SURAT KEPUTUSAN

NOMOR : 007/RSU.Jbr/Sek/I/2023
TENTANG

KEBIJAKAN PELAYANAN AMBULANCE

DI RUMAH SAKIT UMUM SRIKANDI IBI JEMBER

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM SRIKANDI IBI JEMBER

Menimbang : a. Bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan rumah sakit,
yang berfokus pada keselamatan pasien serta kepuasan pelanggan
maka diperlukan penyelenggaraan pelayanan Ambulance
yang bermutu tinggi;
b. Bahwa agar pelayanan Ambulance dapat terlaksana dengan baik,
perlu adanya Kebijakan Pelayanan Ambulance sebagai landasan
bagi penyelenggara pelayanan Ambulance di IGD ;
c. Bahwa sehubungan dengan hal tersebut di atas, perlu ditetapkan
berdasarkan Keputusan Kepala Rumah Sakit.

Mengingat : 1. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 22 tahun 2009 tentang

tentang Lalu Lintas. ;
2. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 36 tahun 2009 tentang
Kesehatan;
3. Undang - undang Republik Indonesia Nomor 44 tahun 2009
tentang Rumah Sakit;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
269/Menkes/Per/III/2008 tentang Rekam Medis;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
290/Menkes/Per/III/2008 tentang Persetujuan Tindakan
Kedokteran ;
6. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
856/Menkes/SK/IX/2009 tentang Standart Instansi Gawat Darurat
7. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1438/Menkes/Per/IX/2010 tentang Standar Pelayanan
Kedokteran;
8. Peraturan Menteri Kesehatan nomer: 47 tahun 2018 tentang
Pelayanan Kegawatdaruratan ;
9. Peraturan Mentri Kesehatan nomer 19 tahun 2016 tentang Sistem
Penaggulangan Gawat Darurat terpadu
 Menetapkan :

Kesatu : KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM SRIKANDI

IBI JEMBER TENTANG KEBIJAKAN PELAYANAN AMBULANCE
Kedua : Kebijakan Pelayanan Ambulance RUMAH SAKIT UMUM SRIKANDI
IBI JEMBER sebagaimana dimaksud dalam diktum kesatu sebagaimana
tercantum dalam Lampiran Keputusan ini
Ketiga : Kebijakan Pelayanan ambulance RUMAH SAKIT UMUM SRIKANDI
IBI JEMBER sebagaimana dimaksud dalam diktum kedua wajib
dijadikan acuan dalam penyelenggaraan pelayanan kegawatdaruratan
di IGD RUMAH SAKIT UMUM SRIKANDI IBI JEMBER
Keempat : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan akan dilakukan
perbaikan sebagaimana mestinya apabila di kemudian hari terdapat
kekeliruan

Ditetapkan di : Jember
Tanggal : 03 Januari 2023
RSU SRIKANDI IBI JEMBER
DIREKTUR

Dr.H. BAMBANG SUWARTONO,MM.

 Lampiran 1 : Keputusan DIREKTUR RSU SRIKANDI IBI JEMBER
Nomor : 007/RSU.Jbr/Sek/I/2023
Tanggal : 03 Januari 2022

KEBIJAKAN PELAYANAN AMBULANCE

RUMAH SAKIT UMUM SRIKANDI IBI JEMBER
1. Ambulance adalah alat transportasi medis yang dilengkapi dengan peralatan medis
dan berfungsi untuk mengangkut dan memberikan pertolongan pertama pada pasien
2. Pelayanan Ambulance dilakukan selama 24 jam dalam sehari dan tujuh hari dalam
seminggu.
3. Pelayanan ambulan untuk pasien umum dikenakan tarif sesuai dengan SK tarif yang
berlaku di RS Srikandi IBI Jember
4. Pelayanan ambulance untuk pasien BPJS tidak dikenakan biaya apapun
5. Driver atau sopir ambulan adalah petugas yang ditunjuk dan berfungsi
 untuk mengemudikan ambulan berdasarkan tujuan dan ketentuan berlalulintas
yang berlaku,
 mengantarkan pasien
 memeriksa kondisi ambulance dan memperbaiki kerusakan kecil pada
aambulan sehingga berfungsi dengan baik
 membersihkan mobil ambulance
 melakukan pengecekan berkala pada ambualance terkait servis ambulance dll
7. Petugas pendamping rujukan ambulan adalah
 perawat atau bidan unit terkait yang ditunjuk saat akan melakukan proses
rujukan
 kepala jaga pada setiap shif jaga unit terkait
 mengetahui riwayat kesehatan pasien dan catatan perkembangan pasien yang
akan di rujuk
8. Daftar obat dan alat kesehatan yang berada diambulan dilakukan pengecekan setiap
bulannya setiap bulannya oleh petugas farmasi
9. Daftar obat dan alat kesehatan yang berada di ambulan terlampir di dalam ambulan
sesuai dengan ketentuan yang berlaku
10. Obat –obatan ambulan yang penyimpanannya memerlukan suhu ruangan/suhu khusus
maka di tempatkan di kulkas penyimpanan obat IGD saat akan memerlukan obat
 tersebut maka petugas yang akan merujuk menghubungi IGD,petugas IGD segera
mengeluarkan obat yang di butuhkan dari dalam kulkas obat IGD

11. Alur permintaan ambulan

 Dari unit
Unit →→mengubungi driver /sopir yang terjadwal pada hari
tersebut→→menyampaikan bila akan merujuk pasien ke RS yang di maksud
Petugas pendamping menyiapkan semua berrkas yang diperlukan saat merujuk
dan pengisisn aplikasi sisrute
 Unit →→mengubungi driver /sopir yang terjadwal pada hari
tersebut→→menyampaikan bila akan megantar pasien pulang
 Permintaan dari luar RS
Jika ada telepon masuk di IGD terkait permintaan layanan penjemputan
pasien maka perawat IGD yang bertugas menanyakan nama dan alamat serta
kasus apa yang memerlukan layanan ambulan tersebut,perawat IGD segera
merespon dengan menghunungi driver yang bertugas jika kasus yang akan
dijemput merupakan kasus kegawatan yang memerlukan lebih dari 1
paramedis maka petugas pendamping rujukan bisa lebih dari 1 perawat sesuai
kreteria petugas pendampingan rujukan
12. Jadwal driver /sopir ambulan dan no HP driver terdapat pada masing –masing unit
13. Komunikasi antar unit saat permintaan ambulan menggunakan aipone unit ataupun HP
yang ada di unit
14. Petugas pendamping rujukan menulis buku pemakaian ambulan yang telah disediakan
didalam ambulan

Ditetapkan di : Jember
Tanggal : 21 Januari 2022
RSU SRIKANDI IBI JEMBER
DIREKTUR

Dr.H. BAMBANG SUWARTONO,MM.