DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH SURABAYA

RUMAH SAKIT TINGKAT III BRAWIJAYA

Jl. Kesatrian No 17 Surabaya

PANDUAN
PELAYANAN AMBULANS
RUMAH SAKIT TINGKAT III BRAWIJAYA

Surabaya, Januari 2019

 1

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH SURABAYA

RUMAH SAKIT TINGKAT III BRAWIJAYA

KEPUTUSAN

KEPALA RUMAH SAKIT TINGKAT III BRAWIJAYA

NOMOR : KEP / 142 / I / 2019

tentang

PELAYANAN AMBULANS

KEPALA RUMAH SAKIT TINGKAT III BRAWIJAYA,

Menimbang : a. bahwa untuk mendukung terwujudnya pelayanan

di Rumah Sakit Tingkat III Brawijaya yang optimal dan
menjamin keselamatan pasien perlu ditetapkan Standar
Prosedur Operasional Pelayanan Ambulans;
b. bahwa untuk mencapai tujuan pada butir (a),
perlu ditetapkan melalui Surat Keputusan Kepala
Rumah Sakit;

Mengingat : 1. Undang - Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang

Praktek Kedokteran;.
2. Undang – Undang Nomor 36 Tahun 2009
tentang Kesehatan;
3. Undang – Undang Nomor 44 Tahun 2009
tentang Rumah Sakit;
4. Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 1996
tentang Tenaga Kesehatan.
5. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 1333 /
Menkes / SK / XII / 1999 tentang Standar Pelayanan
Rumah Sakit;
6. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 129 /
 1

Menkes / SK / II /2008 tentang Standar Pelayanan

Minimal Rumah Sakit;
7. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 269 /
Menkes / Per / III /2008 tentang Rekam Medis;
8. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 290 /
Menkes / Per / III /2008 tentang Persetujuan Tindakan
Kedokteran;
9. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1691 /
Menkes / Per / VIII /2011 tentang Keselamatan Pasien
Rumah Sakit;
10. Surat Perintah Kepala Kesehatan Kodam V /
Brawijaya No Sprin / 130 / 11 / 2014 tentang
Penugasan sebagai Kepala Rumah Sakit Tingkat III
Brawijaya.

MEMUTUSKAN
Menetapkan : 1. Surat Keputusan Kepala Rumah Sakit Tingkat III
Brawijaya tentang Panduan Ambulans Rumah Sakit
Tingkat III Brawijaya.
2. Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal
ditetapkan.

Ditetapkan :di Surabaya

Pada tanggal : 10 Januari
2019
Kepala Rumah Sakit TK III Brawijaya

dr. Raden Indra,Sp.An, M.Kes

Letnan Kolonel Ckm NRP 11990011830273
 3i

DAFTAR ISI
Keputusan Kepala Rumah Sakit Tingkat III Brawijaya Nomor Kep / 127 / I /
tanggal 10 Januari 2019 tantang penundaan pelayanan Pasien Rumah Sakit
Tingkat III Brawijaya.

BAB I DEFINISI............................................................................................................ 1
1. Latar Belakang.............................................................................................1
2. Pengertian 1
3. Tujuan 1

BAB II RUANG LINGKUP.............................................................................................2

4. Bentuk Pelayanan........................................................................................2
5. Pelaksan Pelayanan Ambualan....................................................................3

BAB III TATA LAKSANA...............................................................................................4

6. Tata Laksana Pelauanan Ambulan..............................................................4
7. Tata Laksana Skrining Kebutuhan Pasien Untuk Transportasi.....................5
8. Tata Laksana Pemindahan Pasien Ke Blankar Ambulan.............................5
9. Tata Laksana Pengoprasian Kendaraan Ambulan.......................................6
10. Tata Laksana Monitoring Pasien Selama Transportasi................................6
11. Tata Laksana Penyampaian Keluhan Atas Pelayanan Transportasi............7
12. Tata Laksana Mengakhiri Transportasi Saat Di RS......................................7
13. Tata Laksana Daftar Peralatan Ambulan (Emergency Kit)...........................8

BAB IV DOKUMENTASI...............................................................................................11
Daftar Pustaka.............................................................................................................. 12
 14

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH SURABAYA Lampiran Keputusan Karumkit

RUMAH SAKIT TINGKAT III BRAWIJAYA Nomor Kep / 142 / I / 2019
Tanggal 5 Januari 2019

BAB I
DEFINISI

1. Latar Belakang
Rumah sakit adalah Institusi tempat memberikan pelayanan kesehatan kepada
masyarakat dengan tujuan penyembuhan penyakit serta terhindar dari kematian atau
kecacatan. Dalam melaksanakan fungsinya rumah sakit harus pula mengendalikan atau
meminimalkan risiko baik klinis maupun non klinis yang mungkin terjadi selama proses
pelayanan kesehatan berlangsung, sehingga terlaksana pelayanan yang aman bagi
pasien.
Oleh karena itu keselamatan pasien di rumah sakit merupakan prioritas utama
dalam semua bentuk kegiatan di rumah sakit. Untuk mencapai kondisi pelayanan yang
efektif, efisien dan aman bagi pasien itu diperlukan komitmen dan tanggung jawab yang
tinggi dari seluruh personil pemberi pelayanan di rumah sakit sesuai dengan kompetensi
dan wewenangnya.

2. Pengertian
Panduan pelayanan ambulan adalah pelayanan transportasi medis dengan
menggunakan mobil ambulan, dapat digunakan sebagai alat transportasi medis untuk
pasien dan sebagai kereta jenazah. Ambulans gawat darurat juga harus memenuhi aspek
hygiene dan ergonomic.Selain itu ambulans gawat darurat juga harus dilengkapi dengan
peralatan yang lengkap dan dioperasikan oleh petugas yang professional di bidang
pelayanan gawat darurat.
Dalam rangka mengembangkan pelayanan dirumah sakit tersebut Pro Emergency
menyelenggarakan pelayanan Ambulan Gawat Darurat yang dilengkapi peralatan gawat
darurat (Emergency kit) yang lengkap dan dioperasikan oleh petugas yang terlatih

3. Tujuan
a. Ambulan sebagai alat transportasi medis
b. Ambulan sebagai kereta jenazah
 24

BAB II
RUANG LINGKUP

4. Bentuk Pelayanan
Bentuk pelayanan ambulan yang dapat digunakan berdasarkan ruang lingkupnya
adalah :
a. Ambulan sebagai alat transportasi medis, yaitu :
1) Mengantar pasien ke rumah sakit lain yg mempunyai fasilitas
pemeriksaan penunjang yang lebih canggih untuk pemeriksaan penunjang
seperti MRI dsb. atau tindakan medis yang lebih intensif seperti pasang alat
pacu jantung dsb, dalam hal ini pasien wajib didampingi perawat yang
sudah terlatih, dan apabila diperlukan pada kasus-kasus tertentu bisa
didampingi dokter jaga . Pasien bisa balik lagi ke Rumah Sakit Tk.III
Brawijaya jika pemeriksaan atau tindakan sudah selesai sepenuhnya
2) Merujuk pasien ke rumah sakit lain karena fasilitas rawat inap Rumah
Sakit Tk.III Brawijaya penuh ,fasilitas penunjang perumah sakit tidak lengkap
atau sumber daya manusianya seperti dokter spesialisnya tidak ada/ tidak
lengkap. dalam hal ini pasien wajib didampingi perawat yang sudah terlatih,
dan apabila diperlukan pada kasus-kasus tertentu bisa didampingi dokter
jaga
3) Pelayanan evakuasi pada saat terjadi bencana alam
4) Penyelenggarakan pelayanan stand by di perusahaan ataupun acara
– acara / event organizer, seperti :
a) stand by pada acara bakti sosial pengobatan massal
b) stand by acara dukkes RI 1 / RI 2
c) stand by acara konser musik
d) stand by acara olahraga
e) stand by acara family gathering
f) dan lain – lain
Pada poin c dan d dalam hal ini kebutuhan dokter,perawat dan jumlah
obat-obatan disesuaikan dengan besarnya acara, resiko dan situasi
dilapangan dan sebagainya.
b. Ambulan sebagai kereta jenazah
 34

Yaitu mengantar jenazah (pasien yang meninggal di Rumah Sakit Tingkat III
Brawijaya) ke rumah duka, baik didalam maupun diluar kota. Dalam hal ini petugas
yang mengantar , satu orang supir ambulan dan satu orang pengawal jenazah.

5. Pelaksana Pelayanan Ambulan

Pelaksana pelayanan Ambulan berdasarkan ruang lingkupnya dapat dilakukan
oleh:

a. Ambulan sebagai alat transportasi medis

1) Mengantar pasien ,pelaksana yang terlibat yaitu pengemudi
berkemampuan dan bersertifikat BHD serta dapat berkomunikasi dengan
baik, perawat berkemampuan dan bersetifikat PPGD atau BCLS/BTLS ,jika
diperlukan dokter berkemampuan dan bersetifikat PPGD atau ATLS/ACLS
2) Merujuk pasien, pelaksana yg terlibat yaitu pelaksana yang terlibat
yaitu pengemudi berkemampuan dan bersertifikat BHD serta dapat
berkomunikasi dengan baik, perawat berkemampuan dan bersetifikat PPGD
atau BCLS/BTLS ,jika diperlukan dokter berkemampuan dan bersetifikat
PPGD atau ATLS/ACLS
3) Pelayanan evakuasi pada saat bencana pelaksana yang terlibat yaitu
tim yang dibentuk oleh Rumah Sakit Tingkat III Brawijaya terdiri dari satu
atau lebih pengemudi berkemampuan dan bersertifikat BHD, satu dokter
atau lebih yang memiliki kemampuan dan bersertifikat PPGD atau
ACLS/ATLS, satu perawat atau lebih yang memiliki kemampuan dan
bersertifikat PPGD atau BCLS/BTLS, jumlah personil, perbekalan obat dan
logistik yang dibawa tergantung besarnya bencana, jauhnya lokasi, dan
resiko dilapangan
4) Penyelenggarakan pelayanan stand by di perusahaan ataupun acara
– acara / event organizer pelaksana yg terlibat yaitu pengemudi
berkemampuan dan bersertifikat BHD serta dapat berkomunikasi dengan
baik, perawat berkemampuan dan bersetifikat PPGD atau BCLS/BTLS ,jika
diperlukan dokter berkemampuan dan bersetifikat PPGD atau ATLS/ACLS
b. Ambulan sebagai kereta jenazah pelaksana yang terlibat
Yaitu satu pengemudi yang dapat berkomunikasi dan satu orang atau lebih
pengawal jenazah.
 44

BAB III
TATA LAKSANA

6. Tata Laksana Pelayanan Ambulan

Adapun penatalaksanaannya berdasarkan ruang lingkupnya adalah sebagai berikut
:
a. Ambulan sebagai alat transportasi medis
Ruangan/bangsal melapor ke unit ambulan untuk difasilitasi mengantar
pasien ke luar rumah sakit, sebelumnya pemohon harus mengisi form permintaan
ambulan yang berisi :
1) Nama pemohon
2) Unit/ruangan
3) Tujuan
4) Tanggal pemakaian
5) Nama pasien/penderita Khusus pelayanan standby
6) Status pasien/penderita dan evakuasi saat terjadi bencana , tidak
usah diisi
7) Unit kerja/pekerjaan
8) Alamat
9) Tanda tangan pemohon
Pengantar pasien juga harus membawa surat rujukan/pengantar pasien ke
rumah sakit yang dituju.
b. Ambulan sebagai kereta jenazah
Ruangan/bangsal melapor ke unit ambulan untuk difasilitasi mengantar
jenazah ke rumah duka , sebelumnya pemohon harus mengisi form pemakaian
ambulan yang berisi :
1) Nama pemohon
2) Unit/ruangan
3) Tujuan
4) Tanggal pemakaian
5) Nama jenazah
6) Status jenazah
7) Unit kerja/pekerjaan
8) Alamat
 54

9) Tanda tangan pemohon

Pengantar jenazah juga harus membawa surat kematian dari rumah sakit,
jika kematian dianggap tidak wajar dan surat kematian tidak dikeluarkan rumah
sakit, maka jenazah tidak bisa dibawa oleh ambulan Rumah Sakit Tk.III Brawijaya
Selain itu harus ada perawatan berkala ambulan meliputi servis,sparepart
kendaraan ambulan itu sendiri , alat-alat medis dan obat-obatan yang ada didalam
ambulans.

7. Tata Laksana Skrining Kebutuhan Pasien Untuk Transportasi

a. Perawat pendamping atau perujuk melakukan skrining atas kondisi medis
pasien, apabila dijumpai adanya risiko atas kondisi klinis pasien, maka perawat
akan melakukan kolaborasi dan konsultasi dengan dokter IGD
b. Sesuai dengan skrining, asesmen dan instruksi medis dokter, maka perawat
akan mempersiapkan segala keperluan pasien selama transportasi.
c. Risiko atas kondisi klinis pasien misalnya adanya dugaan fraktur tulang
leher, maka perawat akan mempersiapkan collar brace.
d. Perawat atau dokter perlu memastikan hal-hal berikut sebelum pasien
dimasukkan ke dalam ambulance:
1) Jalan napas, pernapasan dan sirkulasi
2) Periksa tanda-tanda vital
3) Periksa perlengkapan medis dan obat-obatan di dalam ambulance

8. Tata laksana Pemindahan Pasien Ke Brankar Ambulans

a. Pasien dari ranjang pasien dipindahkan dengan menggunakan alas papan
keras dan atau kain sprei
b. Pasien diposisikan miring ke salah satu sisi, selanjutnya papan atau kain
sprei diletakkan di bawah tubuh pasien; kemudian pasien diarahkan ke posisi
sebaliknya.
c. Brankar ambulance didekatkan ke ranjang pasien, roda brankar dikunci
d. Pasien dipindahkan dengan menarik kain sprei atau papan tersebut ke arah
brankar ambulance
 6

9. Tata Laksana Pengoperasian Kendaraan Ambulans

a. Driver harus mengetahui kondisi klinis pasien untuk menyesuaikan
laju dan goncangan maksimal yang dapat ditoleransi oleh pasien
b. Saat ambulance mengangkut pasien atau saat penjemputan pasien
dengan kegawatdaruratan:
1) Kecepatan maksimal 60 km/jam
2) Lampu merah (rotator) dinyalakan, sirene kalau perlu
dibunyikan
3) Saat melalui perempatan dapat melanggar traffic light
4) Saat ambulance kembali ke RS tanpa membawa pasien:
5) Kecepatan maksimal 40 km/jam
6) Lampu merah (rotator) dinyalakan; sirene tidak boleh
dibunyikan
7) Semua peraturan lalu lintas tidak boleh dilanggar.
c. Setelah ambulance selesai melaksanakan pengantaran pasien,
dalam perjalanan kembali ke RS kabarkan lewat radio atau alat
komunikasi lain bahwa ambulance dalam perjalanan kembali ke RS dan
bahwa Driver siap (atau tidak siap) untuk pengantaran selanjutnya.

10. Tata Laksana Monitoring Pasien Selama Transportasi

a. Dokter atau perawat melakukan monitoring dan pencatatan status

fisiologis pasien selama transportasi:
1) Tanda vital (bila memungkinkan menggunakan monitor
pasien)
2) Bila pasien tidak sadar, pastikan pasien mendapatkan suplai
oksigen yang cukup dan adekuat
3) Beritahu fasilitas kesehatan tujuan mengenai kondisi pasien
selama dalam ambulance, khususnya untuk pasien dengan kriteria
berikut:
a) Henti jantung dan atau henti napas
b) Trauma mayor
c) Suspect CVA
d) Amputasi
 7

e) Suspek infark miokar pada pasien di atas 40 tahun

f) Kejang yang sedang berlangsung atau berulang
g) Persalinan imminens
h) Luka bakar berat
b. Catatan Monitoring pasien disimpan dalam berkas rekam medis
pasien

11. Tata laksana Penyampaian Keluhan Atas Pelayanan Transportasi

a. Keluhan yang disampaikan oleh pasien atau keluarga dapat

disampaikan secara lisan atau menggunakan Form Penyampaian
Keluhan Pelanggan secara tertulis
b. Mintalah keluarga pasien untuk mengisi Form Penyampaian Keluhan
Pelanggan setelah sampai di tempat tujuan, dan pasien sudah
dipindahkan ke RS tujuan atau sampai di tempat tujuan lainnya.
c. Petugas menyampaikan permintaan maaf atas ketidaknyamanan
yang telah terjadi dan mengucapkan terima kasih atas masukan yang
telah diberikan, termasuk proses penyampaian keluhan kepada Unit
Humas yang akan segera ditindaklanjuti.
d. Sampaikan keluhan baik lisan maupun tertulis kepada Unit Humas.
e. Unit Humas selanjutnya menindaklanjuti keluhan yang
telah disampaikan.

12. Tata laksana Mengakhiri Transportasi Saat Di RS

a. Bersihkan kompartemen pasien dengan menggunakan sarung
tangan industry; darah, muntahan dan cairan tubuh pasien lainnya yang
tercecer atau mongering di lantai
b. Seka perlengkapan yang terkena percikan cairan tubuh pasien
c. Masukkan kain yang digunakan untuk membersihkan tadi ke
kantong sampah plastic warna kuning, termasuk perban dan pembalut
lainnya yang sudah terpakai maupun sudah terbuka dari kemasannya
namun belum digunakan; masukkan ke dalam tempat penampungan
sampah medis
 8

d. Bersihkan kotoran non medis lain, seperti tanah, lumpur, air atau
debu
e. Gunakan pengharum ruangan untuk menetralkan bau yang ada
f. Bersihkan dan lakukan prosedur disinfeksi pada barang non
disposable
g. Ganti barang-barang sekali pakai dengan cadangan
h. Periksa dan tutup aliran tabung oksigen
i. Tukarkan barang/peralatan yang melekat pada tubuh pasien; jika
memungkinkan pakai prinsip “satu untuk satu”
j. Perika perlengkapan ambulance yang lain, laporkan bila ada
kerusakan
k. Selalu isi ulang bahan bakar hingga penuh.

13. Daftar Peralatan Ambulans ( Emergency Kit )

c. Di DALAM BOX EMERGENCY
1) Airway
a) Laringoscope
b) Oropharyngeal airway
c) Nasopharyngeal airway
d) Endo Tracheal Tube
e) Mouth Gage
f) Magil Forcep
g) Tounge spatle
h) Suction Canule
i) Xylocain jelly
2) Breathing
a) Bag valve mask
b) Nasal Canule
c) Simple mask
d) Rebreathing mask
e) Non Rebreathing Mask
f) Conector Canule ( kanul bagging )
g) Pocket mask
 9

3) Circulation
a) Infus set
b) IV catheter
c) Cairan infus
d) Spuit
e) Tensimeter
f) Stetoscope
g) Poley catheter
h) Urine bag
i) Karet stuing
j) Kasa steril
k) Perban gulung 5,10 cm
l) Balut cepat
m) Mitela
n) Elastik perban
o) Aluminium foil
4) Emergency Drugs & Disinfectant
a) Adrenalin / Epineprin
b) Sulfas atropin 0.25 mg
c) Kalmethason
d) Buscopan
e) Dextrose 40 %
f) Lasix
g) Aminophiline
h) Cylocard 100 mg
i) Neurobion 5000
j) Lidocain 2 %
k) Diazepam
l) Valium 10 mg
m) Nitrogliserin sublingual
5) Lain lain
a) Gunting perban
b) Pincet anatomis
 10

c) Pincet cirurgis
d) Artery clem
e) Plester
f) Penlight
g) Elektroda EKG
h) Thermometer
i) Gastric tube
j) Neck Collar

d. DI LUAR BOX EMERGENCY

1) Tabung oksigen 1 m3
2) Tabung oksigen ½ m3 ( portable )
3) Regulator / Flowmeter oksigen
4) Safety belt
5) Spalk / bidai
6) Scoope strecher
7) Long spine board
8) Urinal / pispot
9) Neirbeken
10) Head immobilizer
11) Kendrick extrication device
12) Electric Suction
13) Manual Suction
14) Handscoen
15) Masker
16) Alat tenun

Optional
1) Pulse oksimeter
2) Defibrilator
3) AED
4) Ventilator fortable
5) Tensimeter digital
 11

BAB IV
DOKUMENTAS
I

Ambulans sebagai alat transportasi medis juga berfungsi pula sebagai

kereta jenazah. Yang mana dalam pelaksanaannya harus dilengkapi dengan
peralatan gawat darurat (emergency kit) yang lengkap dan dioperasikan oleh
petugas yang terlatih. Dokumentasi yang dapat dilakukan berdasarkan ruang
lingkupnya adalah :
a. Saat mau mengantar/merujuk pasien
b. Dapat berupa form pengantar atau rujukan pasien
c. Saat mau mengantar jenazah
d. Dapat berupa form pengantar jenazah
e. Saat mengantar tim medis/paramedis ke tempat acara atau event
yang bekerja sama dengan Rumah Sakit Tk.III Brawijaya
f. Dapat berupa form pemakaian untuk acara atau event tertentu
g. Saat pengecekan atau pemeliharaan kendaraan
h. Dapat berupa form pemeliharaan ambulan
i. Saat pengecekan alat-alat medis didalam ambulan
j. Dapat berupa form pengecekan alat-alat medis didalam ambulan
k. Saat pengecekan obat-obatan emergency didalam ambulan
l. Dapat berupa form pengecekan obat-obatan emergency didalam
ambulan.

Kepala Rumah Sakit TK III Brawijaya

dr. Raden Indra,Sp.An, M.Kes Letnan Kolonel Ckm NRP 119

 1

DAFTAR PUSTAKA

1. Buku Standar Akreditasi Rumah Sakit terbaru- Versi JCI ( Internet )

Bersumber dari http : // jci – akreditasi rumah sakit . blogspot,com. Diakses 20 Mei
2014.
2. Identifikasi pasien ( Internet ) Bersumber dari https // Ansherbnasilfa.
3. Wordpress com di akses tanggal 20 Mei 2014
4. Republik Indonesia ( 2017 ). Peraturan Menteri Kesehatan No 11 tahun
2017 tentang Keselamatan pasien. Jakarta Departemen Kesehatan Republik
Indonesia