PEDOMAN PELAYANAN

AMBULANCE
 DAFTAR ISI

SK PEMBERLAKUAN PEDOMAN PELAYANAN AMBULANCE

PEDOMAN PELAYANAN AMBULANCE
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Tujuan Pedoman
C. Sasaran
BAB II ORGANISASI DAN SUMBER DAYA MANUSIA
A. Struktur Pelayanan
B. Tugas dan Tanggung Jawab
C. Kualifikasi dan Kompetensi SDM
D. DIKLAT
BAB III MEKANISME KERJA
BAB IV FASILITAS DAN PERLENGKAPAN
A. Persyaratan Umum
B. Standart Fasilitas
C. Pengelolaan Ambulance
BAB V PENCATATAN, PELAPORAN, DAN EVALUASI
REFERENSI
DAFTAR LAMPIRAN
 PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM ASTRINI WONOGIRI

Nomor : DIR.1/PER/…………../……../20…..

TENTANG

PEMBERLAKUAN PEDOMAN PELAYANAN AMBULANCE

RUMAH SAKIT UMUM ASTRINI WONOGIRI

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM ASTRINI

Menimbang : a. bahwa dalam rangka meningkatkan kinerja pelaksanaan

kegiatan di RSU Astrini Wonogiri perlu menetapkan

pemberlakuan pedoman pelayanan ambulance

b. bahwa sehubungan dengan pernyataan butir a di atas, perlu

di tetapkan dengan Keputusan Direktur RSU Astrini

Wonogiri

Mengingat 1. Undang-Undang Nomor 25 Tanun 2009 tentang Pelayanan

Publik;

2. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 Tentang Kesehatan;

3. Undang-undang nomor 36 tahun 2014 tentang Tenaga

Kesehatan;

4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014

Tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;

5. Peraturan Pemerintahan RI Nomor 47 tahun 2021 Tentang

 Penyelenggaraan Bidang Rumah Sakit;

6. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor

HK.01.07/MENKES/1128/2022 Tentang Standart Akreditasi

Rumah Sakit

MEMUTUSKAN

Menetapkan : PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM ASTRINI

WONOGIRI TENTANG PEMBERLAKUAN PEDOMAN

PELAYANAN AMBULANCE RUMAH SAKIT UMUM ASTRINI

WONOGIRI

KESATU : ………………………………………………………………………………..

KEDUA : ………………………………………………………………………………..

KETIGA : ……………………………………………………………………………….

Ditetapkan Di : Wonogiri

Pada Tanggal : ……………..

DIREKTUR

RSU ASTRINI WONOGIRI

dr AGUNG PERMANAJATI
 PEDOMAN PELAYANAN AMBULANCE
I. PELAYANAN :
1. Rumah Sakit menyelenggarakan pelayanan ambulance kepada masyarakat secara
terus menerus selama 24 jam, 7 hari kerja.
2. Pelayanan Ambulance RSU Astrini Wonogiri adalah Ambulance Gawat Darurat
untuk melakukan evakuasi pasien gawat darurat, yaitu evakuasi pasien yang tidak
mengalami ancaman jiwa dan korban dalam keadaan cukup baik/ stabil/ sudah
memungkinkan untuk dipindahkan.
3. Pendamping pasien adalah petugas medis (perawat), jika perlu didampingi oleh
dokter sesuai dengan kondisi medis pasien.

II. PENGORGANISASIAN :
Pelayanan ambulance berada di bawah organisasi Unit Gawat Darurat.

III. KETENAGAAN :
Petugas ambulance terdiri dari dokter, perawat dan supir ambulance yang telah
memenuhi kualifikasi tertentu.

IV. FASILITAS :
1. Persyaratan kendaraan dan fasilitas ambulance mengikuti persyaratan dari
Departemen Kesehatan RI.
2. Ambulance merupakan kendaraan roda empat dengan luas ruangan yang cukup
memadai untuk membawa pasien dalam keadaan berbaring beserta petugas medis
dan dapat melakukan tindakan medis yang diperlukan.
3. Ambulance dilengkapi peralatan untuk monitoring dan pelayanan Bantuan Hidup
Dasar.
4. Ambulance harus memiliki penampilan dan dilakukan pemeliharaan yang baik
karena merupakan media promosi rumah sakit.
5. Pemeliharaan kendaraan dikelola oleh bagian rumah tangga.

V. PENCATATAN DAN PELAPORAN :

1. Seluruh tindakan medis yang dilakukan di ambulance harus dilakukan pencatatan
pada berkas rekam medis pasien.
2. Seluruh kegiatan ambulance dilakuan kegiatan pencatatan, pelaporan dan evaluasi
secara rutin dan merupakan bagian dari pelaporan IGD
 BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Evakuasi dan transportasi merupakan salah satu bagian penting dalam pelayanan gawat
darurat. Melalui evakuasi dan transportasi yang tepat dapat membantu penanganan
penderita gawat darurat dengan baik. Pada pelayanan gawat darurat terkadang
diperlukan merujuk pasien karena penanganan di tempat tersebut tidak dapat dilakukan
oleh karena keterbatasan sarana dan prasarana serta sumber daya manusia yang
memungkinkan untuk dilakukan penanganan yang definitif. Untuk itu dibutuhkan
sarana evakuasi dan transportasi yang memadai berupa ambulance yang lengkap
dengan sarana prasarananya.

B. Tujuan
Mendukung pelayanan medis dalam :
1. Pengangkutan pasien dari satu fasilitas pelayanan medik ke tempat lain untuk
rujukan atau melakukan pemeriksaan penunjang.
2. Untuk menjemput pasien dari suatu tempat ke RSU Astrini Wonogiri.
C. Sasaran
Untuk meningkatkam pelayanan dalam keamanan dan kenyamanan saat melakukan
transfer pasien, baik keluar rumah sakit ataupun kedalam rumah sakit.
 BAB II
ORGANISASI DAN SUMBER DAYA MANUSIA

A. Struktur Pelayanan
Pelayanan ambulance berada di bawah organisasi Instalasi Gawat Darurat secara
struktural, dengan struktur organisasi sebagai berikut:

Kasie Pelayanan Medis

Komite medis Ka Instalasi IGD

Dokter Jaga IGD KaRu IGD Blue team Ambulance

PJ shiftt IGD

Pelaksana IGD

B. Tugas dan tanggung jawab :

NO JABATAN TUGAS DAN TANGGUNG JAWAB

1 KEPALA INSTALASI IGD a. Bertanggung jawab terhadap
kelancaran pelayanan ambulance :
1) Ketersediaan dan kesiapan tenaga
(SDM)
2) Kelengkapan fasilitas
3) Perencanaan dan
4) Evaluasi kegiatan.
b. Mengkoordinir penyusunan SPO
ambulance.
2 KEPALA RUANG IGD a. Menyusun jadwal tugas perawat dan
supir ambulance (berkoordinasi
dengan Bagian HR & GA jika supir
bukan perawat)
b. Perencanaan dan pengecekan rutin
 alat medis, BHP dan obat-obatan.
c. Merekap data pelayanan ambulance
dari buku kegiatan.
3 PERAWAT IGD a. Menyiapkan alat medis, BHP dan
obat-obatan agar selalu dalam
keadaan siap pakai.
b. Melakukan pendampingan pasien.
c. Melakukan pendokumentasian
tindakan medis keperawatan pada
BRM pasien.
d. Pencatatan pada buku kegiatan
ambulance
4 SOPIR AMBULANCE a. Menjadi sopir kendaraan pada saat
melakukan pelayanan
b. Membantu perawat dalam proses
evakuasi pasien.
c. Melakukan pengecekan dan
memastikan kendaraan ambulance
siap pakai (termasuk pengisian bahan
bakar)
d. Mengisi catatan pemakaian kendaraan
e. Menjaga kebersihan kendaraan
f. Memonitor jadwal service kendaraan

C. Kualifikasi dan kompetensi SDM

NO KUALIFIKASI KOMPETENSI SDM

1 Dokter: dokter umum Memenuhi syarat kompetensi dokter
jaga IGD/blue team

2 Perawat: Akper Memenuhi syarat kompetensi perawat

3 Supir Ambulance: SMA/SPK/Akper
transfer pasien antar Rumah Sakit
 Memiliki SIM A dan pengalaman
menyetir mobil minimal 2 tahun
 Memiliki kemampuan Bantuan
Hidup Dasar

D. DIKLAT
 Pendidikan dan pelatihan : dimasukkan dalam program orientasi dokter dan perawat
IGD

BAB III

MEKANISME KERJA

A. Masing-masing rumah sakit memiliki minimal 2 unit kendaraan untuk pelayanan

ambulance
B. Ambulance harus selalu standby selama 24 jam, 7 hari kerja untuk mendukung
pelayanan kepada pasien.
C. Sebelum berangkat harus dilakukan pengecekan terhadap kesiapan kendaraan,
fasilitas dan peralatan yang ada di ambulance termasuk ambulance kit.
D. Pada saat transportasi / merujuk pasien, harus didampingi oleh dokter atau perawat
yang terlatih, dimana dokter/ perawat yang mengantar wajib menunggu hingga pasien
diterima di tempat rujukan.
E. Pada evakuasi pasien untuk rujukan pemeriksaan penunjang atau konsul dokter ahli ,
pasien ditunggu (didampingi petugas medis) sampai pemeriksaan selesai dan diantar
kembali ke RSU Astrini Wonogiri.
F. Seluruh tindakan medis yang dilakukan di ambulance harus dilakukan pencatatan
pada berkas rekam medis pasien.
G. Tata Tertib :
a. Sewaktu menuju tempat penderita boleh menggunakan lampu rotator.
b. Pada saat mengangkut penderita hanya boleh menggunakan syrine dan lampu
rotator.
c. Semua peraturan lalu lintas harus ditaati.
d. Kecepatan kendaraan maksimum 40 km / jam di jalan biasa dan 80 km / jam di
jalan bebas hambatan.
e. Petugas medis duduk di samping pasien.
f. Petugas membuat / mengisi laporan keadaan penderita selama transportasi, yang
disebut dengan lembar catatan penderita yang mencakup identitas, waktu dan
keadaan penderita.
g. Petugas memakai seragam RSU Astrini dan menggunakan name tag.
H. Setelah selesai kegiatan, petugas ambulance (supir dan petugas medis) mengecek dan
mencatat seluruh pemakaian alat medis, obat, dan BHP yang digunakan pada buku
catatan pemakaian fasilitas ambulance, dan segera dilakukan penggantian agar
kembali sesuai dengan standar.
 BAB IV
FASILITAS DAN PERALATAN

A. PERSYARATAN UMUM (Acuan : Standar Depkes RI) :

a. Kendaraan roda empat / lebih dengan suspensi lunak.
b. Warna kendaraan putih dengan pengenal khusus (pada tulisan nama rumah sakit
dan ambulance) yang memantulkan cahaya
c. Tulisan AMBULANCE pada bagian depan kendaraan ditulis terbalik dan
memantulkan cahaya
d. Di belakang dan di samping kiri dan kanan kendaraan terdiri dari : logo dan nama
rumah sakit
e. Logo RSU Astrini Wonogiri di pintu depan kanan dan kiri.
f. Pintu belakang tidak mengganggu keluar masuknya stretcher.
g. Lampu rotator warna biru terletak di tengah atap kendaraan.
h. Dinding dan lantai kendaraan tidak membentuk sudut, dengan lantai landai.
i. Ruang dalam kendaraan cukup luas untuk bekerja dan infus dapat menetes dengan
baik.
j. Tempat duduk bagi petugas / pendamping di ruang penderita dapat dibuka / dilipat
(captain seat).
k. Ruangan penderita mempunyai akses dengan tempat pengemudi.
l. Gantungan infus 2 (dua) buah terletak sekurang-kurangnya 90 cm di atas tempat
tidur penderita.
m. Didalam ambulance terdapat peta wilayah setempat.
n. Tulisan sponsor (jika ada) hanya boleh diletakkan di samping belakang kiri dan
kanan dengan ukuran maksimal 10 x 50 cm.
 B. STANDAR FASILITAS, sebagai berikut :

GAWAT
NO JENIS AMBULANCE TRANSPORTASI DARURAT
I Hard Ware
A. Jenis Kendaraan Roda 4
B. Warna Cat Kendaraan PUTIH PUTIH
C. Perlengkapan Kendaraan  
1. Pendingin Ruangan  
2. Sirine (1-2nada)  
3. Lampu rorator warna merah  
4. Sabuk pengaman pengemudi  
5. Sabuk Pengaman Petugas  

D. Isi dan Luas Ruangan Kendaraan

1. Penempartan alat medis  
2. Almari Obat  
3. Lampu Penerangan  
4. Sumber Listrik 12 Volt DC  
(stop kontak)
5. Luas Ruang Kendaraan 1 stretcher 1 stretcher
1 petugas duduk 1 petugas duduk
6. Lampu Ruangan Cukup Terang Cukup terang
Dapat bergerak
7. Tambahan Tempat duduk

E. Perlengkapan Petugas (APD)  

F. Kualitas Petugas
1. Dokter ATCLS dll ATCLS dll
2. Pramedis BTCLS dll BTCLS dll
3. Non Medis BHD BHD

G. Perlengkapan Medis
a. Pemeriksaan Umum
Tensimeter,  
stethoscope,
thermometer dan senter
b. Airway - 
1. Tongue Spatel metal - 
2. Magil forceps - 
3. Portable suction, suction electric - 
4. NPA - 
5. LMA - 
6. ETT - 
7. Laringoscope Dewasa - 
8. Mandrein/Stylet - 
9. Ky Jelly - 
10. NGT - 
NO JENIS AMBULANCE TRANSPORTASI GAWAT
DARURAT
Breathing - 
1.Tabung O2, regulator & humidifier (statis)  
2.Tabung 02 portable & - 
Regulator portable
3.Ambu Bag Dewasa & Anak - 
Sungkup Ambu Bag Dewasa & Anak - 

5.Conector Ambu Bag - 

6.Selang O2 nasal canul dewasa & anak 
7.Selang O2 non Rebreathing mask - 
dewasa & anak
8.Ventilator Portable - 

d Circulation 
1. IV Cateter - 
2. Tranfusion set - 
3. Infusion set makro & mikro - 
4. Cairan kristaloid, koloid & dextrose - 
5. Foley Chateter & Urinr bag - 
6. Spuit, Wing Needle, threeway stopcock - 
7. Tourniquet - 
8. Monitor pasien - 
9. AED chest electrode - 

e.Trauma Set
1.Collar neck - 
2.Wound Toilet - 
3.Gunting Verband - 
4.Kasa Steril, verban balut - 
5.Plaster, hipapix - 
6. Elastis Bandage - 
7. NaCl 0,9 % - 
8. Spalk kaki & tangan dewasa & anak - 

f.Transport/Evakuasi
1.Stretcher  
2.Long Spine board  
3.Scope stretcher - 
4. Incubator transport  

g. Obat-obatan
1. Obat bantuan Hidup Dasar - 
2. Obat-obat stabilitasi - 
3. Obat-obat definitive - 
4. Cairan Cristaloid - 

H Alat Komunikasi
1. Radio medic - 
2. Mobile Phone  
 GAWAT
N JENIS AMBULANCE TRANSPORTASI
DARURAT
O
II Soft Ware
A. Kendaraan
1. Buku Operasional Kendaraan  
2. Buku Pemeliharaan Kendaraan  

B. Peralatan Medis
1. Buku Operasional  
2. Buku Pemeliharaan Alat Medis  

C. SPO
1. Penanganan Pasien  
2. Operasional Ambulance  
3. Komunikasi & Informasi  
4. Pemeriksaan Kesiapan Alat Medic  
Ambulance
5. Membersihkan & dekontaminasi  
ambulance
6. Penilaian kebutuhan transportasi  
pasien

Keterangan :
 Pemakaian alat medis, BMHP tidak di tagihkan ke pasien (masuk dalam
penghitungan unit cost tarif ambulance) kecuali yang bertanda *.
• Bila sedang tidak digunakan, alat medis, obat-obatan dan BMHP disimpan di
IGD
• Ventilator jika dibutuhkan dapat menyewa ke rekanan/pihak ketiga atau diadakan
oleh Departemen Logistik (untuk back up).

C. PENGELOLAAN AMBULANCE:
Pengelolaan kendaraan (pemeliharaan) dilakukan oleh Bagian Rumah Tangga.
 BAB V
PENCATATAN, PELAPORAN, DAN EVALUASI
A. Setiap melakukan pelayanan ambulance, perawat IGD melakukan pencatatan pada
buku kegiatan ambulance (format terlampir). Setelah selesai kegiatan buku diletakkan
di IGD untuk pelaporan.
B. Staf administrasi Instalasi Gawat Darurat merekap buku kegiatan setiap bulannya
untuk dianalisa oleh Ka. Inst. Gawat Darurat dan dilaporkan ke Direksi melalui
Manajer Pelayanan Medis.
C. Bagian Rumah Tangga membuat program dan jadwal pemeliharaan kendaraan serta
buku catatan pemeliharaan kendaraan.
D. Evaluasi pelayanan ambulance dilakukan secara berkala setiap triwulan.
 REFERENSI
A. Sistem Penanggulangan Gawat Darurat Terpadu. Depkes. 2006
B. Equipment for Ambulances (American Colleges of Surgeons Committee on Trauma,
American College of Emergency Physicians, National Association of EMS
Physicians, Pediatric Equipment Guidelines committee, American Academy of
Pediatrics)
C. Standar Pro Ambulance
D. Standar Medical Evacuation
 DAFTAR LAMPIRAN

A. Lampiran 1 Gambar Desain Luar Ambulance:

1. Denah diatas menununjukkan area lokasi penempatan alat medis
2. Ambulance kit berisi seluruh alat kesehatan dan obat-obatan
3. Jika ambulance telah menggunakan oksigen sentral maka perlu disediakan 1 buah
tabung oksigen cadangan
4. Jika ambulance tidak digunakan untuk pelayanan maka seluruh peralatan medis,
tabung oksigen dan ambulance kit diletakkan di IGD, kecuali alat kesehatan yang
diletakkan pada lokasi BMHP : masker, sarung tangan bersih.
5. Buku kegiatan ambulance diletakkan di IGD
B. Lampiran 2 Layout Ambulance

Stop Kontak
wastafel O2 (1) O2 (2) Lemari BMHP APAR

P
i
n
t
BRANKART PASIEN u
DRIVER
Infus pump b
COMPARTMENT
e
Sharying pump
l
a
k
a
n
g

Kursi pendamping
Pintu sleding
C. Lampiran 3 Format Buku Kegiatan Ambulance

NO TGL JAM JAM NAMA PASIEN NO RM DIAGNOSA ASAL PASIEN TUJUAN KEPERLUAN BMHP PETUGAS
BERANGKAT KEMBALI NAMA JMLH PENDAMPING

D. Lampiran 4 Form perawatan Ambulance

N PENILAIAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 11 12 1 14 1 16 1 18 19 2 21 2 23 2 25 26 2 28 2 30 31
O 0 3 5 7 0 2 4 7 9
1 KONDISI MESIN
2 KLAKSON/SIRINE
3 LAMPU ROTATOR
4 KONDISI BAN
5 KONDISI REM
6 KONDISI BBM
7 KONDISI BRANKART
8 APAR
9 EMERGENCY KIT
10 CAIRAN RESUSITASI
11 OKSIGEN+ KANUL
12 PARAF PETUGAS
Dep. Medis
Technical Specifications for Evacuation & Disease Infections Ambulance

Referensi pedoman Ambulance

MATRIKS PERSYARATAN TEKNIS AMBULANCE