BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Evakuasi dan transportasi merupakan salah satu bagian penting dalam pelayanan
gawat darurat. Melalui evakuasi dan transportasi yang tepat dapat membantu
penanganan penderita gawat darurat dengan baik. Pada pelayanan gawat darurat
terkadang diperlukan merujuk pasien karena penanganan di tempat tersebut tidak
dapat dilakukan oleh karena keterbatasan sarana dan prasarana serta sumber daya
manusia yang memungkinkan untuk dilakukan penanganan yang definitif. Untuk itu
dibutuhkan sarana evakuasi dan transportasi yang memadai berupa ambulance yang
lengkap dengan sarana prasarananya.

B. Tujuan
Mendukung pelayanan medis dalam :
1. Pengangkutan pasien dari satu fasilitas pelayanan medik ke tempat lain untuk
rujukan atau melakukan pemeriksaan penunjang.
2. Untuk menjemput pasien dari suatu tempat ke Rumah Sakit Sari Asih Karawaci

A. Sasaran
Untuk meningkatkam pelayanan dalam keamanan dan kenyamanan saat melakukan
transfer pasien, baik keluar rumah sakit ataupun kedalam rumah sakit.

BAB II
ORGANISASI DAN SUMBER DAYA MANUSIA

1
1. Pelayanan ambulance berada di bawah organisasi Instalasi Gawat Darurat
secara struktural, dengan struktur organisasi sebagai berikut :

KOMITE MEDIS KABID PELAYANAN MEDIS

KEPALA INSTALASI
GAWAT DARURAT

DOKTER JAGA KEPALA PERAWATAN

IGD INSTALASI GAWAT DARURAT

PJ TIM/SHIFT
PJ TIM/SHIFT
INSTALASI GAWAT DARURAT
INSTALASI GAWAT DARURAT

PELAKSANA
PELAKSANA AMBULANCE
INSTALASI GAWAT DARURAT
INSTALASI GAWAT DARURAT

2. Tugas dan tanggung jawab :

No JABATAN TUGAS DAN TANGGUNG JAWAB

a. Bertanggung jawab terhadap kelancaran
1 Kepala IGD
pelayanan ambulance :
 Ketersediaan dan kesiapan tenaga (SDM)
 Kelengkapan fasilitas
 Perencanaan dan
 Evaluasi kegiatan.
a. Mengkoordinir penyusunan SPO
2
 ambulance.
a. Menyusun jadwal tugas perawat dan
2 Kepala Perawat
IGD supir ambulance (berkoordinasi dengan
Bagian SDM jika supir bukan perawat)
b. Perencanaan dan pengecekan rutin alat
medis, BHP dan obat-obatan.
c. Merekap data pelayanan ambulance dari
buku kegiatan.
a. Menyiapkan alat medis, BHP dan obat-
3 Perawat
obatan agar selalu dalam keadaan siap pakai.
Ambulance
b. Melakukan pendampingan pasien.
c. Melakukan pendokumentasian tindakan
medis keperawatan pada BRM pasien.
d. Pencatatan pada buku kegiatan
ambulance
a. Menjadi supir kendaraan pada saat melakukan
4 Supir Ambulance
pelayanan
b. Membantu perawat dalam proses evakuasi
pasien
c. Melakukan pengecekan dan memastikan
kendaraan ambulance siap pakai (termasuk
pengisian bahan bakar)
d. Mengisi catatan pemakaian kendaraan
e. Menjaga kebersihan kendaraan
f. Memonitor jadwal service kendaraan

1. Kualifikasi dan kompetensi SDM

No Kualifikasi Kompetensi
1 Dokter : Memenuhi syarat kompetensi dokter jaga IGD/blue
dokter umum team
2 Perawat : Memenuhi syarat kompetensi perawat transfer pasien
Akper antar Rumah Sakit
3 Supir Ambulance :  Memiliki SIM A dan pengalaman menyetir mobil
SMA/SPK/Akper minimal 2 tahun
 Memiliki kemampuan Bantuan Hidup Dasar

1. Pendidikan dan pelatihan : dimasukkan dalam program orientasi dokter dan

perawat IGD

3
 BAB III
MEKANISME KERJA

1. Masing-masing rumah sakit memiliki minimal 2 unit kendaraan untuk pelayanan

ambulance.
2. Ambulance harus selalu standby selama 24 jam, 7 hari kerja untuk mendukung
pelayanan kepada pasien.
3. Sebelum berangkat harus dilakukan pengecekan terhadap kesiapan kendaraan,
fasilitas dan peralatan yang ada di ambulance termasuk ambulance kit.
4. Pada saat transportasi / merujuk pasien, harus didampingi oleh dokter atau
perawat yang terlatih, dimana dokter / perawat yang mengantar wajib menunggu hingga
pasien diterima di tempat rujukan.
5. Pada evakuasi pasien untuk rujukan pemeriksaan penunjang atau konsul dokter
ahli , pasien ditunggu (didampingi petugas medis) sampai pemeriksaan selesai dan
diantar kembali ke RS Sari Asih Karawaci
6. Seluruh tindakan medis yang dilakukan di ambulance harus dilakukan pencatatan
pada berkas rekam medis pasien.
7. Tata Tertib :
a. Sewaktu menuju tempat penderita boleh menggunakan lampu rotator.
b. Pada saat mengangkut penderita hanya boleh menggunakan syrine dan
lampu rotator.
c. Semua peraturan lalu lintas harus ditaati.
d. Kecepatan kendaraan maksimum 40 km / jam di jalan biasa dan 80 km / jam
di jalan bebas hambatan.
e. Petugas medis duduk di samping pasien.
f. Petugas membuat / mengisi laporan keadaan penderita selama transportasi,
yang disebut dengan lembar catatan penderita yang mencakup identitas, waktu dan
keadaan penderita.
g. Petugas memakai seragam Rumah Sakit Sari Asih
dan menggunakan name tag.
1. Setelah selesai kegiatan, petugas ambulance (supir dan petugas medis)
mengecek dan mencatat seluruh pemakaian alat medis, obat, dan BHP yang digunakan

4
pada buku catatan pemakaian fasilitas ambulance, dan segera dilakukan penggantian
agar kembali sesuai dengan standar.

5
 BAB IV
FASILITAS DAN PERALATAN

1. PERSYARATAN UMUM (Acuan : Standar Depkes RI) :

a. Kendaraan roda empat / lebih dengan suspensi lunak.
b. Warna kendaraan putih dengan pengenal khusus (pada tulisan nama rumah sakit dan
ambulance) yang memantulkan cahaya
c. Tulisan AMBULANCE pada bagian depan kendaraan ditulis terbalik dan memantulkan
cahaya
d. Di belakang dan di samping kiri dan kanan kendaraan terdiri dari : logo dan nama
rumah sakit
e. Logo RS Sari Asih Karawaci di pintu depan kanan dan kiri.
f. Pintu belakang tidak mengganggu keluar masuknya stretcher.
g. Lampu rotator warna biru terletak di tengah atap kendaraan.
h. Dinding dan lantai kendaraan tidak membentuk sudut, dengan lantai landai.
i. Ruang dalam kendaraan cukup luas untuk bekerja dan infus dapat menetes dengan
baik.
j. Tempat duduk bagi petugas / pendamping di ruang penderita dapat dibuka / dilipat
(captain seat).
k. Ruangan penderita mempunyai akses dengan tempat pengemudi.
l. Gantungan infus 2 (dua) buah terletak sekurang-kurangnya 90 cm di atas tempat tidur
penderita.
m. Didalam ambulance terdapat peta wilayah setempat.
n. Tulisan sponsor (jika ada) hanya boleh diletakkan di samping belakang kiri dan kanan
dengan ukuran maksimal 10 x 50 cm.

1. STANDAR FASILITAS, sebagai berikut :

No. FASILITAS STANDAR

a. Kendaraan
1. Mobil Tipe van dengan suspensi lunak/aman
6
 untuk pasien
2. Tinggi kendaraan 2 meter – 2,2 meter
3. Kaca mobil Ruang pasien tidak dapat dilihat dari
luar
4. Ruang pasien  Cukup luas untuk bekerja dan infus
dapat menetes dengan baik
 Berisi 1 stretcher, 2 kursi petugas,
lemari alat dan obat
b. Perlengkapan kendaraan
1. Lantai ruang Modifikasi lantai dengan lapisan vinyl
pasien antimikroba
2. Pendingin ruangan AC, double blower
3. Sirine (1-2 nada) +
4. Lampu rotator +
warna biru
5. Sabuk pengaman +
pengemudi
6. Sabuk pengaman +
petugas
7. Sabuk pengaman +
pasien
c. Isi ruangan
1. Alat-alat medis Ambulance memiliki set alat medis
sendiri (terpisah dari alat medis yang
digunakan IGD)
2. Lemari alat medis Lemari dibuat rak khusus (dari kayu)
sesuai ukuran alat dan diberi penahan
dari karet untuk meletakkan alat medis
(monitor, infuse pump, syringe pump,
ventilator, defibrillator) supaya tidak
jatuh saat kendaraan bergerak.
3. Kursi petugas 2 buah (ruang ruang di bawah kursi
dapat dimanfaatkan untuk peletakkan
alat – alat)
4. Lampu Menggunakan jenis neon (warna putih)
penerangan ditambah dengan lampu senter portable
5. Sumber listrik Menggunakan AC / DC converter 1000
Watt dengan 6 stop kontak untuk :
1. Suction portable
2. Infuse pump
3. Suction pump
4. Monitor EKG
5. Isolet transport
6. Ventilator mobile
7
 6. Gantungan Infus Tipe sliding untuk 2 gantungan, stainless
steel
7. Oksigen 2 tabung oksigen @ 10 kg + regulator +
humidifier + flowmeter :
1. Tambahkan selang pada
tabung oksigen 1 dan 2
2. Gunakan triway untuk
menyambung ke wall outlet
3. Pasang humidifier +
flowmeter di wall outlet
1. Stretcher 1 Stretcher ditambahkan tiang untuk
menggantung infuse pump atau syringe
pump
2. Scoope stretcher 1
d. Alat Medis
1. Bag valve mask bayi 1
2. Bag valve mask anak 1
3. Bag valve mask dewasa 1
4. Manset anak 1
5. Pen light 1
6. Pulse Oxymetri 1
7. Stetoskop anak 1
8. Stetoskop dewasa 1
9. Sudip lidah 1
10. Termometer 1
e. Bahan medis habis pakai
1. ETT (no. 2,5 - 8) 11
2. Infuse Set 1
3. IV Cathether no. 24 – 18 @1
4. Lubricating jelly 1
5. Microphore 1 inchi 1
6. Hypavik 1
7. Benang kasur 1 gulung
8. Nasal canule anak 1
9. Nasal canule dewasa 1
10. Color NaCK 1
11. Non rebreathing mask 1
anak
12. Non rebreathing mask 1
dewasa
13. Rebreathing mask anak * @1
14. Rebreathing mask dewasa 1
*
15. Simple mask anak * 1
16. Simple mask dewasa * 1
1 set
8
 17. Oropharingeal air way
- OPA dewasa no.4
- OPA anak no.7
- OPA bayi no.4
1. Wipi 1
2. Sarung tangan no.7 1 box
3. Surgical face mask 1 box
f. Perlengkapan Obat-obatan Life Saving
1. Aspilet 80 mg 4 tab
2. Dextrose 40 % 1 flacon
3. Dexamethason inj. 1 amp
4. Diazepam inj. 1 amp
5. Epinefrin inj. 10 amp
6. Morphin inj. 10 amp
7. NaCl 0,9 % 500 ml 2 kolf
8. NaCl 0,9% 100 ml 2 kolf
9. Atropin 10 amp
10. Dopujek 1 amp
11. Levosol 1 amp
12. Dopamin 1 amp
13. Ringer lactate 500 ml 2 kolf
14. ISDN 5 mg 4 tablet
15. Stesolid sup 5 mg 1
16. Stesolid sup 10 mg 1
g. Lain-lain
1. Kit untuk peletakan alat 1 buah
medis dan obat-obatan
2. Tempat sampah tertutup 1 buah
3. Alat komunikasi Radio komunikasi dan Mobile phone
4. Kelengkapan Administrasi : a. Buku pemakaian kendaraan 1 buah
b. Buku petunjuk pemeliharaan
kendaraan 1 buah
c. Manual almed 1 buah
d. Buku petunjuk pemeliharaan alat 1
buah
e. Buku catatan pemakaian obat / BHP
1 buah

Keterangan :
 Pemakaian alat medis, BMHP tidak di tagihkan ke pasien (masuk dalam
penghitungan unit cost tarif ambulance) kecuali yang bertanda *.
 Bila sedang tidak digunakan, alat medis, obat-obatan dan BMHP disimpan di IGD
 Ventilator jika dibutuhkan dapat menyewa ke rekanan/pihak ketiga atau diadakan
oleh Departemen Logistik (untuk back up).

9
1. Pengelolaan ambulance :
Pengelolaan kendaraan (pemeliharaan) dilakukan oleh Bagian Rumah Tangga

10
 BAB V
PENCATATAN, PELAPORAN, DAN EVALUASI

1. Setiap melakukan pelayanan ambulance, perawat IGD melakukan pencatatan

pada buku kegiatan ambulance (format terlampir). Setelah selesai kegiatan buku
diletakkan di IGD untuk pelaporan.
2. Staf administrasi Instalasi Gawat Darurat merekap buku kegiatan setiap bulannya
untuk dianalisa oleh Ka. Inst. Gawat Darurat dan dilaporkan ke Direksi melalui Manajer
Pelayanan Medis.
3. Bagian Rumah Tangga membuat program dan jadwal pemeliharaan kendaraan
serta buku catatan pemeliharaan kendaraan.
4. Evaluasi pelayanan ambulance dilakukan secara berkala setiap triwulan.

Direktur,

dr. Deddy Reza Aldiano

11
Lampiran 1
LAYOUT AMBULANCE

BMHP

Monito

Ventlat

Defbril
Patent

Portabl

ator
O2 Outlet

or
e
r
Tempat Sampah Stop Kontak 6 Buah O2 Central

Kelengkapan

Porta
administrasi

Suct
DRIVER

ble

on
COMPARTMENT

Stretcher
e
Portabl
O2

Capta
in
Seat

Kursi Petugas
Ambulance Kit

12
Keterangan :

1. Denah diatas menununjukkan area lokasi penempatan alat medis

2. Ambulance kit berisi seluruh alat kesehatan dan obat-obatan
3. Jika ambulance telah menggunakan oksigen sentral maka perlu disediakan 1 buah
tabung oksigen cadangan
4. Jika ambulance tidak digunakan untuk pelayanan maka seluruh peralatan medis,
tabung oksigen dan ambulance kit diletakkan di IGD, kecuali alat kesehatan yang
diletakkan pada lokasi BMHP : masker, sarung tangan bersih.
5. Buku kegiatan ambulance diletakkan di IGD

13
Lampiran 2

Jam Nama BMHP

Jam Asal Petugas
No Tanggal berangka pasien/ Diagnosa Tujuan Keperluan
t
kembali
No CM
pasien Nama Jml pendamping

FORMAT BUKU KEGIATAN AMBULANCE

14
 Technical Specifications for Evacuation & Disease Infections Ambulance

No Technical Requirements NOTES

A Mandatory Technical
Requirements
1. Model Minimum Year 2008
2. Type of vehicle Van or can be converted into a van
3. Engine volume Ranging from 1800 to 3000 cc
4. Emission standard Minimum euro standard
5. Gear Type Manual Transmission
6. Number of seats 3 person front seat including driver
7. Ground clearance Above 200 mm
8. Partitiont Permanent partition with sealed see through glass
window between driver room and patient room with at
least one exhaust fan
9. Patient room Patient room with negative pressure with exhaust fan
10. Number of doors 4 doors (2 front doors, 1 swing or sliding side door, 1
hatchback door)
11. Colour of vehicle White or beige with logo & lettering with fluorescent
scotchlite 3M
12. Height of vehicle 2000 to 2200 mm
13. Width of vehicle 1700 to 2000 mm
14. Length of vehicle 3000 to 5300 mm
15. Power steering
16. Central locking system with remote
17. Audio System Radio + cassette player with speakers
18. Communication radio VHF radio station mounted in the drivers compartment
& portable VHF radio communication for paramedic in
the patient compartment
19. Air conditioned
20. Spare Tyre
21. Manufacturer standard tool kit
22. Engine Diesel
23. Wheel 14” to 15” aluminium alloy
B Exterior Equipment
1. Each ambulance shall be equipped
with rotary light bar
2. Each ambulance to be equipped with
a minimum 100 watt external sirene
speaker and an internal control unit,
capable of making three to seven
distinct sirene tones (pulsar, yelp,
alert, and high-low, etc), with external
PA system, internal noise concealing
microphone
3. Stainless steel rear bumper cover to
enabling the stretcher for easy slide
4. Rear spot light with adjustable
mounting base
C Interior equipment
1. Floor modification with anti microbial
vinyl covering
2. Medical equipment compartment &
bracket to place & to mounted / space

15
 requirement for :
a. Acrylic wash basin
b. Infusion hanger sliding
type for two ampoules, stainless
steel  Capacity 160 kg
c. Ambulance stretcher  Stretcher base with scoop stretcher or
roll in chair cot : backboard compartment, plywood frame with
vinyl and stainless steel
 Included 1 mattress and2 patient straps
fastening system

 Goggles to protect spray & droplets

d. Personal protection  Mask
equipment (4 set of PPE)  Suit for biological & chemical proff
made from polypropylene (inner material) &
polyethylene (outer material)
 Gloves, latex 240 mm
 Boot biological & chemical proff made
from polypropylene (inner material)
e. Folding scoop stretcher
 Open canister permits vertebral
coloumn x-rays
 Opens and / or hinges from both ends
 Heavy gauge alumunium construction
 1 Metal buckle straps
 1 Segments type
 Dimension : ± 120 x 38 x 9 cm
 Weight max : 10 kg
3. Supply of additional equipment and a. Seat for paramedic and attendant back
space requirements seat with compartment underneath
b. Fixed reclining paramedic/doctor seat
c. Fire extinguisher
d. Adjustable lighting for patient (sliding
type)
e. Ultraviolet lamp complete with inverting
system (AC power outlet)
4. Central oxygen system built in the a. 1 oxygen cylinder with regulator
vehicle b. 1 set high pressure tubing
c. 1 humidifier
d. 1 flowmeter - AHP
5. Supply and installation of a separate
three outlet 12 volt auxiliary plug box
for additional equipment

Referensi pedoman Ambulance

MATRIKS PERSYARATAN TEKNIS AMBULANCE

No Jenis Ambulans Transportasi Gawat Darurat RS Lapangan

I HARD WARE
A. Jenis kendaraan Roda 4 / lebih Roda 4 / lebih Roda 4 / lebih
B. Warna cat Putih atau Putih atau Putih atau
kendaraan kuning muda kuning muda kuning muda
C. Perlengkapan

16
kendaraan
1. Pendingin + + +
ruangan (AC)
2. Sirine (1-2 + + +
nada)
3. Lampu rotator + + +
warna biru
4. Sabuk + + +
pengaman
pengemudi
5. Sabuk + + +
pengaman
petugas
D. Isi dan luas
ruangan kendaraan
1. Penempatan - + +
alat-alat medis
2. Almari obat - + +
3. Lampu + + +
penerangan
4. Sumber listrik - + +
12 volt DC
(stop kontak)
5. Luas ruang 1 stretcher Petugas dapat berdiri 2 stretcher
kendaraan 1 petugas duduk
6. Lampu Cukup terang 1. Cukup terang 1. Cukup
ruangan terang
2. Dapat
bergerak dan 2. Dapat
dilipat bergerak
dan dilipat
3. Spot light
untuk pasien 3. Spot light
untuk pasien
7. Inkubator + + +
transport
8. Tambahan - 1. Petugas 1. Petugas
setempat setempat

2. Meja dapat 2. Meja dapat

dilipat dilipat

17
 3. Air bersih
dan
penampunga
n limbah

4. Loudspeaker
E. Perlengkapan
petugas
1. PPE + + +
2. Rescue tools + + +
F. Kualifikasi petugas
1. Dokter - PPGD, dll PPGD, dll
2. Paramedis - 1. PPGD 1. PPGD

2. Komunikasi 2. Komunikasi

3. Transportasi 3. Transportasi
bayi bayi
3. Non medis + - -
G. Perlengkapan
medis
a. Umum
1. Pemeriksaan + + +
2. Emergency kit + + +
b. Airway and
breathing set
1. Ventilator - + +
mobile/portable
2. Tabung + + +
oksigen
portable
3. Suction unit + + +
4. Bag valve - + +
mask
5. ETT - + +
6. Laryngoscope - + +
7. Pulse oxymetri - + +
8. Oxyhood - + +
c. Circulation set
1. Vena sectie set - + +
2. Hanging blood + + +
preassure

18
 monitor
3. Automatic - + +
external
defibrilator
4. EKG monitor - + +
5. Intra osseus - + +
needle
d. Trauma set
1. Neck splint / + + +
collar splint
2. Long spine + + +
board
3. Wound toilet - + +
set
4. Extrication - + +
device
5. Minor surgery - + +
set
Transport evakuasi
1. Stretcher + + +
2. Scoope - + +
stretcher
3. Inkubator + + +
transport
f. Lain - lain
1. Kateter - + +
umbilikal
2. Kantong + + +
jenazah
H. Perlengkapan obat-
obatan
1. Obat bantuan - + +
hidup
2. Obat-obat - + +
stabilisasi
3. Obat-obat - + +
definitif
4. Cairan infus - + +
kristaloid
I. Alat komunikasi +

19
 1. Radio medik + + +
2. Mobile phone - + +

II SOFTWARE
A. Kendaraan
1. Buku + + +
operasional
kendaraan
2. Buku petunjuk + + +
pemeliharaan
kendaraan
B. Peralatan medis
1. Buku petunjuk + + +
operasional
2. Buku petunjuk + + +
pemeliharaan
alat
C. SOP
1. Penanganan + + +
pasien
2. Operasional + + +
ambulans (tata
tertib)
3. Komunikasi + + +
dan informasi

20