FORMULIR PITC

No. RM

No.Hp : ………………………
Alamat:…………………………………….Kab: ……………… Umur: ……../……./……..
Status Perkawinan 1.Menikah 2.belum/Tidak menikah 3.Cerai. Jenis kelamin1. Laki2 2.
Perempuan Pendidikan Terakhir ………….. Jumlah anak kandung …………orang. Umur
anak kecil....................................................................................................................................
Pekerjaan:1 Tidak bekerja. 2. Bekerja jenis pekerjaan :………………..

Tanggal Pemberian Informasi

Pernah tes HIV sebelumnya 1. Ya.dimana:..…………………Kapan:.....................hr/bln/th
Hasil 1.Non reaktif 2.reaktif 3. Tidak tahu
2. Tidak
Penyakit terkait pasien 1. TB 2. Diare 3.Kandidas oraksvaginal 4. Dermatitis
(boleh diisi lebih dari satu) 5. LGV 6. PCP. 7.Herpes 8. Taksoplasmosis 9. Wasting
sindrome 10. IMS. 11.lainnya .
Ketersediaan untuk test 1.Ya. 2.Tidak
Tes Antibodi HIV
Tanggal Tes HIV
Jenis Tes HIV 1. Rapid Tes 2. EIA
Hasil Tes R1 1. Non Reaktif Nama Reagen:
2. Reaktif
Hasil Tes R2 1. Non Reaktif Nama Reagen:
2. Reaktif
Hasil Tes R3 1. Non Reaktif Nama Reagen:
2. Reaktif
Kesimpulan Hasil Tes HIV 1. Non Reaktif 2.Reaktif 3. Interniadene
Penyampaian Hasil Tes
Tanggal Penyampaian Tes
Terima hasil 1.Ya 2.Tidak.
Skrining Gejala Tb 1.Ya 2.Tidak.
Tindak lanjut 1. Rujuk Konseling Lanjutan 2. Rujuk ke PDP
(Boleh diisi lebih dari satu) 3. Rujuk ke................................4. Tidak dirujuk.
Nama petugas kesehatan
Keterangan: Formulir PITC diserahkan ke Laboratorium.
Petugas Pasien/ Penanggung jawab

(.............................) (………………………..)

RM.RI.RJ 78 Rev00/22