PANDUAN

PENANDAAN LOKASI

DINAS KESEHATAN PROVINSI JAWA TIMUR

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DAHA HUSADA
JL. Veteran No. 48 Telp. (0354) 771062 Fax. (0354) 773479
Email.rsuddahahusada@gmail.com
KEDIRI
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kami panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Kuasa atas segala berkat dan
anugrah yang telah diberikan kepada penyusun, sehingga Buku Panduan Pengisian dan
Evaluasi Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi (CPPT) ini dapat selesai disusun.
Buku Panduan ini merupakan panduan kerja bagi seluruh staf Rumah Sakit dalam
menyusun dokumen-dokumen akreditasi Rumah Sakit.
Dalam panduan ini telah diuraikan tentang penyusunan dokumen panduan penandaan
lokasi.
Tidak lupa penyusun menyampaikan terima kasih sedalam-dalamnya atas bantuan
semua pihak yang telah membantu dalam menyelesaikan Pedoman Penyusunan Dokumen
Akreditasi Rumah Sakit Umum Daerah Daha Husada Kediri.

Tim Penyusun

ii
 PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR
DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DAHA
HUSADA
Jalan Veteran No. 48. Telp. (0354) 771062 Fax. 773479. Kode pos 64112
KEDIRI

KEPUTUSAN
DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DAHA

HUSADA NOMOR :

TENTANG
PEMBERLAKUAN PANDUAN PENANDAAN LOKASI
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DAHA HUSADA
DIREKTUR
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DAHA HUSADA

Menimbang : a. bahwa untuk mendukung pemberian pelayanan pasien di

RSUD Daha Husada Kediri, petugas memerlukan panduan
kerja sebagai dasar pelaksanaan kegiatan pelayanan kepada
pasien dalam hal ini tindakan
penandaan lokasi
b. bahwa penyusunan panduan penandaan lokasi sebagai salah
satu upaya untuk peningkatan mutu pelayanan kepada
pasien.

Mengingat : 1. Undang-UndangNomor: 29 Tahun 2004 tentang

Praktek Kedokteran;
2. Undang-Undang Nomor: 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan;
3. Undang-Undang Nomor: 44 Tahun 2009 tentang
Rumah Sakit;
4. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor
1333/MENKES/SK/XII/1999 tentang Standar
Pelayanan Rumah Sakit;
5. Peraturan Menteri Kesehatan RI nomor
1438/Menkes/Per/IX/2010 tentang Standar Pelayanan
Kesehatan;

iii
 6. Peraturan Menteri Kesehatan RI nomor
1691/Menkes/Per/VIII/2011 tentang Keselamatan
Pasien Rumah Sakit;
7. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor
269/MENKES/PER/III/2008 tentang Rekam Medis;

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

DAHA HUSADA T E N T A N G PEMBERLAKUAN
PANDUAN PENANDAAN LOKASI RUMAH SAKIT UMUM
DAERAH DAHA HUSADA
PERTAMA : Pemberlakuan Panduan Penandaan Lokasi
KEDUA : Panduan Penandaan Lokasi di Rumah Sakit Umum Daerah
Daha
Husada Kediri tercantum dalam lampiran Surat Keputusan
Direktur RSUD Daha Husada KedirI.
KETIGA : Pembinaan dan pengawasan terhadap pelaksanaan
keputusan ini dilakukan oleh Kepala Seksi Pelayanan Medis
sesuai dengan fungsi dan tugasnya masing-masing.
KEEMPAT Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila
ada ketentuan lain atau kekeliruan dalam Keputusan ini maka
akan dilakukan perubahan sebagaimana mestinya
KELIMA Keputusan ini akan dievaluasi sekurang-kurangnya dalam 3
tahun

Ditetapkan di : KEDIRI Pada

tanggal :

DIREKTUR RSUD DAHA

HUSADA

dr. DARWAN TRIYONO, Sp.M

Pembina
NIP 19720112 201001 1 005

iv
 DAFTAR ISI
KATA PENGANTAR................................................................................................................ii

KEPUTUSAN DIREKTUR......................................................................................................iii

DAFTAR ISI...............................................................................................................................v

BAB I DEFINISI........................................................................................................................1

A. Penandaan Lokasi Operasi / Site Marking.................................................................1

B. Ceklist Keselamatan Pasien Pra Operasi / SSC.................................................................1

BAB II RUANG LINGKUP.......................................................................................................3

BAB III TATA LAKSANA........................................................................................................4

A. Membuat Site Marking/Penandaan Lokasi.......................................................................4

B. Pengecualian Site Marking................................................................................................5

BAB IV DOKUMENTASI.........................................................................................................7

LEMBAR PENGESAHAN........................................................................................................8

v
 Lampiran :Keputusan Direktur RSUD Daha Husada
No. SK :
Tanggal :
Tentang :Pemberlakuan Panduan Penandaan
Lokasi RSUD Daha Husada

BAB I

DEFINISI

Salah-lokasi adalah sesuatu yang mengkhawatirkan dan tidak jarang terjadi di rumah
sakit. Kesalahan ini adalah akibat dari komunikasi yang tidak efektif atau tidak adekuat antara
anggota tim bedah, kurang/tidak melibatkan pasien di dalam penandaan lokasi (site
marking), dan tidak ada prosedur untuk verifikasi lokasi operasi.
Rumah sakit perlu mengembangkan suatu kebijakan dan/atau prosedur yang efektif di
dalam mengeliminasi masalah yang mengkhawatirkan ini. Praktek berbasis bukti bisa
digunakan, seperti yang digambarkan di Surgical Safety Checklist dari WHO Patient
Safety (2009),
A. Penandaan Lokasi Operasi / Site Marking
Penandaan lokasi operasi adalah suatu tindakan memberi tanda pada kulit didaerah
yang akan dilakukan inisisi/tindakan invasif dengan spidol khusus yang bertujuan untuk
menjamin keselamatan pasien.
Penandaan lokasi operasi perlu melibatkan pasien dan dilakukan atas satu tanda yang dapat
dikenali. Tanda itu harus digunakan secara konsisten di rumah sakit dan harus dibuat oleh
operator / orang yang akan melakukan tindakan, dilaksanakan saat pasien terjaga dan
sadar, dan harus terlihat sampai saat akan disayat.
B. Ceklist Keselamatan Pasien Pra Operasi / SSC
Surgical Safety Checklist adalah sebuah daftar periksa untuk memberikan
pembedahan yang aman dan berkualitas pada pasien.
Surgical safety checklist merupakan alat komunikasi untuk keselamatan pasien yang
digunakan oleh tim profesional di ruang operasi. Tim profesional terdiri dari perawat,
dokter bedah, anestesi dan lainnya. Tim bedah harus konsisten melakukan setiap item yang
dilakukan dalam pembedahan mulai dari the briefing phase, the time out phase, the
debriefing phase sehingga dapat meminimalkan setiap risiko yang tidak diinginkan (Safety
& Compliance, 2012).
Tiap poin checklist sudah berdasarkan bukti kliinis atau pendapat ahli untuk
mengurangi kejadian yang serius, mencegah kesalahan pembedahan, dan hal ini juga
mempengaruhi kejadian yang tidak diharapkan. Checklist ini juga dirancang

Panduan Penandaan Lokasi 1/8

 untuk kemudahan dan keringkasan. Tiap profesional bedah harus menjalankan SSC.
. Tujuan surgical safety checklist adalah membantu tim secara konsisten mengikuti
beberapa langkah keselamatan pasien dan meminimalkan hal beresiko yang
membahayakan pasien atau bahkan bisa menghindarkan pasien dari resiko. Checklist ini
juga memandu interaksi verbal antar tim sebagai arti konfirmasi bahwa standar perawatan
yang tepat dipastikan untuk setiap pasien yang akan dibedah. Untuk
mengimplementasikan checklist selama pembedahan, seorang harus bertanggungjawab
untuk melakukan pengecekan checklist. Checklist bisa
dilakukan oleh perawat sirkuler atau onloop.

Panduan Penandaan Lokasi 2/8

 BAB II

RUANG LINGKUP

Petugas yang bertanggungjawab terhadap pelaksanaan penandaan lokasi tindakan

pembedahan, meliputi :
1. Dokter operator / dokter yang akan melakukan tindakan operasi/DPJP.
Dokter operator yang bertugas melakukan penandaan lokasi pada daerah yang akan
dilakukan sayatan/ pembedahan.
2. Kepala ruang IRNA dan staf.
Kepala ruang IRJA dan staf bertanggungjawab memastikan penandaan lokasi sudah
dilakukan oleh DPJP pada saat asesmen pra bedah .
3. Koordinator IGD, Kepala ruang IGD dan staf.
Koordinator IGD, kepala ruang IGD dan staf bertanggungjawab memastikan penandaan
lokasi sudah dilakukan oleh DPJP pada saat asesmen pra bedah .
4. Kepala ruang OK dan staf OK
Kepala ruang OK dan staf OK bertanggung jawab untuk memastikan bahwa setiap pasien
telah ditandai saat serah terima pasien.
5. Perawat sirkuler/onloop
Perawat sirkuler /onloop melakukan Checklist WHO / SSC untuk memastikan bahwa
lokasi yang benar telah diidentifikasi sebelum dimulainya induksi.
Penandaan lokasi operasi dilakukan pada semua kasus termasuk sisi (laterality),
multipel struktur (jari tangan, jari kaki, lesi), atau multipel level (tulang belakang).
Ceklist keselamatan pasien pra operasi dilakukan kepada semua pasien di RSUD Daha
Husada Kediri yang menjalani pembedahan di ok. Semua kasus bedah yang dilakukan di ok
harus melalui tahapan SSC. Tahap “Sebelum insisi” (Time out) memungkinkan semua
pertanyaan atau kekeliruan diselesaikan. Time out dilakukan di tempat, dimana tindakan akan
dilakukan, tepat sebelum tindakan dimulai, dan melibatkan seluruh tim operasi. Rumah sakit
menetapkan bagaimana proses itu didokumentasikan secara ringkas,denganmenggunakan
ceklist.

Panduan Penandaan Lokasi 3/8

 BAB III

TATA LAKSANA

A. Membuat Site Marking/Penandaan Lokasi.

Proses penandaan operasi sendiri ada beberapa tahap yaitu :
1. Waktu pelaksanaan penandaan operasi.
Penandaan lokasi operasi harus di lakukan pada saat asesmen pra bedah oleh DPJP.
Bila kasus emergensi maka dilakukan saat asesmen awal IGD.
2. Pelaksana penandaan operasi
Orang yang berhak dan berkewajiban membuat penandaan lokasi operasi adalah DPJP
(dokter operator) yang akan melakukan prosedur pembedahan.
3. Cara pelaksanaan penandaan operasi.
a. Dokter pelaksana operasi (operator) bertanggung jawab untuk memberikan
penjelasan dan informasi tentang tujuan penandaan operasi. Proses penandaan lokasi
melibatkan pasien dan keluarga untuk mendapatkan informasi lengkap untuk
keakuratan lokasi operasi. Untuk pasien dewasa dengan keterbatasan atau tidak dapat
melakukan komunikasi, keluarga terdekat yang bertanggung jawab. Untuk kasus
operasi anak, orang tua yang akan mendapatkan penjelasan mengenai tujuan
penandaan lokasi operasi.
b. Tanda dibuat dengan melibatkan pasien pada saat pasien terjaga atau pasien sadar.
Bila operasi cito dan pasien tidak sadar maka keluarga pasien harus ada sebagai saksi
pada saat site marking dilakukan.
4. Bentuk pelaksanaan penandaan operasi
a. Tanda operasi di RSUD Daha Husada Kediri berupa bentuk lingkaran dikulit
didaerah yang akan dioperasi, sedekat mungkin ke lokasi sayatan. Bila operasi di
daerah Orifisium tanda yang dipakai adalah panah.
b. Penandaan lokasi operasi dilakukan dengan spidol permanen khusus yang tidak
mudah terhapus, tetap terlihat sampai saat akan dilakukan persiapan kulit dan
draping.
c. Selain penandaan dengan lingkaran pada kulit daerah operasi DPJP bisa
menambahkan inisial namannya.
d. Bedah Mata
Untuk operasi mata di RSUD Daha Husada Kediri , pada operasi mata tunggal tanda
panah dibuat dipelipis yang sesisi dengan mata yang akan mendapat tindakan atau
dengan menempelkan sedikit plester disudut mata bagian luar. Pengecualian adalah
untuk prosedur bilateral yang direncanakan pada kedua mata (seperti operasi juling
bilateral) tidak diberikan tanda operasi.

Panduan Penandaan Lokasi 4/8

 5. Tempat pelaksanaan penandaan operasi
Pada pembedahan yang bersifat elektif, penandaan operas iharus dilakukan oleh dokter
operator di ruang bangsal pada saat asesmen prabedah. Untuk kasus pembedahan yang
bersifat emergensi dapat dilakukan di IGD saat asesmen awal IGD.
6. Bagian mana yang perlu dilakukan penandaan
Penandaan lokasi operasi dilakukan pada semua kasus termasuk sisi
(laterality), multiple struktur (jari tangan, jarikaki, lesi), atau multiple level (tulang
belakang).
B. Pengecualian Site Marking
1. Dilakukan pada organ soliter ( contoh pituitary, jantung, trakea, oesophagus, hati,
limpa, kolon, rectum, vagina, serviks, uterus, uretra, kandung kemih, skrotum, penis
atau prostat ).
2. Pendekatan tunggal ke dalam salah satu rongga tubuh seperti abdomen atau
mediastinum (termasuk prosedur invasif minimal laringoskopi, endoskopi atau
cistoskopi).
3. Prosedur yang mendekati atau melalui garis midline tubuh : operasi caesar, histerektomi
atau tiroidektomi, laparatomi.
4. Prosedur orifisium alami (contoh eksisi transanal atau transvaginal).
5. Pencabutan gigi atau operasi gigi, operasi pada membran mukosa, Perineum, Ovarium,
Kulit yang rusak atau luka infeksius.

Selanjutnya penandaan lokasi di konfirmasi lagi pelaksanaannya di lembar

SSC/Surgery Safety Cheklist. Tim operasi harus paham dengan langkah dalam SSC, sehingga
mereka dapat mengintegrasikan ceklist tersebut dalam kebiasaan sehari- hari di OK dan dapat
melengkapi secara verbal.
Tiga fase dalam SSC :
1. Fase Sign In
Fase Sign In adalah fase sebelum induksi anestesi, perawat sirkuler/onloop secara
verbal memeriksa apakah identitas pasien telah dikonfirmasi, prosedur dan sisi operasi
sudah benar, sisi yang akan dioperasi telah ditandai, persetujuan untuk operasi telah
diberikan, oksimeter pulse pada pasien berfungsi dan memastikan kepada spesialis anestesi
risiko pasien apakah pasien ada risiko kehilangan darah, kesulitan jalan nafas, reaksi alergi
dst.
2. Fase Time Out
Fase Time Out adalah fase setiap anggota tim operasi memperkenalkan diri dan
peran masing-masing. Tim operasi memastikan bahwa semua orang di ruang operasi
saling kenal. Sebelum melakukan sayatan pertama pada kulit tim

Panduan Penandaan Lokasi 5/8

 mengkonfirmasi dengan suara yang keras mereka melakukan operasi yang benar, pada
pasien yang benar. Mereka juga mengkonfirmasi bahwa antibiotik profilaksis telah
diberikan dalam 60 menit sebelumnya.
3. Fase Sign Out
Fase Sign Out adalah fase tim bedah akan meninjau operasi yang telah dilakukan.
Dilakukan pengecekan kelengkapan spons, penghitungan instrumen, pemberian label pada
spesimen yang sesuai dengan identitas pasien kerusakan alat atau masalah lain yang perlu
ditangani.

Panduan Penandaan Lokasi 6/8

 BAB IV

DOKUMENTASI

Dalam panduan ini dilampirkan:

1. Form Pra Bedah
2. Form SSC bedah

Panduan Penandaan Lokasi 7/8

 LEMBAR PENGESAHAN

1. JUDUL : PANDUAN PENANDAAAN LOKASI

2. PENYUSUN : POKJA SKP
3. PENELAAH DOKUMEN : KASI YANMED
4. NAMA INSTITUSI : RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DAHA HUSADA KEDIRI
Jl. Veteran no 48 Kediri

Ditetapkan di : KEDIRI
Pada tanggal :

DIREKTUR RSUD DAHA

HUSADA

dr. DARWAN TRIYONO, Sp.M

Pembina
NIP 19720112 201001 1 005

Panduan Penandaan Lokasi 8/8