
Periode Tiap 6 bulan
Analisa
Numerator Jumlah kegiatan PPI yang dilaksanakan selama enam
bulan sesuai rencana
Denominator Seluruh kegiatan PPI yang direncanakan selama
kurun waktu enam bulan
Sumber data Tim PPI
Standar 100 %
jawab
pengumpul
data
c. Pencatatan Dan Pelaporan Infeksi Nosokomial Di Rumah sakit
Judul Pencatatan Dan Pelaporan Infeksi Nosokomial Di

Rumah sakit
Tujuan Terlaksananya pemantauan infeksi nosokomial di
rumah sakit
Definisi Kegiatan pengamatan faktor risiko infeksi
Operasio nosokomial, pengumpulan data (check list) pada
nal instalasi yang ada di rumah sakit, minimal satu
parameter dari ILO< ILI< VAP< ISK)
Frekuensi Tiap hari
Pengumpulan
Data
Periode Tiap bulan
Analisa
Numerator Jumlah instalasi yang melakukan pencatatan dan
pelaporan infeksi nosokomial
Denominator Jumlah instalasi yang ada
Sumber data Survei
Standar ≥ 75 %
jawab
pengumpul
data
17.Pelayanan Keamanan
a. Petugas Keamanan bersertifikat Pengamanan
Judul Petugas Keamanan bersertifikat Pengamanan
Dimensi Mutu Keamanan, kompetensi teknis dan kenyamanan
Tujuan Terlaksananya suasana rasa aman bagi pasien dan

keluarganya
Definisi Petugas Keamanan bersertifikat Pengamanan adalah
Operasio petugas keamanan yang telah mendapat pelatihan
nal pengamanan dari Kepolisian sesuai dengan standar
pengamanan yang berlaku
Frekuensi 3 bulan
Pengumpulan
Data
Periode 3 bulan sekali
Analisa
Numerator Jumlah petugas keamanan yang memiliki sertifikat
pengamanan
Denominator Jumlah seluruh petugas keamanan
Sumber data Personalia
Standar 100%
Penanggung Kepala Bagian umum
jawab
pengumpul
data
b. Petugas Keamanan melakukan pengawasan keliling RS
Judul Petugas Keamanan melakukan pengawasan keliling

RS
Dimensi Mutu Keamanan, kesinambungan pelayanan keamanan
Tujuan Terciptanya rasa aman bagi pasien dan keluarganya
serta pengunjung dan petugas rumah sakit
Definisi Petugas keamanan melakukan pengawasan keliling
Operasio RS adalah kegiatan mengelilingi fasilitas RS setiap
nal jam
dalam rangka kewaspadaan terhadap kondisi
keamanan rumah sakit
Frekuensi 1 bulan sekali
Pengumpulan
Data
Analisa
Numerator Jumlah hari yang disampling yang memenuhi kriteria
definisi operasional (minimal 40)
Denominator Jumlah hari yang disampling
Sumber data Laporan Petugas Keamanan
Standar 100%
Penanggung Bagian umum
jawab
pengumpul
data
c. Tidak adanya barang milik pasien, pengunjung, karyawan yang hilang
Judul Tidak adanya barang milik pasien, pengunjung,

karyawan yang hilang
Dimensi Mutu Keamanan dan kenyamanan
Tujuan Terciptanya rasa aman dan rasa nyaman bagi

pasien, pengunjung dan karyawan rumah sakit
Definisi Tidak adanya barang milik pasien, pengunjung dan
Operasio karyawan rumah sakit yang hilang adalah semua
nal barang milik pasien, pengunjung dan karyawan tetap
terjaga dan tidak hilang
Frekuensi 1 bulan sekali
Pengumpulan
Data
Analisa
Numerator Jumlah hari yang disurvei dikurang dengan jumlah
hari adanya kehilangan barang milik
pasien/pengunjung/ karyawan
Denominator Jumlah hari yang disurvei
Sumber data Survei
Standar 100%

jawab
pengumpul
data
d. Kepuasan Pasien terhadap pelayanan keamanan
Judul Kepuasan Pasien terhadap pelayanan keamanan
Dimensi Mutu Kenyamanan

pelayanan keamanan
Operasio pelanggan terhadap pelayanan keamanan
nal
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan
Data
Periode 3 bulan
Analisa
pasien/ keluarga yang disurvei (dalam persen)
Denominator Jumlah total keluarga yang disurvei (n minimal 50)

Sumber data Survei
Standar ≥90 %

jawab
pengumpul
data

pada tanggal : 2018

NIP. 19730412 200312 2 005
PPE
EMME
ERRIIN
NTTA
AHHK
KAAB
BUUPPA
ATTE
ENND
DHHA
ARRM
MAASSR
RAAYYA
A
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SUNGAI DAREH
Alamat : Jl. Lintas Sumatera Km.2 Pulau Punjung
Telp. (0754) 40053, 40347, 40118 Fax. (0754) 40347. Sungai Dareh – 27573
KEPUTUSAN
DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SUNGAI DAREH

NOMOR :189.1/ /KPTS/DIR-RSUD/2018
TENTANG
PENUNJUKAN PERSON IN CHARGE (PIC), VALIDATOR DAN PENGUMPULAN

DATA MUTURUMAH SAKIT UMUM DAERAH SUNGAI DAREH
KABUPATEN DHARMASRAYA
DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SUNGAI DAREH,
Menimbang : a. bahwa
denganmenerapkanPolaPenerapanPengelolaanKeuanganBadanL
ayananUmum,
RumahSakitmenyelenggarakankegiatanjasapelayanan,pendidik
an, danpenelitian, sertausaha lain di
bidangkesehatandalamrangkameningkatkan status
kesehatanmasyarakat;
b. bahwa untukkelancaranpelaksanaan standard QPS (Quality
Improvement and Patient Safety)dan GLD (Govemance,
Leadership and
Direction)dalamhalpeningkatanmutudankeselamatanpasienkhu
susnyaterkaitpelaporan data mutu unit kerja,
makaperlupenunjukanPerson In Charge (PIC), validator
danpengumpulan data di RSUD Sungai Dareh;
c. bahwaberdasarkan pertimbangan untuk pelaksanaan huruf a
dan huruf b,perlu ditetapkan Keputusan Direktur tentang
Penunjukkan Person In Charge (PIC), Validator dan
Pengumpulan Data Rumah Sakit Umum Daerah Sungai Dareh
Kabupaten Dharmasraya.
Mengingat : 1. Undang-UndangNomor 29 Tahun 2004
tentangPraktikKedokteran;
2. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;
3. Undang-UndangNomor44Tahun 2009tentangRumah Sakit;
4. Undang-UndangNomor 36 Tahun 2014
tentangTenagaKesehatan;
5. Undang-UndangNomor 38 Tahun 2014 tentangKeperawatan;
6. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 1173/Menkes/Per/X/
2004 tentang Standar AkreditasiRumahSakit;
7. PeraturanMenteriKesehatan RINomor1681/Menkes/
Per/XI/2005 Tentang StrukturOrganisasidan Tata
KerjaRumahSakit;
8. PeraturanMenteriKesehatan RI Nomor 11 Tahun 2017
tentangKeselamatanPasien;
9. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 129/Menkes/SK/II/
2008 tentang Standar Pelayanan Minimal RumahSakit;
10. KeputusanMenteri Kesehatan RINomor :
KP.03.01/Menkes/172/2016 tentang Pengangkatan,
pemindahan dan pemberhentian dalam dan dari jabatan
Struktural di Lingkungan Kementerian Kesehatan Republik
Indonesia;
11. Peraturan Daerah Kabupaten Dharmasraya Nomor 9 Tahun
2010 tentang Organisasi dan Tata Kerja Lembaga Teknis
Daerah Kabupaten Dharmasraya.
MEMUTUSKAN
Menetapkan :
KESATU : Keputusan Direktur tentang Penunjukkan Person In Charge (PIC),
Validator dan Pengumpulan Data Rumah Sakit Umum Daerah
Sungai Dareh Kabupaten Dharmasraya.
KEDUA : Menunjuk nama – nama yang tercantum pada lampiran I
Keputusan ini sebagai Person In Charge (PIC), Validator dan
Pengumpulan Data Mutu RSUD Sungai Dareh;
KETIGA Menunjuk nama – nama yang tercantum pada lampiran II
keputusan ini sebagai Person In Charge (PIC) Indikator Nasional
RSUD Sungai Dareh;
KEEMPAT : Uraian tugas Person In Charge (PIC), Validator dan Pengumpulan
Data adalah sebagaimana yang tercantum pada Lampiran III
keputusan ini;
KELIMA : Keputusan ini berlaku pada tanggal ditetapkan.

pada tanggal : 2018

NIP. 19730412 200312 2 005
Tembusan disampaikan kepada Yth :

1. Bapak Bupati Kabupaten Dharmasraya di Pulau Punjung
2. Ka.Bag dan Ka.Bid di RSUD Sungai Dareh
3. Ketua Komite Medis di RSUD Sungai Dareh
4. Ketua Komite Keperawatan di RSUD Sungai Dareh
5. Ketua Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien di RSUD Sungai Dareh
6. Ketua Komite Pencegahan dan Pengendalian Infeksi di RSUD Sungai Dareh
7. Ka.Instalasi di RSUD Sungai Dareh
8. Ka.Ruangan di RSUD Sungai Dareh
Lampiran I : KeputusanDirektur RSUD Sungai Dareh
Tanggal : 2018
Tentang : Penunjukkan Person In Charge (PIC), Validator dan
Pengumpulan Data RSUD Sungai Dareh Kabupaten
Dharmasraya
DAFTAR PIC, VALIDATOR, PENGUMPUL DATA MUTU

RSUD SUNGAI DAREH
NO INSTALASI PIC VALIDATOR PENGUMPUL DATA

1. Rawat jalan:
a. InstalasiGaw dr. Hendra Praja, Ns. Elfi Nora, 1. dr. Pelinggo Jaya
atDarurat Sp.B S.Kep 2. Reni Adelina,
Amd. Kep
3. Halimatus
Sa’diah,
Amd.Keb
b. Poliklinik dr. Emal Suhedi, Ns. Refnimar, 1. Fitri helni, Amd.

Sp. PD S.Kep Kep
c. Bedah dr. Icuk Ilhamsyah Lili Chintia, Amd. 1. Ns. Mery Oftica,
Sentral Pakpahan, Sp. B Kep S.Kep
2. Metalona,
Amd.Kep
3. Ns. Astry Yona,
S.Kep
4. Yuni Prastika,
Amd.Keb
5. Syafni warnelis,
Amd. Keb
d. Hemodialisa dr. Emal Suhedi, Ns. Lel Fitri, S. 1. Resi Ekawati, S.

Sp. PD Kep Kep
2. Dimas
3. Nora Afrianis,
Amd. Kep
e. Instalasi drg. Dedi Firman Ramona.R, 1. Siti Khoiru M.

Rekam Medis Amd.PK Amd PK
2. Rawat Inap :
a. Bedah dr. Ririn Dwipinta, Pemilu Yetti, 1. Helda Fitri, AMK

Sp. A, M.Biomed S.Kep 2. Zefilda Roza
3. Elsa Vesri
4. Dicka
b. Interne dr. RirinDwipinta, Nurma Juwita, 1. Ns. Adabiah, S.

Sp. A, M.Biomed S.kep Kep
2. Ns. Dina Setya
Rahmah, S. Kep
3. Yulia Roza, S.
Kep
c. Anak dr. RirinDwipinta, Ns. Yulia 1. Reva Susilawati,
Sp. A, M.Biomed Hasmeri, S. Kep Amd. Kep
2. Yetti Helmi,
S.Kep
3. Ns. Yulia
Hasmeri, S.Kep
d. Perinatologi dr. Ririn Dwipinta, IndraIlona, Amd. 1. Ns. Gusriyeni, S.
Sp. A, M.Biomed Keb Kep
e. Kebidanan dr. Ririn Dwipinta, Harni yenti, 1. Oktariani

Sp. A, M.Biomed Amd. Kep 2. Anggi Aprima
Ilona, Amd. Kep
f. VIP dr. RirinDwipinta, Ns. Ummu 1. Ns. Dian

Sp. A, M.Biomed Safiyah, S. Kep angraini, S. Kep
2. Ns. Sri Astuti, S.
Kep
3. Yessi Sri Sudewi,
S. Kep
g. Paru dr. RirinDwipinta, Lasmidarti, S. 1. Deni Susanti, S.

Sp. A, M.Biomed Kep Kep
2. Lusia Astarini
3. Mahfuza
4. Cory Kurniati
h. HCU dr. RirinDwipinta, Maice Dewi, S. 1. Ns. Efriani, S.

Sp. A, M.Biomed Kep Kep
2. Wellya Rahmah,
S. Kep
Yeni Afrida, S.
Kep
3. Penunjang
a. Instalasi Mardawati, S. Sos Hj. Asmanelis, 1. Desri wahyuni,

Farmasi S.Farm. Apt S. Farm
2. Dewi Safitri
b. InstalasiLabor dr. Sesmita, Sp. Riza Syahlan, 1. Nurizati, Am.AK

atorium PK Am.AK 2. Loli Farlina,
Amd.AK
c. InstalasiRadio Mardawati, S. Sos Suryono, S.St 1. Patmi Andayani,

logi AMR
d. Gizi Mardawati, S. Sos Welfa, S.Gz . RD 1. Minosa Infisi, S.

Gz. RD
2. Supitriyaningsih,
S. Gz. RD
e. UTDRS Mardawati, S. Sos Sri Zuwita 1. Ranik

f. Laundry Ns. Sari Dewi. Yasmaita, S.Sos 1. Dian
S.Kep 2. Anik Haniatun
g. IPSRS Rasidin Saragih, Fauzan 1. Jamalludin,

SKM Rachmad, Amd. Amd. TE
TE
h. IPLRS Rasidin Saragih, Devi Ekawati, SE 1. Prima Novriyeni,
SKM SKM
4. PPI Ns. Rozada Ka. Instalasi IPCLN/Kepala

Alemania, S. Kep, Rawat Inap Ruangan
5. Manajemen Refi Yanti Fauzi, Nila Delphia Eka 1. Novlinda

S. Sos Susilawati, S.Sos 2. Rinasti, S.SiT
6.. Ambulan Refi Yanti Fauzi, Rio Kamitra, 1. Yuli Hendri

S. Sos S.Sos
7. Security Rasidin Saragih, Jon kenedi 1. Andi Nofrizal

SKM

pada tanggal : 2018

NIP. 19730412 200312 2 005
Lampiran II : Keputusan Direktur RSUD Sungai Dareh
Tanggal : 2018
Dharmasraya
DAFTAR PIC INDIKATOR NASIONAL
No Indikator Nasional PIC
1. Kepatuhan Identifikasi Pasien Ns. Norawiza, S.Kep
2. Waktu Tanggap Pelayanan dr. Hendra Praja, Sp.B
3. Waktu Tunggu Rawat Jalan (aspek dr. Emal Suhedi, Sp. PD

manajemen)
4. Penundaan Operasi Elektif dr. Icuk Ilhamsyah Pakpahan,
Sp.B
5. Kepatuhan Jam Visite Dokter Spesialis Ns. Norawiza, S.Kep
6. Waktu Lapor Hasil Tes Kritis dr. Sesmita, Sp. PK

Laboratorium
7. Kepatuhan Penggunaan Formulirium Hj. Asmanelis, S.Farm. Apt
Nasional Bagi RS Provider BPJS
8. Kepatuhan Cuci Tangan Ns. Rozada Alemania, S.Kep
9. Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Komite Mutu

Cedera Akibat Pasien Jatuh
10. Kepatuhan Terhadap Clinical Pathway Ns. Norawiza, S.Kep
11. Kepuasan Pasien dan Keluarga Ns. Norawiza, S.Kep
12. Kecepatan Respon Terhadap Komplain Ns. Norawiza, S.Kep

pada tanggal : 2018

NIP. 19730412 200312 2 005
Lampiran III : Keputusan Direktur RSUD Sungai Dareh
Tanggal : 2018
Dharmasraya
URAIAN TUGAS PENGUMPUL DATA, VALIDATOR DAN PIC
I. PENGUMPUL DATA
1. Melakukanpengumpulandata indikatormutu,
keselamatanpasiendanmanajemenresiko yang
telahditetapkanolehRumahSakit.
2. Melakukanrekapitulasi data indikatormutu,
keselamatanpasiendanmanajemenresiko.
3. Melaporkanhasilrekapitulasi data kepada validator dan PIC
4. Sebagaipenggerakdalampeningkatanmutu, keselamatanpasien,
manajemenresikodanakreditasipasienRumahSakit.
5. MemastikanbahwadokumenterkaitakreditasiRumahSakittersedia di Unit
II. VALIDATOR
1. Memastikan validator danpengumpul data memilikipemahaman yang
samaterhadapdefinisioperasional,numerator, denumerator, inklusi,
daneksklusifdalampengumpulan data mutu.
2. Melakukanvalidasiterhadap data yang sudahdikumpulkanolehpengumpul
data.
3. Membuatlaporanvalidasi data.
manajemenresikodanakreditasiRumahSakit.
5. Melakukansosialisasiterkaitpemenuhan standard AkreditasiRumahSakit.
6. Melakukan monitoring danevaluasiterkaitpemenuhan standard
akreditasiRumahSakit.
III. PERSON IN CHARGE (PIC)

1. Memilihdanmengusulkanindikatormutu unit.
2. Melakukananalisa data.
3. Melakukanupayapeningkatanmutudenganmetode FOCUS PDCA terhadap
data indikatormutu yang belummencapai target yang ditetapkan.
4. Melakukan monitoring danevaluasiterhadapseluruh data indikatormutu,
keselamatanpasiendanmanajemenresiko.
5. Melakukanupayapeningkatanmutumelaluipelaporan,
analisisdantindaklanjutinsidenkeselamatanpasien.
6. Melakukanupayapeningkatanmutudenganmelakukanidentifikasiresiko,
proiritasresiko, pelaporanresiko,
manajemenresikomeliputianalisisresikodanmanajemenklaim yang terkait.
7. Membuatlaporan data mutu, keselamatanpasiendanmanajemenresiko unit
setiapbulannya yang dikirimke KMMR.
manajemenresikodanakreditasiRumahSakit.
9. Memastikan bahwa dokumen terkait akreditasi Rumah Sakit tersedia di
unit.
10.Melakukan sosialisasi terkait pemenuhan standard Akreditasi Rumah Sakit.
11.Melakukan monitoring dan evaluasi terkait pemenuhan standard akreditasi
Rumah Sakit.

pada tanggal : 2018

NIP. 19730412 200312 2 005

359310

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

359310

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PPE

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SUNGAI DAREH

PENETAPAN INDIKATOR MUTU DAN MANAJEMEN RESIKO DI RUMAH SAKIT

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SUNGAI DAREH,

Menimbang : a. bahwa Rumah Sakit Umum Daerah Sungai Dareh sebagai

Ditetapkan di Pulau Punjung

DIREKTUR RSUD SUNGAI DAREH

drg. Chusnul Chotimah Subekti, MPH

Tembusan disampaikan kepada Yth :

Profil Kamus Indikator Mutu Pelayanan Di Rumah Sakit

No. Indikator Nasional

Ditetapkan di Pulau Punjung

Direktur RSUD Sungai Dareh

drg. Chusnul Chotimah Subekti, MPH

INDIKATOR MUTU RSUD SUNGAI DAREH

No Jenis Pelayanan Indikator

12. Manajemen 1. Adanya daftar urutan kepangkatan

Ditetapkan di Pulau Punjung

Direktur RSUD Sungai Dareh

drg. Chusnul Chotimah Subekti, MPH

Profil Kamus Indikator Mutu Pelayanan Di Rumah Sakit

1. Kepatuhan Identifikasi Pasien

Judul Kepatuhan Identifikasi Pasien

5. Fokus kepada pasien V

Definisi Identifikasi pasien adalah proses pengecekan identitas pasien

Disebut patuh bila proses identifikasi pasien dilakukan secara

Pengukuran dilakukan terpisah untuk masing-masing proses

Numerator Jumlah proses yang telah dilakukan identifikasi secara benar

Penanggung Pejabat penanggung jawab pelayanan

Judul Indikator Emergency Respon Time (Waktu Tanggap Pelayanan

5. Fokus kepada pasien

Numerator Jumlah pasien gawat, darurat, dan gawat-darurat yang

Rencana Menggunakan Diagram garis digunakan untuk menampilkan

Judul Indikator Waktu Tunggu Rawat Jalan

5. Fokus kepada pasien v

Tujuan Tersedianya pelayanan dokter/ dokter spesialis di rawat

Numerator Jumlah kumulatif waktu tunggu pasien rawat jalan yang

Sampel Bagi RS yang input data Elektronik Medical Record (Rekam

Penanggung Kepala Instalasi Rawat Jalan

Judul Indikator Penundaan Operasi Elektif

Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan bedah dan ketepatan

Definisi Penundaan operasi elektif adalah perubahan jadwal operasi

Numerator Jumlah pasien yang waktu jadwal operasinya berubah

Rencana Diagram garis digunakan untuk menampilkan data dari

Penanggung Kepala Instalasi Bedah Sentral

Judul Kepatuhan Jam Visite Dokter Spesialis

Tujuan Tergambarnya kepatuhan Dokter Spesialis terhadap ketepatan

Definisi Kepatuhan Jam Visite Dokter Spesialis sebagai DPJP adalah

Jenis Struktr Proses Outcom ProsesOutcome v

Denominator Jumlah visite dokter spesialis pada hari berjalan

Sumber data Laporan Visite Rawat Inap dalam rekam medik

Judul Indikator Waktu Lapor Hasil Tes Kritis laboratorium

Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan laboratorium

Standar : harus diterima oleh dokter yang mengirim dalam

Yang dimaksud dengan kritis adalah adalah hasil

Numerator Jumlah pemeriksaan laboratorium kritis yang dilaporkan <

Penanggung Direktur/bidang pelayanan

Note: keterangan rs yang menggunakan indikator ini adalah rs provider

Keterangan: rumah sakit yang menggunakan indikator ini adalah rumah

Judul Indikator Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional

5. Fokus kepada pasien

Definisi Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional adalah