PANDUAN

PELAYANAN JEMPUT PASIEN DENGAN

AMBULANS KE IGD RUMAH SAKIT UMUM
DAERAH DAHA HUSADA
TAHUN 2022

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR

DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DAHA HUSADA
JL. Veteran No. 48. Telp. (0354) 774266, 771062 Fax. (0354) 773479 Kode Pos 64112
Website www.rsudahahusada.jatimprov.go.id E-mail rsuddahahusada@gmail.com
KEDIRI
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kita panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa karena atas rahmat
dan karuniaNya buku pedoman pelayanan jemput pasien dapat diselesaikan dengan
baik.
Fasilitas Pelayanan kesehatan dalam menyelenggarakan pelayanan kesehatan
harus memberikan rasa aman, baik untuk pasien maupun petugas dan lingkungan.
Sistem penanggulangan gawat darurat terpadu (SPGDT) yang telah dicanangkan
kementerian kesehatan Republik Indonesia, yang mana ambulans sangat penting
sebagai salah satu sarana evakuasi medik.
Penyusunan buku Pedoman Pelayanan Ambulans ini merupakan bagian dari
upaya mendukung UU No.44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit dalam upaya memenuhi
standar pelayanan dan persyaratan mutu, keamanan dan keselamatan.
Buku Pedoman pelayanan Ambulans ini disusun bertujuan sebagai acuan dalam
penyelenggaraan kegiatan pelayanan jemput pasien sehingga dapat memberikan
kenyamanan, kemudahan, keselamatan kepada masyarakat yang menggunakan
pelayanan ambulans.
Kami menyadari bahwa banyak kekurangan yang ada pada buku Pedoman
Pelayanan Jmeput Pasien ini, oleh karena itu saran dan kritik konstruktif sangat kami
harapkan untuk penyempurnaan dimasa yang akan datang.
Akhirnya kepada semua pihak yang telah membantu dalam penyusunan buku
pedoman ini, saran serta masukannya, kami ucapkan banyak terima kasih.

Tim Penyusun

Panduan Pelayanan Jemput Pasien dengan Ambulans ke IGD RSUD Daha Husada ii
 PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR
DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DAHA HUSADA
JL. Veteran No. 48. Telp. (0354) 774266, 771062 Fax. (0354) 773479 Kode Pos 64112
Website www.rsudahahusada.jatimprov.go.id E-mail dahahusada@jatimprov.go.id
KEDIRI
KEPUTUSAN

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DAHA HUSADA

NOMOR 188.4 / 1535 / 102.19 / 2022

TENTANG

PANDUAN PELAYANAN JEMPUT PASIEN DENGAN AMBULANS KE

IGD

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DAHA HUSADA

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DAHA HUSADA

Menimbang : a. bahwa dalam rangka mewujudkan peningkatan

pelayanan ambulans di Rumah Sakit Umum Daerah
Daha Husada maka dibentuklah pelayanan jemput
pasien dengan ambulans ke IGD Rumah Sakit Umum
Daerah Daha Husada;
b. bahwa untuk mendukung terwujudnya pelayanan jemput
pasien dengan ambulans ke IGD Rumah Sakit Umum
Daerah Daha Husada yang optimal dan menjamin
keselamatan pasien perlu ditetapkan Panduan
Pelayanan Jemput Pasien dengan Ambulans ke IGD
Rumah Sakit Umum Daerah Daha Husada.
c. bahwa berdasarkan pertimbangan pada diktum a dan b,
maka perlu ditetapkan Panduan Pelayanan Jemput
Pasien dengan Ambulans ke IGD Rumah Sakit Umum
Daerah Daha Husada dalam Surat Keputusan Direktur
Rumah Sakit Umum Daerah Daha Husada;
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktek
Kedokteran.

2. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang

Kesehatan.
3. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah
Sakit.

4. Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 1996 tentang

Tenaga Kesehatan.
5. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 1333 / Menkes /
SK / XII / 1999 tentang Standar Pelayanan Rumah
Sakit.

6. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 129 / Menkes /

SK / II /2008 tentang Standar Pelayanan Minimal
Rumah sakit.
7. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 269 / Menkes / Per
/ III /2008 tentang Rekam Medis.
8. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 290 / Menkes / Per
/ III /2008tentang Persetujuan Tindakan Kedokteran.
9. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1691 / Menkes /
Per / VIII /2011 tentang Keselamatan Pasien Rumah
Sakit.

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM

DAERAH DAHA HUSADA PANDUAN PELAYANAN
JEMPUT PASIEN DENGAN AMBULANS KE IGD
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DAHA HUSADA;
PERTAMA : Panduan Pelayanan Jemput Pasien dengan
Ambulans ke IGD ke Rumah Sakit Umum Daerah
Daha Husada terlampir;
KEDUA : Panduan Pelayanan Jemput Pasien dengan
Ambulans ke IGD ke Rumah Sakit Umum Daerah
Daha Husada merupakan acuan pelayanan jemput
pasien dengan ambulans ke IGD Rumah Sakit
Umum Daerah Daha Husada;
KETIGA : Isi bab per bab dalam Lampiran berikut merupakan
bagian yang tidak terpisahkan dalam keputusan ini;
KEEMPAT : Segala biaya yang timbul akibat ditetapkannya surat
keputusan ini dibebankan kepada anggaran
pendapatan dan belanja daerah Rumah Sakit Umum
Daerah Daha Husada;
KELIMA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan
berlaku untuk jangka waktu 3 tahun dengan
ketentuan apabila dikemudian hari terdapat
kekeliruan dalam keputusan ini maka akan diadakan
perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : KEDIRI
Pada tanggal : AGUSTUS 2022

DIREKTUR RSUD DAHA HUSADA

dr.DARWAN TRIYONO, Sp. M

Pembina
NIP. 19720112 202001 1 005
 DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL………………………………………………………………………………i
KATA PENGANTAR……………………………………………………………………………ii
SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR……………………………………………………………iii
DAFTAR ISI……………………………………………………………………………………..vi
BAB I DEFINISI…………………………………………………………………………………1
BAB II RUANG LINGKUP…………………………………………………………………….. 3
BAB III TATA LAKSANA……………………………………………………………………….4
BAB IV DOKUMENTASI……………………………………………………………………….9
LEMBAR PENGESAHAN……………………………………………………………………..10

Panduan Pelayanan Jemput Pasien dengan Ambulans ke IGD RSUD Daha Husada vi
 Lampiran : Keputusan Direktur RSUD Daha Husada
Nomor : 445/02/PAN-YAN/102.6/2019
Tanggal : Agustus 2022
Perihal : Pemberlakuan Panduan Pelayanan
Jemput Pasien
RSUD Daha Husada

BAB I
DEFINISI
A. Latar Belakang
Ambulans adalah suatu kendaraan atau alat transportasi untuk mendatangi
atau menjemput atau memindahkan korban hidup atau pasien dalam rangka
mendapatkan penanganan atau tindakan medis baik yang bersifat gawat darurat
maupun yang tidak gawat darurat. Jenis kendaraan yang dapat diperuntukkan
sebagai ambulans adalah kendaraan angkutan orang atau penumpang.
Pelayanan penjemputan pasien dengan ambulans merupakan salah satu
komponen dari sistem penanggulangan gawat darurat khususnya penanganan
pra hospital. Dengan pelayanan ini, penanganan pasien gawat darurat dapat
terlaksana dengan lebih optimal.
Rumah sakit adalah institusi tempat memberikan pelayanan kesehatan
kepada masyarakat dengan tujuan penyembuhan penyakit serta terhindar dari
kematian atau kecacatan. Dalam melaksanakan fungsinya rumah sakit harus
pula mengendalikan atau meminimalkan risiko baik klinis maupun non klinis yang
mungkin terjadi selama proses pelayanan kesehatan berlangsung, sehingga
terlaksana pelayanan yang aman bagi pasien.
Oleh karena itu keselamatan pasien di rumah sakit merupakan prioritas
utama dalam semua bentuk kegiatan di rumah sakit. Untuk mencapai kondisi
pelayanan yang efektif, efisien dan aman bagi pasien itu diperlukan komitmen
dan tanggung jawab yang tinggi dari seluruh personil pemberi pelayanan di
rumah sakit sesuai dengan kompetensi dan wewenangnya.
Panduan pelayanan jemput pasien adalah pelayanan penjemputan pasien
gawat darurat dengan menggunakan transportasi medis yaitu mobil ambulan
menuju IGD. Ambulans gawat darurat juga harus memenuhi aspek higiene dan
ergonomik. Selain itu ambulans gawat darurat untuk penjemputan pasien juga
harus dilengkapi dengan peralatan yang lengkap dan dioperasikan oleh petugas
yang professional di bidang pelayanan gawat darurat.
Dalam rangka mengembangkan pelayanan di rumah sakit tersebut,

Panduan Pelayanan Jemput Pasien dengan Ambulans ke IGD RSUD Daha Husada 1
 menyelenggarakan pelayanan jemput pasien Gawat Darurat yang dilengkapi
peralatan gawat darurat (Emergency kit) yang lengkap dan dioperasikan oleh
petugas yang terlatih.
B. Tujuan
1. Ambulans sebagai alat transportasi medis
2. Ambulans sebagai sarana penjemputan pasien pre hospital

Panduan Pelayanan Jemput Pasien dengan Ambulans ke IGD RSUD Daha Husada 2
 BAB II
RUANG LINGKUP

A. Fungsi Ambulans
Berdasarkan Kepmenkes No. 0152/YanMed/RSKS/1987, tentang
Standarisasi Kendaraan Pelayanan Medik dan Kepmenkes No 143/Menkes-
kesos/SK/II/2001, tentang Standarisasi Kendaraan Pelayanan Medik bahwa
diperlukan standarisasi perlengkapan umum dan medik pada kendaraan
ambulan, khususnya untuk keseragaman dan peningkatan mutu pelayaan
rujukan kegawatdaruratan medik dimana dalam prosesnya diperlukan juga
asesmen mengenai kebutuhan transportasi yang disesuaikan dengan gradasi
kegawatdaruratan pasien dan ditinjau dari derajat keadaan pasien, sedangkan
untuk obat dan bahan medis habis pakai pengawasannya dilakukan oleh pihak
farmasi. Penyediaan alat kesehatan dan peralatan medis yang disesuaikan
dengan kebutuhan pasien dimana untuk sistem kelistrikannya dan tes fungsi alat
dilakukan pengecekan setiap hari oleh petugas ranmor dan di cek secara
berkala setiap 3 bulan dan kalibrasi setiap 1 tahun sekali oleh bagian
pemeliharaan alat.
B. Bentuk Pelayanan
Ambulans sebagai transportasi medis berfungsi sebagai sarana untuk
menjemput pasien dari luar rumah sakit, baik di rumah atau di tempat umum
menuju ke fasilitas kesehatan yang sesuai seperti IGD Rumah Sakit Umum
Daerah Daha Husada. Ambulans dilengkapi dengan peralatan gawat darurat dan
didampingi oleh tenaga perawat terlatih dan atau dokter bila diperlukan.
C. Pelaksanaan Pelayanan Ambulans
Pelaksana penjemputan pasien berdasarkan ruang lingkupnya dapat
dilakukan oleh pengemudi berkemampuan dan bersertifikat BHD serta dapat
berkomunikasi dengan baik, perawat berkemampuan dan bersetifikat PPGD atau
BCLS/BTLS, jika diperlukan dokter berkemampuan dan bersetifikat PPGD atau
ATLS/ACLS.

Panduan Pelayanan Jemput Pasien dengan Ambulans ke IGD RSUD Daha Husada 3
 BAB III
TATA LAKSANA

A. Penerimaan Permintaan Penjemputan Pasien

1. Permintaan Melalui Telepon
Masyarakat dapat meminta penjemputan pasien melalui telepon dengan
menghubungi nomor telepon seluler IGD. Petugas di IGD mencatat data
pasien yaitu: nama pasien, usia pasien, jenis kelamin pasien, alamat
penjemputan, dan nomor telepon keluarga pasien yang dapat dihubungi.
Kemudian Petugas IGD dan dokter IGD melakukan skrining untuk
menentukan Petugas yang perlu melakukan pendampingan. Petugas
menjelaskan pembiayaan pada keluarga pasien.
2. Permintaan Melalui Pesan Singkat (Whatsapp)
Masyarakat dapat meminta penjemputan pasien melalui pesan singkat
dengan menghubungi nomor whatsapp IGD. Petugas di IGD mencatat data
pasien yaitu: nama pasien, usia pasien, jenis kelamin pasien, alamat
penjemputan, dan nomor telepon keluarga pasien yang dapat dihubungi.
Kemudian Petugas IGD dan dokter IGD melakukan skrining untuk
menentukan Petugas yang perlu melakukan pendampingan. Petugas
menjelaskan pembiayaan pada keluarga pasien. Petugas IGD kemudian
mengirimkan pesan ke grup whatsapp yang berisi tim ambulans.
B. Pengkoordinasian Petugas untuk Penjemputan Pasien
Sebelum dilakukan pengkoordinasian petugas, petugas IGD dan dokter
IGD melakukan skrining untuk menentukan pendamping pasien yang diperlukan.
Apabila pasien masuk kriteria derajat 1 dan tidak ada keluhan penurunan
kesadaran, maka penjemputan dilakukan oleh perawat dan pengemudi
ambulans. Bila pasien masuk dalam kriteria derajat 2 dan 3 dan atau dengan
keluhan penurunan kesadaran, maka penjemputan dilakukan oleh dokter,
perawat, dan petugas ambulans. Ketua tim ambulans menunjuk petugas
pengganti bila ada perawat atau petugas yang tidak dapat dihubungi.
C. Persiapan Petugas untuk Penjemputan Pasien
Perawat ambulans yang bertugas saat menerima permintaan penjemputan
pasien menghubungi nomor telepon keluarga pasien atau pelapor untuk
mengkonfirmasi lokasi penjemputan. Seluruh Petugas dalam tim ambulans yang

Panduan Pelayanan Jemput Pasien dengan Ambulans ke IGD RSUD Daha Husada 4
 akan melakukan penjemputan memakai alat pelindung diri yang sesuai dan
membawa tanda pengenal diri.
D. Proses Penjemputan
Tim ambulans yang melakukan penjemputan pasien segera menuju lokasi
penjemputan pasien. Petugas melakukan pemeriksaan pada pasien, melakukan
stabilisasi dan tindakan kegawatdaruratan bila diperlukan. Petugas mencatat
hasil pemeriksaan pada form assessment awal pre hospital dan berkoordinasi
dengan tim IGD mengenai kondisi pasien. Petugas segera melakukan rujukan ke
IGD Rumah Sakit Umum Daerah Daha Husada setelah kondisi pasien
transportabel. Petugas memberikan edukasi kepada keluarga pasien bahwa
kondisi pasien kemungkinan dapat mengalami perburukan selama perjalanan.
E. Proses Serah Terima dengan IGD
Saat tiba di IGD Rumah Sakit Umum Daerah Daha Husada, petugas
ambulans melakukan serah terima dengan tim IGD dan mengisi form serah
terima pasien. Kemudian petugas ambulans melakukan pemeriksaan alat-alat
medis dan obat-obatan emergensi yang telah terpakai dan berkoordinasi dengan
instalasi farmasi untuk melengkapinya kembali.
F. Daftar Peralatan Ambulans
1. Di Dalam Box Emergency
a. Airway
- Laringoscope
- Oropharyngeal airway
- Nasopharyngeal airway
- Endo Tracheal Tube
- Mouth Gage
- Magil Forcep
- Tounge spatle
- Suction Canule
- Xylocain jelly
b. Breathing
- Bag valve mask
- Nasal Canule
- Simple mask
- Rebreathing mask
- Non Rebreathing mask

Panduan Pelayanan Jemput Pasien dengan Ambulans ke IGD RSUD Daha Husada 5
 - Conector Canule ( kanul bagging )
- Pocket mask
c. Circulation
- Infus set
- IV catheter
- Cairan infus
- Spuit
- Tensimeter
- Stetoscope
- Poley catheter
- Urine bag
- Karet stuing
- Kasa steril
- Perban gulung 5,10 cm
- Balut cepat
- Mitela
- Elastik perban
- Aluminium foil
d. Emergency Drugs dan Desinfectant
- Adrenalin / Epineprin
- Sulfas atropin 0.25 mg
- Kalmethason
- Buscopan
- Dextrose 40 %
- Lasik
- Aminophiline
- Cylocard 100 mg
- Neurobion 5000
- Lidocain 2 %
- Diazepam
- Valium 10 mg
- Nitrogliserin sublingual
e. Lain-lain
- Gunting perban
- Pinset anatomis

Panduan Pelayanan Jemput Pasien dengan Ambulans ke IGD RSUD Daha Husada 6
 - Pinset cirurgis
- Artery clem
- Plester
- Penlight
- Elektroda EKG
- Thermometer
- Gastric tuve
- Neck collar
2. Di Luar Box Emergency
- Tabung oksigen 1 m3
- Tabung oksigen ½ m3 (portable)
- Regulator / Flowmeter oksigen
- Safety belt
- Spalk / bidai
- Scoope strecher
- Long spine board
- Urinal / pispot
- Neirbeken
- Head immobilizer
- Kendrick extrication device
- Electric Suction
- Manual Suction
- Handscoen
- Masker
- Alat tenun
3. Optional
- Pulse oksimeter
- Defibrilator
- AED
- Ventilator fortable
- Tensimeter digital
G. Pembiayaan
Pembiayaan penjemputan pasien disesuaikan dengan tarif yang berlaku di
Rumah Sakit Umum Daerah Daha Husada.
H. Mekanisme Penanganan Keluhan Proses Transportasi

Panduan Pelayanan Jemput Pasien dengan Ambulans ke IGD RSUD Daha Husada 7
 Penanganan keluhan saat proses transportasi dapat dilakukan mengikuti
alur penanganan keluhan RSUD Daha Husada Kediri sesuai prosedur yang telah
ditentukan.

Panduan Pelayanan Jemput Pasien dengan Ambulans ke IGD RSUD Daha Husada 8
 BAB IV
DOKUMENTASI

Pelayanan penjemputan pasien ke IGD Rumah Sakit Umum Daerah Daha

Husada merupakan fasilitas yang dapat dimanfaatkan masyarakat untuk mendapatkan
pelayanan kesehatan yang memadai. Dalam pelaksanaannya, ambulans sebagai
transportasi medis yang digunakan untuk penjemputan pasien, dilengkapi dengan
peralatan gawat darurat dan dioperasikan oleh Petugas yang terlatih. Dokumentasi
yang dapat dilakukan berdasarkan lingkupnya adalah:
1. Saat akan melakukan penjemputan pasien
Form permintaan penjemputan
2. Saat melakukan penjemputan pasien
Form assessment awal pre hospital
3. Saat melakukan serah terima dengan tim IGD
Form transfer pasien
4. Saat pengecekan atau pemeliharaan kendaraan
Form pemeliharaan ambulan
5. Saat pengecekan alat-alat medis didalam ambulan
Form pengecekan alat-alat medis didalam ambulan
6. Saat pengecekan obat-obatan emergency didalam ambulan
Form pengecekan obat-obatan emergency didalam ambulan.

Panduan Pelayanan Jemput Pasien dengan Ambulans ke IGD RSUD Daha Husada 9
 LEMBAR PENGESAHAN

1. JUDUL : PANDUAN PELAYANAN JEMPUT PASIEN DENGAN

AMBULANS KE IGD RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DAHA HUSADA
2. PENYUSUN : dr. AULIZA WIHARDIAS
3. PENELAAH DOKUMEN : dr. GALUH PRADHI PARAMITA, M.M.R.
4. NAMA INSTITUSI : RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DAHA HUSADA
Jl. Veteran no 48 Kediri

DISETUJUI DAN DISAHKAN

DI : KEDIRI
TANGGAL : AGUSTUS 2022

DIREKTUR RSUD DAHA HUSADA

dr. DARWAN TRIYONO, Sp. M

Pembina
NIP. 19720112 201001 1 005

Panduan Pelayanan Jemput Pasien dengan Ambulans ke IGD RSUD Daha Husada 10