PEMERINTAH KABUPATEN MOJOKERTO

RSUD Prof. Dr. SOEKANDAR

Jln. Hayam Wuruk No. 25 Telp. ( 0321 ) 591591 Fax. ( 0321 ) 590860
MOJOSARI – MOJOKERTO

PANDUAN PELAYANAN AMBULANCE

RSUD Prof. Dr. SOEKANDAR KABUPATEN MOJOKERTO

RSUD Prof. Dr. SOEKANDAR KABUPATEN MOJOKERTO

1
 2016
DAFTAR ISI

Daftar Isi .................................................................................................................... i

SK Pemberlakuan Pedoman....... No........
……………………………........................................................................................ iii

BAB I DEFENISI ................................................................................................... 1

Pengertian Pelayanan Ambulance.................................................................. 1

BAB II RUANG LINGKUP ................................................................................... 2

Fungsi Ambulance.......................................................................................... 2
Spesifikasi Ambulance Rumah Sakit .......................................................... 3
Petugas .......................................................................................................... 5
Tata Tertib Berkendara ................................................................................. 6

BAB III TATALAKSANA ..................................................................................... 7

Pelayanan Ambulance Transport.................................................................... 7
Pelayanan Ambulance Gawat Darurat ........................................................... 7
Perawatan Ambulance.................................................................................... 8
Dekontaminasi dan Pembersihan Ambulance................................................ 9

BAB V DOKUMENTASI ....................................................................................... 11

2
 BAB I

DEFINISI

Pelayanan ambulance adalah pelayanan transportasi dengan mobil ambulance rumah

sakit untuk merujuk, memindahkan atau memulangkan pasien.
Penilaian kebutuhan transportasi dilakukan kepada setiap pasien yang akan dirujuk ke
sumber perawatan lain, dipindahkan ke lokasi perawatan lain, atau pulang ke rumah setelah
rawat inap atau kunjungan rawat jalan.
Pasien diperbolehkan menggunakan ambulance atau kendaraan lain yang dimiliki oleh
rumah sakit atau sumber lain yang ditunjuk keluarga atau pasien. Jenis transportasi yang
dipilih harus memperhatikan kondisi dan kebutuhan pasien.
Ambulance milik rumah sakit yang digunakan sebagai transportasi harus memenuhi
hukum dan peraturan yang berlaku terkait dengan pengoperasian, kondisi dan
pemeliharaannya.
Pengoperasian, kondisi dan pemeliharaan ambulance meliputi :
1. Non medis : Bagian Umum
2. Medis : Perawat Instalasi Gawat Darurat
Dan dilakukan pengecekan kelengkapannya setiap shift. Ambulance Rumah Sakit
hanya diperuntukkan untuk transportasi pasien, sehingga mendapat perlakuan yang sama
dengan ruang perawatan untuk menekan risiko infeksi.
Obat-obatan dan peralatan lain yang diperlukan dalam ambulance disesuaikan dengan
kebutuhan pasien yang akan dirujuk.
Rumah Sakit menggunakan ambulance milik sendiri dan tidak memiliki kontrak
kerja sama pemakaian ambulance dengan rumah sakit atau pihak lain.
Jika dalam kondisi tertentu harus menggunakan ambulance milik rumah sakit/ pihak
lain, misalnya karena permintaan pasien atau saat merujuk keluar Pekanbaru, maka petugas
medis yang mendampingi pasien akan dilengkapi dengan peralatan medis sesuai yang
dibutuhkan pasien.
Penggunaan ambulance dikoordinasi oleh Instalasi Gawat Darurat.Rumah sakit akan
mengevaluasi kualitas dan keamanan dari jasa layanan transportasi, termasuk menanggapi,
mengevaluasi dan menerima keluhan mengenai penyediaan transportasi.

3
 BAB II
RUANG LINGKUP

A. Fungsi Ambulance
Berdasarkan Kepmenkes No. 0152/YanMed/RSKS/1987, tentang Standarisasi
Kendaraan Pelayanan Medik dan Kepmenkes No 143/Menkes-kesos/SK/II/2001, tentang
Standarisasi Kendaraan Pelayanan Medik bahwa diperlukan standarisasi perlengkapan
umum dan medik pada kendaraan ambulance, khususnya untuk keseragaman dan
peningkatan mutu pelayaan rujukan kegawatdaruratan medik.
Ambulance di Rumah Sakit , berfungsi sebagai:
1. Ambulance Transport
2. Ambulance Gawat Darurat

1. Ambulans Transport
Tujuan Penggunaan :
Pengangkutan penderita yang tidak memerlukan perawatan khusus/ tindakan darurat
untuk menyelamatkan nyawa dan diperkirakan tidak akan timbul kegawatan selama
dalam perjalanan. Yang termasuk dalam pelayanan ini adalah :
a. Mengantar pasien pulang ke rumah paska perawatan di rumah sakit.,
Mengantar pasien yang sudah diizinkan pulang oleh DPJP hanya ditemani oleh
sopir dan keluarga pasien.
Mengantar pasien yang belum diizinkan pulang oleh DPJP (APS), pasien
ditemani oleh perawat, sopir dan keluarga pasien.
b. Mengantar pasien untuk melakukan pemeriksaan / pelayanan kesehatan di
rumah sakit lain.
Saat ambulance difungsikan sebagai ambulance transport, persyaratan petugas
pendamping pasien, yaitu:
a. 1 (satu) supir dengan kemampuan BHD (bantuan hidup dasar) dan
berkomunikasi
b. 1 (satu) perawat dengan kemampuan BHD

2. Ambulans Gawat Darurat

Tujuan Penggunaan :
Pengangkutan penderita yang memerlukan perawatan khusus/ tindakan darurat untuk
menyelamatkan nyawa dan diperkirakan akan timbul kegawatan selama dalam
perjalanan. Yang termasuk dalam pelayanan ini adalah
a. Pertolongan penderita gawat darurat pra rumah sakit
b. Menjemput pasien dari rumah
c. Menjemput pasien rujukan dari rumah sakit lain

4
 d. Pengangkutan penderita dawat darurat yang sudah distabilkan dari lokasi
kejadian ke tempat tindakan definitif atau ke rumah sakit
e. Sebagai kendaraan transport rujukan.

Persyaratan petugas Ambulance gawat darurat :

a. 1 (satu) pengemudi berkemampuan Pertolongan Pertama Gawat Darurat
(BHD), bersertifikat B1 dan berkomunikasi.
b. 1 (satu) atau 2 (dua) perawat bersertifikat Bantuan Hidup Dasar (BHD) / Basic
Trauma Cardiac Life Support (BTCLS)
c. 1 (satu) dokter berkemampuan bersertifikat Advanced Cardiac Life Support
(ACLS) / Advanced Trauma Life Support (ACLS).

B. Spesifikasi Ambulance Rumah Sakit

1. Teknis Kendaraan
a. Kendaraan roda empat atau lebih dengan suspensi lunak
b. Tanda pengenal kendaraan : di depan AMBULANCE, disamping kanan dan kiri
tertulis : Rumah Sakit beserta logo rumah sakit.
c. Menggunakan pengatur udara AC dengan pengendali di ruang pengemudi.
d. Pintu belakang dapat dibuka ke arah atas.
e. Dilengkapi sabuk pengaman bagi pengemudi dan pasien
f. Ruang penderita cukup luas untuk sekurangnya satu tandu..
g. Ruang penderita cukup tinggi sehingga petugas dapat leluasa melakukan
tindakan
h. Gantungan infus terletak sekurang-kurangnya 90 cm di atas tempat penderita
i. Lampu ruangan secukupnya.
j. Lemari obat dan peralatan
k. Sirine dua nada
l. Lampu rotator warna merah

2. List mobil ambulance dan operational RSUD Prof. Dr. Soekandar tahun 2016
Nomor Nama mobil Merk mobil Tahun beli Keterangan
1. Ambulance pasien Suzuki APV 2013 Hibah Bank Jatim
2. Ambulance pasien Suzuki APV 2014 Milik Sendiri
3. Ambulance pribadi Suzuki APV 2014 Hibah Bank BNI
4. Ambulance pribadi Suzuki Chery 1998 Milik Sendiri
5. Ambulance jenazah Suzuki APV 2014 Milik Sendiri

3. Peralatan Medis
a. Tabung oksigen lengkap dengan peralatannya : 1 set

5
b. Suction pump mobile : 1 set
c. Monitor + Oximetri (Mobile) : 1 bh
d. Sarung tangan disposable : 1 box
e. Scope : 1 bh
f. Stretcher : 1 bh
g. Com muntah : 1 bh
h. Long spine board : 1 bh
i. Laringoscope anak : 1 bh
j. Laringoscope dewasa : 1 bh
k. Bag valve mask bayi : 1 bh
l. Bag valve mask anak : 1 bh
m. Bag valve mask dewasa : 1 bh
n. Hypafix : 1 bh
o. Glove unsteril M : 1box
p. Masker : 1box
q. Underpad : 2 bh
r. Apron disposable : 4 bh
s. Gunting perban : 1 bh
t. Penlight : 1 bh
u. Stetoscope dewasa : 1 bh
v. Sphygmomanometer digital : 1 bh
w. Thermometer : 1 bh
x. Selimut : 1 bh
y. Bantal : 1 bh
z. Tissue hand towel : 1 box
aa. Tag triase warna merah, kuning, hijau dan hitam : 2 buah.
bb. Bedpan / pispot : 1 bh
cc. Urinal : 1 bh
dd. Formulir penjemputan pasien : 10 lembar
ee. Jelly pelumas (lubricating jelly) : 1 tube
ff. Masker mika : 5 bh
gg. Gaun disposable : 1 bh
hh. Handrub : 1 botol
ii. Sharp container portable : 1 bh
jj. Spill kit : 1 set
kk. Masker N95 : 2 bh
ll. Fire extinguisher : 1 bh
mm. Buku MSDS : 1 bh
nn. Tanda segitiga pengaman : 1 bh
oo. Peralatan bayi baru lahir :

6
 1) Kain bedong bayi : 2 bh
2) Washlap : 4 bh
3) Set bayi baru lahir : 1 set
4) Klem tali pusat : 1 bh
5) Kassa steril : 2 bungkus
6) Gloves steril : 2 bh
7) Suction catheter no. 6 : 1 bh

4. Alat Kesehatan & Obat-obatan

a. Ephineprin/phinev : 5 ampul
b. Sulfas atropin : 5 ampul
c. Dobuject 250 mg : 1 amp
d. Nacl 0.9% 500ml : 1 flash
e. Kalmethason : 1 Ampul
f. Nacl 0.9% 100ml : 1 bh
g. RL 500ml : 1 bag
h. WFI 25ml : 1 bh
i. NaCl 1000 ml : 1 botol
j. Macro set : 1 set
k. Blood set : 1 set
l. Syringe 3cc : 3 bh
m. Syringe 5cc : 3 bh
n. Syringe 10cc : 3 bh
o. Catheter tip 50cc : 1 bh
p. IV Cath No.18 : 1 bh
q. IV Cath No.20 : 1 bh
r. IV Cath No.22 : 1 bh
s. IV Cath No.24 : 1 bh
t. IV Cath No.26 : 1 bh
u. ETT no.7 : 1 bh
v. ETT no.7.5 : 1 bh
w. Suction cath 8 : 1 bh
x. Suction cath 10 : 1 bh
y. Rebreating mask Pediatri : 1 bh
z. Rebreating mask dewasa : 1 bh
aa. Elastic bandage 10 cm : 1 bh
bb. Elastic bandage 15 cm : 1 bh
cc. Stylet / mandrin L : 1 bh
dd. Stylet / mandrin M : 1 bh

7
C. Petugas
Persyaratan petugas Ambulans gawat darurat :
1. 1 (satu) pengemudi berkemampuan BHD dan berkomunikasi.
2. 1 (satu) atau 2 (dua) perawat bersertifikat BHD/BTCLS
3. 1 (satu) dokter berkemampuan bersertifikat ATLS/ACLS.
Persyaratan petugas ambulance transport:
1. 1 (satu) supir dengan kemampuan BHD (bantuan hidup dasar) dan berkomunikasi
2. 1 (satu) perawat dengan kemampuan BHD/BTCLS

D. Tata Tertib Berkendara

1. Saat menuju ke tempat penderita boleh menghidupkan sirine dan lampu rotator.
Selama mengangkut penderita hanya lampu rotator yang dihidupkan
2. Mematuhi peraturan lalu lintas yang berlaku
3. Kecepatan kendaraan kurang dari 40 km di jalan biasa, 80 km di jalan bebas
hambatan.
4. Petugas memakai seragam sesuai peraturan Rumah Sakit dengan identitas yang jelas.

8
 BAB III
TATA LAKSANA

A. Pelayanan Ambulance Transport

Adalah pelayanan transportasi ambulance untuk merujuk, memindahkan atau

memulangkan pasien.
Tujuan pelayanan ini adalah untuk memenuhi kebutuhan transportasi bagi pasien yang
dirujuk, dipindahkan atau pulang sesuai dengan kondisi pasien.
Penilaian kebutuhan transportasi dilakukan kepada setiap pasien yang akan dirujuk ke
sumber perawatan lain, dipindahkan ke lokasi perawatan lain, atau siap pulang ke rumah
setelah rawat inap atau kunjungan rawat jalan.
Prosedurnya adalah sebagai berikut:
1. Perawat pasien yang membutuhkan ambulance menginformasikan ke IGD mengenai
rencana pemakaian ambulance.
2. Perawat IGD mengatur pemakaian ambulance untuk ruangan tersebut.
3. Perawat pasien yang membutuhkan ambulance menginformasikan ke petugas
ambulance mengenai permintaan ambulance untuk mengantar pasien keluar Rumah
Sakit .
4. Sesuai dengan jadwal, petugas ambulance menjemput pasien di ruang perawatan
pasien.
5. Sebelum masuk ke kamar pasien, petugas ambulance melapor ke perawat jaga
ruangan.
6. Perawat dan petugas ambulance mempersiapkan pasien untuk ditransport.
7. Pasien siap dibawa keluar rumah sakit.
Prosedur membawa pasien keluar rumah sakit sesuai dengan SOP Merujuk / Alih
Rawat Pasien Keluar Rumah Sakit.

B. Pelayanan Ambulance Gawat Darurat

1. Permintaan penjemputan dengan ambulance ditujukan ke Instalasi Gawat Darurat

melalui telepon.
2. Perawat IGD melakukan skrining kondisi pasien dengan menanyakan:
a. Nama pasien, jenis kelamin, umur
b. Keluhan utama
c. Alamat
d. Nama penelepon
e. Nomor telepon yang bisa dihubungi

9
 3. Permintaan diteruskan ke petugas ambulance.
4. Laporkan ke dokter jaga IGD untuk :
a. Penentuan kategori kasus
b. Peralatan yang akan dipergunakan
c. Penentuan pendamping pasien
d. Semua penjemputan pasien kerumah dapat di dampingi oleh perawat atau
dokter berdasarkan kasusnya.
5. Perawat IGD dan petugas ambulance akan menjadwalkan pemakaian ambulance
sesuai dengan permintaan.
6. Sebelum menjemput, perawat IGD akan memberitahukan kepada keluarga /
menghubungi keluarga lagi.
7. Perawat IGD membawa peralatan yang dibutuhkan sesuai dengan jenis kasusnya.
8. Sampai di tempat tujuan, dan perawat memeriksa kondisi pasien.
9. Selama proses pemindahan pasien dilakukan observasi kondisi pasien sebelum,
selama dan ketika sampai di tempat tujuan serta penanganannya meliputi:
a. Bantuan untuk sistem kardiorespirasi;
b. Pemberian cairan dan obat-obatan sesuai instruksi dokter;
c. Monitor tanda-tanda vital.
10. Setiap pemindahan harus tetap menjaga privasi pasien.
11. Proses pemindahan didokumentasikan dalam rekam medis pasien.
12. Saat pasien datang akan diterima di Instalasi Gawat Darurat untuk dilakukan triage.
13. Jika pasien ditemukan meninggal dirumah, dokter akan memeriksa kondisi pasien,
dan dokter menyatakan pada keluarga bahwa pasien sudah meninggal. Jika
dibutuhkan surat keterangan kematian maka dituliskan COD (Cause Of Death) tidak
diketahui.
14. Administrasi sesuai tarif on call..

C. Perawatan Ambulance
Untuk mencegah kerusakan ambulance dan agar mobil ambulance selalu siap pakai, maka
perlu dilakukan perawatan ambulance secara rutin, yakni:
1. Perawatan ambulance harian, dilakukan setiap hari oleh sopir.
2. Perawatan dilakukan dengan mengecek kondisi fisik ambulance, yaitu:
a) Mengecek oli mesin.
b) Mengecek air radiator
c) Mengecek minyak rem
d) Power steering oil
e) Mengecek bahan bakar minyak
f) Body
3. Pengecekan kondisi ambulance dilakukan tiap pergantian shift.

10
 4. Sopir melakukan pencucian dan pembersihan ambulance satu (1) kali sehari oleh
shift sore atau malam.
5. Dalam kondisi ambulance sangat kotor setelah pemakaian maka langsung
dibersihkan/dicuci.
6. Perawatan ambulance ke bengkel dilakukan rutin setiap 5000 kilometer.
7. Apabila terjadi kerusakan mendadak maka dibawa langsung ke bengkel oleh sopir.
8. Setiap ada kerusakan dilaporkan ke manager Umum.

D. Dekontaminasi dan Pembersihan Rutin Ambulance

Proses pembersihan adalah membersihkan semua kotoran yang menempel pada
permukaan mobil ambulance dan peralatan yang terdapat di dalamnya menggunakan
bahan air dan deterjen.
Proses dekontaminasi adalah menghilangkan mikroorganisme kecuali endospora yang
menempel di mobil ambulance dan peralatan yang terdapat di dalamnya menggunakan
bahan desinfektan yang mengandung zat aktif hiproklorit.
Tujuan dari proses ini adalah:
1. Diharapkan dapat menurunkan resiko penularan pathogen melalui darah dan
cairan tubuh pasien dari sumber yang diketahui maupun yang tidak diketahui.
2. Terciptanya suasana yang bersih, rapi dan nyaman.
3. Dapat digunakan kapan saja.
4. Memutus mata rantai penularan infeksi melalui peralatan yang berada di mobil
ambulance.
Proses pembersihan rutin mobil ambulance 3 kali sehari oleh shift pagi, sore dan
malam.Apabila mobil dan peralatan di dalamnya sudah terpakai dan tercemar oleh cairan
tubuh, darah, urine pasien maka dilakukan dekontaminasi.
Proses dekontaminasi dilakukan di IGD dengan menggunakan bahan desinfectan
yang mengandung hipoklorit atau chlorine 0.5%.
Prosedur dekontaminasi dan pemebersihan ambulance adalah sebagai berikut:
a. Persiapan alat:
1) Sarung tangan
2) Masker
3) Chlorine tablet (5 gram) mengandung zat aktif hipoklorit.
4) Sikat (bila diperlukan)
5) Lap kering
b. Cara kerja:
1) Untuk petugas IGD
a) Petugas cuci tangan
b) Petugas memakai sarung tangan dan masker

11
 c) Petugas membersihkan semua darah, cairan tubuh, dan kotoran
yang terlihat oleh mata sebelumnya didekontaminasi oleh cairan
chlorine 0.5% (presept tablet)
d) Petugas membuat larutan presept dengan derajat perendaman
tablet 5 gram: 3.5 tablet dalam 1 liter air.
e) Petugas mengusap permukaan instrument/barang tersebut dengan
lap yang telah dibasahi larutan presept.
f) Setelah itu bilas dan keringkan segera dengan lap kering.

2) Untuk sopir
a) Petugas melakukan kebersihan tangan
b) Petugas menggunakan alat pelindung diri masker dan sarung
tangan.
c) Petugas mengeluarkan stretcher dari mobil ambulance.
d) Petugas menyapu ruangan ambulance dari sisi terjauh, sampai di
bawah tempat duduk.
e) Petugas melakukan dekontaminasi dengan cairan chlorin ke sisi ke
sisi ruangan ambulance termasuk stretcher dan tempat duduk, lalu
keringkan.
f) Petugas mulai membersihkan sisi luar mobil dengan air mengalir,
cuci dan lap dengan sabun kemudian bilas kembali dengan air
mengalir dan keringkan kembali.
g) Petugas merapikan kembali ruangan mobil ambulance dan semua
alat-alat di dalamnya.
h) Petugas melepaskan alat pelindung diri dan membersihkan tangan.

12
 BAB IV
DOKUMENTASI

Permintaan pelayanan ambulance, dicatat dalam formulir permintaan

ambulance.Ruangan yang menggunakan ambulance untuk transport pasien, mencatat
pemakaian ambulance dalam buku pemakaian ambulance yang disimpan di IGD.
Observasi pasien yang dijemput dengan ambulance, didokumentasikan dalam formulir
Penjemputan / On Call Pasien yang disimpan dalam ambulance dan IGD
Ceklist kelengkapan ambulance, beserta obat-obat dan alat kesehatan yang disimpan
dalam tas ambulance, dilakukan setiap shift oleh perawat IGD.

DIREKTUR
RSUD Prof. Dr. SOEKANDAR
KABUPATEN MOJOKERTO

Dr. SUJATMIKO, MM, MMR

Pembina Tk I
NIP. 19630908 199603 1 002

13