PANDUAN

PELAYANAN AMBULANCE

RS. KELUARGA SEHAT III SEMARANG

Jl. Puri Anjasmoro G1/28, Tawangsari, Kec. Semarang Barat, Kota Semarang

TAHUN 2023
 KEPUTUSAN DIREKTUR RS KELUARGA SEHAT
NOMOR : 114/KSHSemarang/SK/IX/2023

TENTANG
PANDUAN PELAYANAN AMBULANCE
RS KELUARGA SEHAT III SEMARANG

DIREKTUR RS KELUARGA SEHAT

Menimbang a. bahwa untuk meningkatkan mutu pelayanan RS Keluarga Sehat, maka perlu
: acuan bagaimana RS Keluarga Sehat dalam pelayanan ambulance
b. bahwa agar pelayanan ambulance terlaksana dengan baik, perlu adanya
Panduan pelayanan ambulance RS Keluarga Sehat sebagai landasan dari
pelaksanaan di RS Keluarga Sehat;
c. bahwa sehubungan dengan maksud tersebut diatas perlu dibuat Panduan
pelayanan ambulance RS Keluarga Sehat dan ditetapkan dengan
Keputusan Direktur RS Keluarga Sehat.

1. Undang - Undang Republik Indonesia No. 17 tahun 2023 tentang Kesehatan;

Mengingat 2. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 21 Tahun 2008 tentang
: Penyelenggaraan Penanggulangan Bencana.
3. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 24 tahun 2022 tentang
Penyelenggaraan Bidang Perumahsakitan;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 24 tahun 2022
tentang Rekam Medis;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 11 tahun 2017
tentang Keselamatan Pasien;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 4 tahun 2018 tentang Kewajiban
Rumah Sakit dan Kewajiban Pasien;
7. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 52 Tahun 2018 tentang Keselamatan
dan Kesehatan Kerja di Fasilitas Pelayanan Kesehatan
8. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 3 Tahun 2020 tentang Klasifikasi dan
Perizinan Rumah Sakit;

9. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 12 Tahun 2020 tentang Akreditasi

Rumah Sakit;
10. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
HK.01.07/Menkes/1128/2022 tentang Standar Akreditasi Rumah Sakit;

11. Keputusan Bupati Pati Nomor : 440 / 2415-1 /2017 Tentang Izin Operasional
 Tetap Rumah Sakit Keluarga Sehat Pati, tanggal 6 Desember 2017;
12. Peraturan PT Keluarga Sehat Sejahtera Nomor 043/Per/PTKSS/V/2022
tentang Struktur Organisasi dan Tata Kerja RS Keluarga Sehat.
 MEMUTUSKAN

Menetapka : KEPUTUSAN DIREKTUR RS KELUARGA SEHAT TENTANG PANDUAN

n PELAYANAN AMBULANCE RS KELUARGA SEHAT.

KESATU : Memberlakukan panduan pelayanan ambulance RS Keluarga Sehat.

KEDUA : Panduan pelayanan ambulance RS Keluarga Sehat sebagaimana dimaksud

dalam dalam diktum kesatu harus dijadikan acuan dalam penyelenggaraan
pelayanan di RS Keluarga Sehat.

KETIGA : Panduan pelayanan ambulance RS Keluarga Sehat sebagaimana dimaksud

dalam diktum kesatu harus dijadikan acuan dalam penyelenggaraan pelayanan
di RS Keluarga Sehat
KEEMPAT : Anggaran yang timbul dari Panduan pelayanan ambulance RS Keluarga Sehat
sebagaimana dalam diktum kesatu dibebankan pada anggaran belanja RS
Keluarga Sehat.
KELIMA : Memerintahkan kepada Sekretaris untuk mensosialisasikan ke unit kerja RS
Keluarga Sehat

KETUJUH : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkannya, dan apabila di kemudian hari
terdapat kekeliruan dalam penetapan ini akan diadakan perbaikan sebagaimana
mestinya.

Ditetapkan di Semarang
Pada tanggal 18 September 2023
RS keluarga Sehat
Direktur

dr. Ani Raharjo, MPPM

Tembusan kepada Yth :

1. Direktur Utama PT. Keluarga Sehat Sejahtera

2. Arsip
LAMPIRAN : KEPUTUSAN DIREKTUR
NOMOR : 114/KSHSemarang/SK/IX/2023
TENTANG : SK PANDUAN PENANGANAN KOMPLAIN RS. KELUARGA SEHAT

I. DEFINISI

Ambulance adalah kendaraan transportasi orang sakit atau cidera, dari satu tempat ketempat lain
guna perawatan medis. Istilah Ambulance digunakan untuk menerangakan sebuah kendaraan yang
digunakan untuk membawa peralatan medis kepada pasien diluar rumah sakit atau memindahkan pasien
kerumah sakit untuk perawatan lebih lanjut. Kendaraan ini dilengkapi dengan sirine untuk menembus
kemacetan di jalan raya.
Pelayanan ambulance adalah suatu prosedur pemindahan pasien dengan menggunakan kendaraan
pelayanan medis yang memiliki fasilitas yang lengkap dan didampingi oleh perawat atau dokter yang
mampu menangani keadaan gawat darurat untuk tujuan pemeriksaan penunjang, tindakan medis dan
alih rawat ke rumah sakit lain.
Tujuan penggunaan ambulance adalah:

1. Pertolongan pasien gawat darurat pra Rumah Sakit

2. Pengangkutan pasien gawat darurat yang sudah distabilkan dari lokasi kejadian ke tempat
tindakan definitif atau ke Rumah Sakit
3. Sebagai kendaraan/transport rujukan

Ambulance sebagai sarana transportasi pasien di sebuah rumah sakit sangatlah penting baik itu
rumah sakit berskala besar atau kecil. Hal ini tentunya terkait dengan mutu pelayanan yang diberikan
kepada pasien dan keluarganya. RS Keluarga Sehat sebagai salah satu pemberi jasa pelayanan
kesehatan pada masyarakat di wilayah Kabupaten Pati memiliki pelayanan ambulance gawat darurat
dan ambulance tranportasi. Fungsi ambulance sebagai sarana tranportasi pasien di rumah sakit harus
dapat menjamin keselamatan dan kenyamanan pasien sampai ketempat yang dituju. Untuk mencapai
tujuan tersebut diatas ambulance harus dilengkapi dengan fasilitas yang sesuai dengan ketentuan yang
berlaku. Tujuan dari pemberian pelayanan ambulance akan dapat dirasakan oleh pasien dan
keluarganya apabila setiap petugas medis dan paramedik yang terkait didalamnya dapat menjalankan
fungsi dan tugasnya sesuai dengan ketentuan dan prosedur yang berlaku

II. RUANG LINGKUP

RS Keluarga Sehat memiliki 3 jenis ambulance yaitu :

1. Ambulance Transportasi :
 Toyota Hiace dengan Nopol AD 1758 HX

2. Ambulance Gawat Darurat/Emergency

Suzuki APV dengan Nopol H 8581 LQ

DESKRIPSI AMBULANCE

A. Ambulance Transportasi

Tujuan Penggunaan :

Pengangkutan/transportasi pasien yang tidak memerlukan perawatan khusus/tindakan darurat untuk

menyelamatkan nyawa dan diperkirakan tidak akan timbul kegawatan selama dalam perjalanan.
Persyaratan kendaraan :

1. Teknis :

● Kendaraan roda empat atau lebih dengan suspensi lunak

● Ruangan pasien mudah dicapai dari tempat pengemudi

● Tempat duduk bagi petugas di ruang pasien

● Dilengkapi sabuk pengaman

● Ruangan pasien cukup luas untuk sekurang-kurangnya 2 (dua) stretcher

● Gantungan infus terletak sekurang-kurangnya 90 cm di atas tempat pasien

● Stop kontak khusus untuk 12 volt DC di ruang pasien

● Lampu ruangan secukupnya

● Lemari/tempat obat dan peralatan

● Handrub/cairan cuci tangan

● Sirine satu nada

● Lampu rotator warna merah

● Radio komunikasi

● Persyaratan lain sesuai Peraturan Perundangan yang berlaku

 ● Tanda pengenal ambulance transportasi dari bahan yang memantulkan sinar

● Buku petunjuk pemeliharaan semua alat berbahasa Indonesia

2. Medis :

● Tabung oksigen dengan peralatannya

● Peralatan medis P3K

● Tas ambulance yang berisi : obat-obatan sederhana, cairan infus secukupnya

3. Petugas :

● Satu supir/driver dengan kemampuan P3K dan komunikasi

● Satu perawat dengan kemampuan PPGD

4. Tata tertib :

● Sewaktu menuju tempat tujuan pasien boleh menggunakan sirene dan lampu rotator

● Selama mengangkut pasien hanya boleh menggunakan lampu rotator

● Semua peraturan lalulintas harus ditaati

● Kecepatan kendaraan setinggi 40 km di jalan biasa dan 80 km di jalan bebas hambatan

B. Ambulance Gawat Darurat/Emergency

Tujuan Penggunaan :

Pengangkutan/transportasi pasien gawat darurat yang sudah distabilkan sebelumnya ke tempat

tindakan definitif/distabilkan untuk mendapatkan penanganan lebih lanjut di rumah sakit

Persyaratan kendaraan :

1. Teknis :

● Kendaraan roda empat atau lebih dengan suspensi lunak

● Ruangan pasien tidak dipisahkan dari tempat pengemudi

● Tempat duduk yang dapat diatur/dilipat bagi petugas di ruang pasien

 ● Dilengkapi sabuk pengaman

● Ruangan pasien cukup luas untuk sekurang-kurangnya 2 (dua) stretcher

● Gantungan infus terletak sekurang-kurangnya 90 cm di atas tempat pasien

● Stop kontak khusus untuk 12 volt DC di ruang pasien

● Lampu ruangan secukupnya dan lampu sorot bergerak untuk menerangi pasien yang

dapat dilipat

● Lemari obat dan peralatan

● Handrub/cairan cuci tangan

● Sirine dua nada

● Lampu rotator warna merah dan biru

● Radio komunikasi

● Persyaratan lain sesuai Peraturan Perundangan yang berlaku

● Tanda pengenal ambulan transportasi dari bahan yang memantulkan sinar

● Buku petunjuk pemeliharaan semua alat berbahasa Indonesia

● Peralatan resque

2. Medis :

● Tabung oksigen dengan peralatannya untuk 2 (dua) orang

● Peralatan medis P3K

● Peralatan resusitasi lengkap bagi orang dewasa dan anak/bayi

● Suction pump manual dan listrik 12 volt DC

● Peralatan EKG dan monitoring lainnya

● Obat-obatan gawat darurat dan cairan infus secukupnya

 3. Petugas :

● Satu supir/driver, gawat darurat dengan kemampuan mengemudi dan komunikasi

● Satu perawat gawat darurat

● Satu dokter jaga gawat darurat (tergantung keadaan)

4. Tata tertib :

● Sewaktu menuju tempat pasien boleh menggunakan sirene dan lampu rotator

● Selama mengangkut pasien hanya boleh menggunakan lampu rotator

● Semua peraturan lalulintas harus ditaati

● Kecepatan kendaraan maksimal 40 km di jalan biasa dan 80 km di jalan bebas

hambatan

III. TATALAKSANA

A. TATALAKSANA PENGGUNAAN AMBULANCE PASIEN INSTALASI GAWAT DARURAT

1. Perawat Instalasi Gawat Darurat menginformasikan pemakaian ambulance sesuai dengan waktu,
tujuan dan kondisi pasien yang akan dibawa dengan ambuance ke Instalasi Gawat Darurat

2. Perawat Instalasi Gawat Darurat menuliskan informasi tersebut pada formulir permintaan

ambulance RS Keluarga Sehat

3. Perawat Instalasi Gawat Darurat Instalasi Gawat Darurat menghubungi bagian humas untuk
menginformasikan waktu dan tujuan transportasi pasien
4. Perawat Instalasi Gawat Darurat menghubungi administrasi untuk menginformasikan waktu dan
tujuan transportasi pasien serta biaya penggunaan ambulance
5. Perawat Penanggung Jawab Ambulance Instalasi Gawat Darurat menyiapkan fasilitas

ambulance sesuai dengan kondisi pasien yang akan di transfer

B. TATALAKSANA PENGGUNAAN AMBULANCE PASIEN RAWAT INAP & RAWAT KHUSUS

1. Perawat rawat inap menginformasikan pemakaian ambulance sesuai dengan waktu, tujuan dan
kondisi pasien yang akan dibawa dengan ambulance ke Instalasi Gawat Darurat
2. Perawat Instalasi Gawat Darurat menuliskan informasi tersebut pada formulir permintaan

ambulance RS Keluarga Sehat

3. Perawat rawat inap menghubungi bagian humas untuk menginformasikan waktu dan tujuan
transportasi pasien
 4. Perawat rawat inap menghubungi administrasi untuk menginformasikan waktu dan tujuan
transportasi pasien serta biaya penggunaan ambulance
5. Perawat Penanggung Jawab Ambulance menyiapkan fasilitas ambulance sesuai dengan kondisi
pasien yang akan di transfer

C. TATA LAKSANA PENGGUNAAN AMBULANCE BAGI PASIEN DI LUAR RS KELUARGA SEHAT

1. Perawat/Dokter Instalasi Gawat Darurat menerima permintaan ambulance dari keluarga pasien
baik melalui telepon atau datang langsung
2. Perawat/Dokter menanyakan kondisi dan kebutuhan pasien pada keluarga

3. Apabila penerima permintaan ambulance adalah perawat, maka perawat menginformasikan

kepada dokter jaga tentang kondisi pasien
4. Perawat Instalasi Gawat Darurat menginformasikan rencana penggunaan ambulance pada
bagian Humas
5. Perawat Instalasi Gawat Darurat menyiapkan fasilitas ambulance sesuai dengan kondisi pasien
yang akan dijemput.

D. PERSYARATAN TRANSPORTASI PASIEN DENGAN AMBULANCE

1. Pasien sudah dalam kondisi hemodinamik yang stabil (sesuai dengan hasil pemeriksaan Dokter
Jaga/DPJP)
2. Bila kondisi pasien sangat lemah dan terpasang alat bantu (ETT, Trakeostomi,) dan lain-lain,
harus tersedia monitor, suction, obat-obatan emergency dan harus didampingi oleh dokter
anestesi/dokter jaga (sesuai dengan Panduan dan SPO Transfer Pasien)
3. Dokter/perawat yang menyertai pasien harus duduk mendampingi pasien

4. Bila ada keluarga pasien yang ikut di dalam ambulance diminta untuk duduk di bagian
depan/samping pengemudi
5. Perawat/dokter harus memonitor keadaan pasien selama dalam perjalanan sampai ketempat
tempat tujuan dengan mengisi formulir yang sudah tersedia (Form Transfer Pasien Eksternal)

E. PEMELIHARAAN FASILITAS AMBULANCE

1. Pemeliharaan dan pengadaan fasilitas medis/non medis di ambulance menjadi tanggung jawab
Ka Ru/Ka Instalasi Gawat Darurat
2. Pembersihan mobil ambulance (bagian luar dan dalam) menjadi tanggung jawab bagian driver
(pengemudi yang sedang bertugas pada shiftnya)
3. Untuk kelengkapan alat tenun (laken, boven laken, selimut, bantal dll) bagi pasien yang akan
menggunakan ambulance harus disiapkan oleh perawat ruangan
4. Perawat ruangan yang akan membawa pasien dengan ambulance harus bertanggung jawab atas
penggunaan semua fasilitas medis/non medis yang ada di ambulance
5. Bila ada kerusakan alat medis/non medis yang ada di ambulance setelah penggunaan mobil
ambulance, harus segera dilaporkan pada Ka Ru/Ka Instalasi Gawat Darurat/PJ shift IGD yang
bertugas
Ditetapkan di Semarang
Pada tanggal 18 September 2023
RS KELUARGA SEHAT III SEMARANG
Direktur

dr.Ani Raharjo, MPPM