PANDUAN PELAYANAN

AMBULANCE

i
 PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM AN NI’MAH WANGON

NOMOR : 100/SK/RSAN/185/II/2022

TENTANG
PANDUAN PELAYANAN AMBULANCE
RUMAH SAKIT UMUM AN NI’MAH WANGON

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM AN NI’MAH WANGON

Menimbang : 1. bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan dan pemenuhan
kebutuhan bagi pasien di RSU An Ni’mah Wangon, maka
diperlukan pengelolaan pelayanan ambulance;
2. bahwa agar pengelolaan pelayanan ambulance dapat terlaksana
dengan baik, perlu adanya panduan pelayanan ambulance sebagai
landasan bagi penyelenggaraan pelayanan ambulance;
3. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam
poin 1 dan 2 diatas, perlu ditetapkan dengan Keputusan Direktur
RSU An Ni’mah Wangon;
Mengingat : 1. Undang–Undang republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2004 tentang
Praktek Kedokteran
2. Undang–Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009
tentang Kesehatan
3. Undang–Undang Republik Indonesia Nomor 44 tahun 2009 tentang
Rumah Sakit;
4. Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 1996 tentang Tenaga
Kesehatan;
5. Keputusan Kepala Dinkes Kabupaten Banyumas Nomor
445/64/X/2012 tentang ijin Tetap Penyelenggaran Sarana
Kesehatan RSU An Ni’mah Wangon;
6. Peraturan Direktur PT. Alzha Arrahman Aryana Nomor 01 Tahun
2016 tentang Peraturan Internal RSU An Ni’mah Wangon (Hospital
By Laws);;

ii
 MEMUTUSKAN:
Menetapkan :
Pasal 1
Keputusan Direktur RSU An Ni’mah Wangon Tentang Panduan Pelayanan Ambulance.

Pasal 2
Memberlakukan panduan pelayanan ambulance sebagaimana terlampir sejak ditetapkan.

Pasal 3
Apabila dikemudian hari terdapat kekurangan dan/atau kekeliruan dalam Keputusan Direktur
ini maka akan diadakan perubahan dan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di Wangon
Pada tanggal 14 Februari 2022
Direktur RSU An Ni’mah Wangon

dr. Ratna Widarstuti

NIK. 2005.06.01.027

Tembusan:
1. Bidang Pelayanan Medis
2. Instalasi Rawat Inap
3. IGD
4. VK
5. Arsip

iii
 DAFTAR ISI
PERATURAN DIREKTUR.......................................................................................................ii

DAFTAR ISI..............................................................................................................................iv

BAB I..........................................................................................................................................1

A. Latar Belakang.................................................................................................................1

B. Tujuan..............................................................................................................................1

BAB II.........................................................................................................................................2

A. Bentuk Pelayanan.............................................................................................................2

B. Pelaksana Pelayanan Ambulance.....................................................................................3

BAB III.......................................................................................................................................5

BAB IV.......................................................................................................................................6

A. Tatalaksana Pelayanan Ambulance..................................................................................6

B. Daftar Peralatan Ambulance (Emergency Kit).................................................................7

BAB IV.....................................................................................................................................12

iv
 BAB I
DEFINISI

A. Latar Belakang
Rumah sakit adalah Institusi tempat memberikan pelayanan kesehatan kepada
masyarakat dengan tujuan penyembuhan penyakit serta terhindar dari kematian atau
kecacatan. Dalam melaksanakan fungsinya rumah sakit harus pula mengendalikan atau
meminimalkan risiko baik klinis maupun non klinis yang mungkin terjadi selama proses
pelayanan kesehatan berlangsung, sehingga terlaksana pelayanan yang aman bagi pasien.
Oleh karena itu keselamatan pasien di rumah sakit merupakan prioritas utama dalam
semua bentuk kegiatan di rumah sakit. Untuk mencapai kondisi pelayanan yang efektif,
efisien dan aman bagi pasien itu diperlukan komitmen dan tanggung jawab yang tinggi
dari seluruh personil pemberi pelayanan di rumah sakit sesuai dengan kompetensi dan
wewenangnya.
Panduan pelayanan ambulance adalah pelayanan transportasi medis dengan
menggunakan mobil ambulan, dapat digunakan sebagai alat transportasi medis untuk
pasien dan ambulance jenazah. Ambulans gawat darurat juga harus memenuhi aspek
hygiene dan ergonomic.Selain itu ambulans gawat darurat juga harus dilengkapi dengan
peralatan yang lengkap dan dioperasikan oleh petugas yang professional di bidang
pelayanan gawat darurat.
Dalam rangka mengembangkan pelayanan dirumah sakit tersebut Pro Emergency
menyelenggarakan pelayanan Ambulance Gawat Darurat yang dilengkapi peralatan
gawat darurat (Emergency kit) yang lengkap dan dioperasikan oleh petugas yang terlatih.

B. Tujuan
1. Ambulance sebagai alat transportasi medis
2. Ambulance gawat darurat (Basic dan Advanced)
3. Ambulance jenazah

1
 BAB II
RUANG LINGKUP

A. Bentuk Pelayanan
Bentuk pelayanan ambulance yang dapat digunakan berdasarkan ruang lingkupnya
adalah :
1. Ambulance transportasi medis, yaitu :
a. Mengantar pasien ke rumah sakit lain yg mempunyai fasilitas pemeriksaan
penunjang yang lebih canggih untuk pemeriksaan penunjang seperti MRI dsb.
atau tindakan medis yang lebih intensif seperti pasang alat pacu jantung dsb,
dalam hal ini pasien wajib didampingi perawat yang sudah terlatih, dan apabila
diperlukan pada kasus-kasus tertentu bisa didampingi dokter jaga. Pasien bisa
balik lagi ke RSU An Ni’mah Wangon jika pemeriksaan atau tindakan sudah
selesai sepenuhnya.
b. Merujuk pasien ke rumah sakit lain karena fasilitas rawat inap RSU An Ni’mah
Wangon penuh, fasilitas penunjang rumah sakit tidak lengkap atau sumber daya
manusianya seperti dokter spesialisnya tidak ada/tidak lengkap. dalam hal ini
pasien wajib didampingi perawat yang sudah terlatih, dan apabila diperlukan
pada kasus-kasus tertentu bisa didampingi dokter jaga
c. Pelayanan evakuasi pada saat terjadi bencana alam
d. Menyelenggarakan pelayanan stand by di perusahaan ataupun acara –
acara/event organizer, seperti :
1) stand bypada acara bakti sosial pengobatan massal
2) stand by klinik perusahaan
3) stand by acara konser musik
4) stand by acara olahraga
5) stand by acara family gathering
6) dan lain – lain
Pada poin 3) dan 4) dalam hal ini kebutuhan dokter, perawat dan jumlah
obat-obatan disesuaikan dengan besarnya acara, resiko dan situasi
dilapangan dsb.

2
 2. Ambulance jenazah
Yaitu mengantar jenazah (pasien yang meninggal di RSU An Ni’mah Wangon) ke
rumah duka, baik didalam maupun diluar kota. Dalam hal ini petugas yang
mengantar, satu orang supir ambulance dan satu orang pengawal jenazah.
3. Ambulance gawat darurat
Pengangkutan penderita gawat darurat yang sudah di stabilkan ke tempat pelayanan
devinitive. Pasien memerlukan pengawasan medic khusus dan memungkinkan
tindakan resusitasi dalam perjalanan rujukan

B. Pelaksana Pelayanan Ambulance

Pelaksana pelayanan Ambulance berdasarkan ruang lingkupnya dapat dilakukan oleh :
1. Ambulance transportasi medis dan Ambulance Gawat Darurat
a. Mengantar pasien, pelaksana yg terlibat yaitu pengemudi berkemampuan dan
bersertifikat BHD serta dapat berkomunikasi dengan baik, perawat
berkemampuan dan bersetifikat PPGD atau BCLS/BTLS, jika diperlukan dokter
berkemampuan dan bersetifikat PPGD atau ATLS/ACLS
b. Merujuk pasien, pelaksana yg terlibat yaitu pelaksana yg terlibat yaitu pengemudi
berkemampuan dan bersertifikat BHD serta dapat berkomunikasi dengan baik,
perawat berkemampuan dan bersetifikat PPGD atau BCLS/BTLS,jika diperlukan
dokter berkemampuan dan bersetifikat PPGD atau ATLS/ACLS
c. Pelayanan evakuasi pada saat bencana pelaksana yg terlibat yaitu tim yang
dibentuk oleh RSU An Ni’mah Wangon terdiri dari satu atau lebih pengemudi
berkemampuan dan bersertifikat BHD, satu dokter atau lebih yang memiliki
kemampuan dan bersertifikat PPGD atau ACLS/ATLS, satu perawat atau lebih
yang memiliki kemampuan dan bersertifikat PPGD atau BCLS/BTLS, jumlah
personil, perbekalan obat dan logistik yang dibawa tergantung besarnya bencana,
jauhnya lokasi, dan resiko dilapangan
d. Penyelenggarakan pelayanan stand by di perusahaan ataupun acara–acara/event
organizer pelaksana yg terlibat yaitu pengemudi berkemampuan dan bersertifikat
BHD serta dapat berkomunikasi dengan baik, perawat berkemampuan dan
bersetifikat PPGD atau BCLS/BTLS, jika diperlukan dokter berkemampuan dan
bersetifikat PPGD atau ATLS/ACLS

3
2. Ambulance jenazah
Yaitu mengantar jenazah (pasien yang meninggal di RSU An Ni’mah Wangon) ke
rumah duka, baik didalam maupun diluar kota. Dalam hal ini petugas yang mengantar,
satu orang supir ambulance dan satu orang pengawal jenazah.

4
 BAB III
KEBIJAKAN

1. SK Direktur Nomor 100/SK/RSAN/185/II/2022

5
 BAB IV
TATA LAKSANA

A. Tatalaksana Pelayanan Ambulance

Adapun penatalaksanaannya berdasarkan ruang lingkupnya adalah :
1. Ambulance transportasi medis & Ambulance Gawat Darurat
Ruangan/bangsal melapor ke unit ambulance untuk difasilitasi mengantar pasien ke
luar rumah sakit, sebelumnya pemohon harus mengisi form permintaanambulance
yang berisi :
a. Nama pemohon
b. Unit/ruangan
c. Tujuan
d. Tanggal pemakaian
e. Nama pasien/penderita Khusus pelayanan standby
f. Status pasien/penderita dan evakuasi saat terjadi bencana, tidak
usah diisi
g. Unit kerja/pekerjaan
h. Alamat
i. Tanda tangan pemohon
j. Nomor Telpon Pasien
k. Pengantar pasien juga harus membawa surat rujukan/pengantar pasien ke
rumah sakit yang dituju.
2. Ambulance jenazah
Ruangan/bangsal melapor ke unit ambulance untuk difasilitasi mengantar jenazah
ke rumah duka, sebelumnya pemohon harus mengisi form pemakaian ambulance
yang berisi :
a. Nama pemohon
b. Unit/ruangan
c. Tujuan
d. Tanggal pemakaian
e. Nama jenazah
f. Status jenazah
g. Unit kerja/pekerjaan
h. Alamat

6
 i. Tanda tangan pemohon
j. Pengantar jenazah juga harus membawa surat kematian dari rumah sakit,
jika kematian dianggap tidak wajar dan surat kematian tidak dikeluarkan
rumah sakit, maka jenazah tidak bisa dibawa oleh ambulance RSU An
Ni’mah Wangon.
Selain itu harus ada perawatan berkala ambulance meliputi servis, sparepart kendaraan
ambulance itu sendiri, alat-alat medis dan obat-obatan yang ada didalam ambulance.

B. Daftar Peralatan Ambulance (Emergency Kit)

Matrik persyaratan teknis ambulance transportasi dan gawat darurat
berdasarkan standarisasi Depkes :

No Jenis Ambulance Transportasi Gawat Darurat Jenazah

HARD WARE
1. Jenis kendaraan Roda 4 Roda 4 Roda 4
2. Warna cat kendaraan Kuning/Biru Kuning/Biru Putih/Hijau
3. Perlengkapan
kendaraan
a. Pendingin ruangan √
√
b. Si ine (1-2 √ √
nada)
√
c. Lampu rotator arna biru √ √
√
d. Sabuk pengaman √ √ √
pengemudi
e. Sabuk pengaman √ √ -
petugas
4 Isi dan luas ruangan
kendaraan
a. P nempatan alat √ -
medis

7
 √
b. Almari obat - - -
c. Lampu penerangan √ √ -
d. Sumber li trik 12v √ -
lt DC (stop
kontak)
√
e. uas ruang 1 stretcher Brankart
kendaraan 1 petugas duduk
1 stretcher
1 petugas duduk
f. Lampu ruangan Cukup terang Cukup terang Cukup terang
Dapat
bergerakdan
dilipat
g. Tambahan Tempat ampah -
Tempat sampah
APAR APAR -
5 Perlengkapan petugas √ √ √
(APD)
6 Kualifikasi petugas
a. Dokter ATCLS dan ATCLS dan -
lain-lain lain-lain
b. Paramedis BTCLS dan ain -
lain- BTCLS dan
lain-lain
c. Non medis BHD BHD -
7 Perlengkapan med s

Pemeriksaan Umum
a. Tens meter, √ -
stethoscope,
thermometer da
senter

8
 √
8 Airway - √ -
a. Tongue Spatel metal - √ -
b. Magil forceps - √ -
c. Portable suction, su tion electric √ -
-
d. Chateter suction - √ -
e. OPA (Gudel) - √ -
f. NPA - √ -
g. LMA - √ -
h. TT √ -
-
i. Laringoscope Dewasa - √ -
dan Anak
j. Mandrein/ Stylet - √ -
k. Ky Jelly - √ -
l. NGT - √ -
9 Breathing √ -
a. Tabung O2, regulator & √ -
humidifier
(statis)
√
b. Tabung O2 portable ator portable √ -
dan Regu -
c. Ambu Bag Dewasa & k √ -
An -
d. Sungkup Ambu bag -
Dewasa & Anak √
e. Conector Ambu bag - √ -
f. Selang O2 nasal canul √ √ -
dewasa dan anak
g. Selan O2 non √ -
Rebreathing
mask dewasa

9
 dan anak
√
h. Ventilator portabl - -
─
10 Circulation √ -
a. IV Cateter - √ -
b. Tran usion set √ -
-
c. Infusion set m kro & Mikro √ -
-
d. Cairan kristaloid, - √ -
koloid dan dextrose
e. Foley Ch teter & Urine √ -
bag
-
f. Spuit, Wing Needle, - √ -
threeway stopcock
g. Tourniquet - √ -
h. Monitor pasien - √ -
i. AED che t electr √ -
de
-
j. Defribilator - √ -
11 Trauma Set
a. Collar neck _ √ -
b. Wound toilet - √ -
c. Gunting Verband - √ -
d. Kasa steril, verban balut - √ -
e. laster, hipapix √ -
-
f. Elastis bandage ─ √ -
g. NaCL 0,9% ─ √ -
h. Spalk kak & tanga √ -
dewasa & Anak

10
 ─
12 Transport Evakuasi

a. Stretcher √ √ -
b. Long spine board - -
-
c. Scope stretcher - √ -
d. Incubator transport √ √ -
13 Obat-obatan
a. Obat Bantuan Hidup √ √ -
Dasar
b. Obat-obat stabilisasi √ √ -
c. Oba -obat de √ -
initive
√
d. Cairan cristaloi √ -
√
14 Alat Komonikasi
a. Communication radio √ √ √
b. Mobile Phone √ √ √
SOFT WARE
1 Kendaraan
a. Buku Operasional √ √ √
Kendaraan
b. Buku Pemeliharaan √ √ √
Kendaraan
2 Peralatan medis
a. uku Oper √ -
sional
√
b. Buku Pemeliharaan alat medis √ -
√
3 SPO
a. Penanganan Pasien √ √ -

11
b. Operasional Ambulance √ √ -
c. Komon kasi dan √ -
Informasi
√
d. Pemeriksaan Kesiapan √ √ -
Alat Medic Ambulance
e. Membersihkan dan ulance √ -
dekontaminasi am √
f. Penilaian kebutuhan rtasi pasien √ -
transp √

12
 BAB IV
DOKUMENTASI

Ambulance sebagai alat transportasi medis juga berfungsi pula sebagai kereta jenazah.
Yang mana dalam pelaksanaannya harus dilengkapi dengan peralatan gawat darurat
(emergency kit) yang lengkap dan dioperasikan oleh petugas yang terlatih. Dokumentasi yang
dapat dilakukan berdasarkan ruang lingkupnya adalah :
1. Saat akan mengantar/merujuk pasien
Dapat berupa form pengantar atau rujukan pasien
2. Saat akan mengantar jenazah
Dapat berupa form pengantar jenazah
3. Saat pengecekan atau pemeliharaan kendaraan
Dapat berupa Buku pemeliharaan ambulance
4. Saat pengecekan alat-alat medis didalam ambulance
Dapat berupa lembar pengecekan alat-alat medis didalam ambulance
5. Saat pengecekan obat-obatan emergency didalam ambulan
Dapat berupa lembaran pengecekan obat-obatan emergency didalam ambulance.
6. Form monitoring pasien dalam ambulance

13