PANDUAN

PELAYANAN AMBULANS

DINAS KESEHATAN PROVINSI JAWA TIMUR

RUMAH SAKIT UMUM DAHA HUSADA
JL. Veteran No. 48 Telp. (0354) 771062 Fax. (0354) 773479
Email.kustakediri@yahoo.co.id
KEDIRI
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kita panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa karena atas rahmat
dan karuniaNya buku pedoman pelayanan ambulans dapat diselesaikan dengan baik.
Fasilitas Pelayanan kesehatan dalam menyelenggarakan pelayanan kesehatan
harus memberikan rasa aman, baik untuk pasien maupun petugas dan lingkungan.
Sistem penanggulangan gawat darurat terpadu (SPGDT) yang telah dicanangkan
kementerian kesehatan Republik Indonesia ,yang mana ambulans sangat penting
sebagai salah satu sarana evakuasi medik.
Penyusunan buku Pedoman Pelayanan Ambulans ini merupakan bagian dari
upaya mendukung UU No.44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit dalam upaya
memenuhi standar pelayanan dan persyaratan mutu,keamanan dan keselamatan.
Buku Pedoman pelayanan Ambulans ini disusun bertujuan sebagai acuan
dalam penyelenggaraan kegiatan pelayanan ambulans sehingga dapat memberikan
kenyamanan ,kemudahan , keselamatan kepada masyarakat yang menggunakan
pelayanan ambulans.
Kami menyadari bahwa banyak kekurangan yang ada pada buku Pedoman
Pelayanan Ambulans ini , oleh karena itu saran dan kritik konstruktif sangat kami
harapkan untuk penyempurnaan dimasa yang akan datang.
Akhirnya kepada semua pihak yang telah membantu dalam penyusunan buku
pedoman ini , saran serta masukannya , kami ucapkan banyak terima kasih.

Tim Penyusun

ii
 KEPUTUSAN DIREKTUR
PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR
DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAHA HUSADA
Jalan Veteran No. 48. Telp. (0354) 771062 Fax. 773479. Kode pos 64112
KEDIRI

KEPUTUSAN
DIREKTUR RSU DAHA HUSADA
NOMOR : 445/02/PAN-YAN/102.6/2019

TENTANG
PEMBERLAKUAN PANDUAN PELAYANAN AMBULANS
RUMAH SAKIT UMUM DAHA HUSADA

DIREKTUR
RUMAH SAKIT UMUM DAHA HUSADA

Menimbang : a. Bahwa untuk mendukung terwujudnya pelayanan di Rumah Sakit

Umum Daha Husada Kediri yang optimal dan menjamin
keselamatan pasien perlu ditetapkan Standar Prosedur
Operasional Pelayanan Ambulans.
b. Bahwa untuk mencapai tujuan pada butir (a), perlu ditetapkan
melalui Surat Keputusan Kepala Rumah Sakit

Mengingat : 1. Undang- Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktek

Kedokteran.
2. Undang – Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan.
3. Undang – Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit.
4. Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 1996 tentang Tenaga
Kesehatan.
5. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 1333 / Menkes / SK / XII /
1999 tentang Standar Pelayanan Rumah Sakit.
6. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 129 / Menkes / SK / II /2008
tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah sakit.

iii
 7. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 269 / Menkes / Per / III /2008
tentang Rekam Medis.
8. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 290 / Menkes / Per / III /2008
tentang Persetujuan Tindakan Kedokteran.
9. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1691 / Menkes / Per / VIII
/2011 tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit.

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAHA

HUSADA PEMBERLAKUAN PANDUAN PELAYANAN
AMBULANS.
PERTAMA : Memberlakukan Standar Pelayanan Operasional Ambulans.
KEDUA : Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan
diadakan Perbaikan/ perubahan apabila dikemudian hari
ternyata terdapat kekeliruan dalam penetapannya.
KETIGA : Isi bab per bab dalam Lampiran berikut, merupakan bagian
yang tidak terpisahkan dalam keputusan ini.
KEEMPAT : Keputusan ini akan dievaluasi sekurang-kurangnya dalam 3
tahun.
KELIMA : Sejak diberlakukannya keputusan ini, maka keputusan yang
digunakan sebelumnya dinyatakan tidak berlaku.

Ditetapkan di : KEDIRI
Pada tanggal : 15 MARET 2019

DIREKTUR RSU DAHA HUSADA

dr. YUNIHAN GUSTAM, M.MKes

Pembina
NIP. 19630628 199003 1 003

iv
 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR .................................................................................................... ii

KEPUTUSAN DIREKTUR .......................................................................................... iii
DAFTAR ISI................................................................................................................. v
BAB I DEFINISI ........................................................................................................... 1
A. Latar Belakang ..................................................................................................1

B. Tujuan ...............................................................................................................1

BAB II RUANG LINGKUP............................................................................................ 2

A. Bentuk Pelayanan .............................................................................................2

1. Ambulan sebagai transportasi medis .............................................................2

2. Ambulan sebagai kereta jenazah ...................................................................2

B. Pelaksanaan Pelayanan Ambulan .....................................................................3

1. Ambulan sebagai alat transportasi medis.......................................................3

2. Ambulan sebagai kereta jenazah pelaksana yang terlibat .............................3

BAB III TATA LAKSANA ............................................................................................ 4

BAB IV DOKUMENTASI.............................................................................................. 8
LEMBAR PENGESAHAN ............................................................................................ 9

v
 Lampiran : Keputusan Direktur RSU Daha Husada
Nomor : 445/02/PAN-YAN/102.6/2019
Tanggal : 15 Maret 2019
Perihal : Pemberlakuan Panduan Pelayanan Ambulans
RSU Daha Husada

BAB I
DEFINISI

A. Latar Belakang
Rumah sakit adalah Institusi tempat memberikan pelayanan kesehatan kepada
masyarakat dengan tujuan penyembuhan penyakit serta terhindar dari kematian atau
kecacatan. Dalam melaksanakan fungsinya rumah sakit harus pula mengendalikan
atau meminimalkan risiko baik klinis maupun non klinis yang mungkin terjadi selama
proses pelayanan kesehatan berlangsung, sehingga terlaksana pelayanan yang aman
bagi pasien.
Oleh karena itu keselamatan pasien di rumah sakit merupakan prioritas utama
dalam semua bentuk kegiatan di rumah sakit. Untuk mencapai kondisi pelayanan yang
efektif, efisien dan aman bagi pasien itu diperlukan komitmen dan tanggung jawab
yang tinggi dari seluruh personil pemberi pelayanan di rumah sakit sesuai dengan
kompetensi dan wewenangnya.
Panduan pelayanan ambulan adalah pelayanan transportasi medis dengan
menggunakan mobil ambulan, dapat digunakan sebagai alat transportasi medis untuk
pasien dan sebagai kereta jenazah. Ambulans gawat darurat juga harus memenuhi
aspek hygiene dan ergonomic.Selain itu ambulans gawat darurat juga harus dilengkapi
dengan peralatan yang lengkap dan dioperasikan oleh petugas yang professional di
bidang pelayanan gawat darurat.
Dalam rangka mengembangkan pelayanan dirumah sakit tersebut Pro Emergency
menyelenggarakan pelayanan Ambulan Gawat Darurat yang dilengkapi peralatan
gawat darurat (Emergency kit) yang lengkap dan dioperasikan oleh petugas yang
terlatih.

B. Tujuan
1. Ambulan sebagai alat transportasi medis
2. Ambulan sebagai kereta jenazah

Panduan Pelayanan Ambulans 1/9

 BAB II
RUANG LINGKUP

A. Bentuk Pelayanan
Bentuk pelayanan ambulan yang dapat digunakan berdasarkan ruang lingkupnya
adalah :
1. Ambulan sebagai transportasi medis
a. Mengantar pasien ke rumah sakit lain yg mempunyai fasilitas pemeriksaan
penunjang yang lebih canggih untuk pemeriksaan penunjang seperti MRI dsb.
atau tindakan medis yang lebih intensif seperti pasang alat pacu jantung dsb,
dalam hal ini pasien wajib didampingi perawat yang sudah terlatih, dan apabila
diperlukan pada kasus-kasus tertentu bisa didampingi dokter jaga . Pasien bisa
balik lagi ke Rumah Sakit Umum Daha Husada Kediri jika pemeriksaan atau
tindakan sudah selesai sepenuhnya.
b. Merujuk pasien ke rumah sakit lain karena fasilitas rawat inap Rumah Sakit
Umum Daha Husada Kediri penuh ,fasilitas penunjang perumah sakit tidak
lengkap atau sumber daya manusianya seperti dokter spesialisnya tidak ada/
tidak lengkap. dalam hal ini pasien wajib didampingi perawat yang sudah
terlatih, dan apabila diperlukan pada kasus-kasus tertentu bisa didampingi
dokter jaga
c. Pelayanan evakuasi pada saat terjadi bencana alam
d. Penyelenggarakan pelayanan stand by di perusahaan ataupun acara–
acara/ event organizer, seperti :
 stand by pada acara bakti sosial pengobatan massal
 stand by klinik perusahaan
 stand by acara konser musik
 stand by acara olahraga
 stand by acara family gathering
 dan lain – lain

Pada poin c dan d dalam hal ini kebutuhan dokter,perawat dan jumlah obat-
obatan disesuaikan dengan besarnya acara, resiko dan situasi dilapangan dsb.

2. Ambulan sebagai kereta jenazah

Yaitu mengantar jenazah (pasien yang meninggal di Rumah Sakit Umum Daha
Husada Kediri ke rumah duka, baik didalam maupun diluar kota. Dalam hal ini

Panduan Pelayanan Ambulans 2/9

 petugas yang mengantar , satu orang supir ambulan dan satu orang pengawal
jenazah.

B. Pelaksanaan Pelayanan Ambulan

Pelaksana pelayanan Ambulan berdasarkan ruang lingkupnya dapat dilakukan
oleh :
1. Ambulan sebagai alat transportasi medis
a. Mengantar pasien ,pelaksana yg terlibat yaitu pengemudi berkemampuan dan
bersertifikat BHD serta dapat berkomunikasi dengan baik, perawat berkemampuan
dan bersetifikat PPGD atau BCLS/BTLS ,jika diperlukan dokter berkemampuan
dan bersetifikat PPGD atau ATLS/ACLS
b. Merujuk pasien, pelaksana yg terlibat yaitu pelaksana yg terlibat yaitu pengemudi
berkemampuan dan bersertifikat BHD serta dapat berkomunikasi dengan baik,
perawat berkemampuan dan bersetifikat PPGD atau BCLS/BTLS ,jika diperlukan
dokter berkemampuan dan bersetifikat PPGD atau ATLS/ACLS
c. Pelayanan evakuasi pada saat bencana pelaksana yg terlibat yaitu tim yang
dibentuk oleh Rumah Sakit Umum Daha Husada Kediri terdiri dari satu atau lebih
pengemudi berkemampuan dan bersertifikat BHD ,satu dokter atau lebih yang
memiliki kemampuan dan bersertifikat PPGD atau ACLS/ATLS, satu perawat atau
lebih yang memiliki kemampuan dan bersertifikat PPGD atau BCLS/BTLS, jumlah
personil, perbekalan obat dan logistik yang dibawa tergantung besarnya bencana,
jauhnya lokasi, dan resiko dilapangan
d. Penyelenggarakan pelayanan stand by di perusahaan ataupun acara – acara
/ event organizer pelaksana yg terlibat yaitu pengemudi berkemampuan dan
bersertifikat BHD serta dapat berkomunikasi dengan baik, perawat berkemampuan
dan bersetifikat PPGD atau BCLS/BTLS ,jika diperlukan dokter berkemampuan
dan bersetifikat PPGD atau ATLS/ACLS.

2. Ambulan sebagai kereta jenazah pelaksana yang terlibat

Yaitu satu pengemudi yang dapat berkomunikasi dan satu orang atau lebih
pengawal jenazah.

Panduan Pelayanan Ambulans 3/9

 BAB III
TATA LAKSANA

Tatalaksana Pelayanan Ambulans berdasarkan ruang lingkupnya adalah :

1. Ambulan sebagai alat transportasi medis
Ruangan/bangsal melapor ke unit ambulan untuk difasilitasi mengantar pasien ke luar
rumah sakit, sebelumnya pemohon harus mengisi form permintaan ambulan yang
berisi :
- Nama pemohon
- Unit/ruangan
- Tujuan
- Tanggal pemakaian
- Nama pasien/penderita Khusus pelayanan standby
- Status pasien/penderita dan evakuasi saat terjadi bencana , tidak
usah diisi
- Unit kerja/pekerjaan
- Alamat
- Tanda tangan pemohon

2. Ambulan sebagai kereta jenazah

Ruangan/bangsal melapor ke unit ambulan untuk difasilitasi mengantar jenazah ke
rumah duka , sebelumnya pemohon harus mengisi form pemakaian ambulan yang
berisi :
- Nama pemohon
- Unit/ruangan
- Tujuan
- Tanggal pemakaian
- Nama jenazah
- Status jenazah
- Unit kerja/pekerjaan
- Alamat
- Tanda tangan pemohon

Pengantar jenazah juga harus membawa surat kematian dari rumah sakit, jika
kematian dianggap tidak wajar dan surat kematian tidak dikeluarkan rumah sakit, maka
jenazah tidak bisa dibawa oleh ambulan Rumah Sakit Umum Daha Husada Kediri.

Panduan Pelayanan Ambulans 4/9

 Selain itu harus ada perawatan berkala ambulan meliputi servis,sparepart
kendaraan ambulan itu sendiri , alat-alat medis dan obat-obatan yang ada didalam
ambulan.

3. Daftar Peralatan Ambulan

a. Didalam Box Emergency
A. Airway
 Laringoscope
 Oropharyngeal airway
 Nasopharyngeal airway
 Endo Tracheal Tube
 Mouth Gage
 Magil Forcep
 Tounge spatle
 Suction Canule
 Xylocain jelly

B. Breathing
 Bag valve mask
 Nasal Canule
 Simple mask
 Rebreathing mask
 Non Rebreathing mask
 Conector Canule ( kanul bagging )
 Pocket mask

C. Circulation
 Infus set
 IV catheter
 Cairan infus
 Spuit
 Tensimeter
 Stetoscope
 Poley catheter
 Urine bag

Panduan Pelayanan Ambulans 5/9

  Karet stuing
 Kasa steril
 Perban gulung 5,10 cm
 Balut cepat
 Mitela
 Elastik perban
 Aluminium foil

D. Emergency Drugs & Disinfectant

 Adrenalin / Epineprin
 Sulfas atropin 0.25 mg
 Kalmethason
 Buscopan
 Dextrose 40 %
 Lasik
 Aminophiline
 Cylocard 100 mg
 Neurobion 5000
 Lidocain 2 %
 Diazepam
 Valium 10 mg
 Nitrogliserin sublingual

E. Lain lain
 Gunting perban
 Pinset anatomis
 Pinset cirurgis
 Artery clem
 Plester
 Penlight
 Elektroda EKG
 Thermometer
 Gastric tube
 Neck Collar

Panduan Pelayanan Ambulans 6/9

b. Diluar Box Emergency
 Tabung oksigen 1 m3
 Tabung oksigen ½ m3 ( portable )
 Regulator / Flowmeter oksigen
 Safety belt
 Spalk / bidai
 Scoope strecher
 Long spine board
 Urinal / pispot
 Neirbeken
 Head immobilizer
 Kendrick extrication device
 Electric Suction
 Manual Suction
 Handscoen
 Masker
 Alat tenun

c. Optional
 Pulse oksimeter
 Defibrilator
 AED
 Ventilator fortable
 Tensimeter digital

Panduan Pelayanan Ambulans 7/9

 BAB IV
DOKUMENTASI

Ambulans sebagai alat transportasi medis juga berfungsi pula sebagai kereta
jenazah. Yang mana dalam pelaksanaannya harus dilengkapi dengan peralatan gawat
darurat (emergency kit) yang lengkap dan dioperasikan oleh petugas yang terlatih.
Dokumentasi yang dapat dilakukan berdasarkan ruang lingkupnya adalah :
1. Saat mau mengantar/merujuk pasien
Dapat berupa form pengantar atau rujukan pasien
2. Saat mau mengantar jenazah
Dapat berupa form pengantar jenazah
3. Saat mengantar tim medis/paramedis ke tempat acara atau event yang bekerja
sama dengan Rumah Sakit Umum Daha Husada Kediri.
Dapat berupa form pemakaian untuk acara atau event tertentu
4. Saat pengecekan atau pemeliharaan kendaraan
Dapat berupa form pemeliharaan ambulan
5. Saat pengecekan alat-alat medis didalam ambulan
Dapat berupa form pengecekan alat-alat medis didalam ambulan
6. Saat pengecekan obat-obatan emergency didalam ambulan
Dapat berupa form pengecekan obat-obatan emergency didalam ambulan

Panduan Pelayanan Ambulans 8/9

 LEMBAR PENGESAHAN

1. JUDUL : PANDUAN PELAYANAN AMBULANS

2. PENYUSUN : ENY TRIASTUTIK S.Kep.,Ns
3. PENELAAH DOKUMEN : dr. DARWAN TRIYONO, Sp.M
4. NAMA INSTITUSI : RUMAH SAKIT DAHA HUSADA
Jl. Veteran no 48 Kediri

DISETUJUI DAN DISAHKAN

DI : KEDIRI
TANGGAL : 15 MARET 2019

DIREKTUR RSU DAHA HUSADA

dr. YUNIHAN GUSTAM, M.MKes

Pembina
NIP. 19630628 199003 1 003

Panduan Pelayanan Ambulans 9/9