PANDUAN PENGELOLAAN AMBULANCE

KEPUTUSAN DIREKTUR
RUMAH SAKIT LARASATI PAMEKASAN
NOMOR :

TENTANG

PANDUAN PENGELOLAAN AMBULANCE

DIREKTUR RUMAH SAKIT LARASATI PAMEKASAN

Menimban : 1. Bahwa dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan dan

g mewujudkan efektivitas pelayanan di rumah sakit, maka
perlu dibuatkan panduan pengelolaan ambulance guna
mencegah terjadinya kekeliruan dalam proses pemberian
pelayanan;
2. Bahwa agar pendaftaran dan penerimaan pasien dapat
berjalan dengan baik dan lancar maka diperlukan
panduan pelaksanaan;
3. Bahwa untuk pelaksanaan butir 1 (satu) dan 2 (dua)
tersebut di atas perlu ditetapkan dengan Keputusan
Direktur.
Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun
2009 tentang Kesehatan;
2. Undang -Undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun
2009 tentang Rumah Sakit;
3. Peraturan Pemerintah No. 32 tahun 1996 tentang Tenaga
Kesehatan;
4. Peraturan Menteri Kesehatan No.
340/Menkes/Per/III/2010 tentang Klasifikasi Rumah
Sakit;
5. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No.
129/MENKES/SK/II/2008 tentang Standar Pelayanan
Minimal Rumah Sakit;
 MEMUTUSKAN

Menetapkan : PANDUAN PENGELOLAAN AMBULANCE :

KESATU : Memberlakukan Panduan Pengelolaan Ambulance di

Rumah Sakit Larasati Pamekasan sebagaimana terlampir
dalam Keputusan Direktur;

KEDUA : Apabila dikemudian hari terdapat kekurangan dan

kekeliruan dalam penetapan keputusan ini maka akan
diadakan perubahan dan perbaikan sebagaimana mestinya.

KETIGA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditandatangani.

Ditetapkan di Pamekasan
Pada tanggal 22 Januari 2019
Direktur Rumah Sakit Larasati Pamekasan,

(dr. INDRI WIDAYANTI, M. MKes.)

 DAFTAR ISI

BAB I DEFINISI..........................................................................................1
BAB II RUANG LINGKUP............................................................................2
BAB III TATA LAKSANA..............................................................................3
BAB IV DOKUMENTASI.............................................................................6
BAB V PENUTUP.........................................................................................7
LAMPIRAN KEPUTUSAN DIREKTUR
NOMOR :
TANGGAL :

PANDUAN PENGELOLAAN AMBULANCE

RUMAH SAKIT LARASATI PAMEKASAN

BAB I
DEFINISI

Pengelolaan Ambulance adalah suatu cara pengaturan dan

penggunaan ambulance yang ditujukan untuk melayani pasien yang sakit
untuk dilakukan tindakan evakuasi :
1. Dari unit perawatan ke pemeriksaan penunjang diluar Rumah Sakit
Larasati Pamekasan
2. Dari IGD/unit lain rujuk ke rumah sakit lain karena permintaan pasien
(ingin menggunakan asuransi yang belum bekerja sama dengan Rumah
Sakit Larasati Pamekasan), fasilitas yang digunakan tidak ada/kurang
memadai
3. Dari unit perawatan pulang ke rumah atas indikasi medis
4. Menjemput pasien dilokasi terjadinya kecelakaan, menjemput pasien
dirumah/di rumah sakit lain/bandara/apron untuk MRS di Rumah
Sakit Larasati Pamekasan

1
 BAB II
RUANG LINGKUP
Evakuasi dan transportasi merupakan salah satu bagian penting
dalam pelayanan gawat darurat. Melalui evakuasi dan transportasi yang
tepat dapat membantu penanganan penderita gawat darurat dengan baik.
Pada pelayanan gawat darurat terkadang diperlukan merujuk pasien karena
penanganan di tempat tersebut tidak dapat dilakukan oleh karena
keterbatasan sarana dan prasarana serta sumber daya manusia yang
memungkinkan untuk dilakukan penanganan yang definitif. Untuk itu
dibutuhkan sarana evakuasi dan transportasi yang memadai berupa
ambulance yang lengkap dengan sarana prasarananya.
Terdapat penilaian terhadap kebutuhan transportasi apabila pasien
dirujuk ke rumah sakit lain, ditranfer ke penyedia pelayanan yang lain,
dipulangkan dari rawat inap atau rawat jalan. Transportasi ambulance
disesuaikan dan diatur sesuai dengan kebutuhan dan kondisi pasien.
Ambulance Rumah Sakit Larasati Pamekasan hanya melayani
pemakaian ambulance untuk kepentingan pasien yang akan dirawat atau
sudah dirawat di Rumah Sakit Larasati Pamekasan. Ambulance masih bisa
melayani pasien apabila pasien akan dilayani atau sudah dilayani di Rumah
Sakit Pemerintah. Ambulance milik rumah sakit memenuhi hukum dan
peraturan yang berlaku brekenaan dengan pengoperasian, kondisi dan
pemeliharaanya.
Apabila waktu pemakaian ambulance berbarengan dengan pasien lain
atau ambulance masih digunakan untuk acara event maka perawat IGD
dapat menawarkan pada perawat jaga unit lain untuk menawarkan
pemakaian ambulance pada keluarga pasien untuk menggunakan
ambulance pada jasa pihak ketiga. IGD akan membantu menghubungi jasa
ambulance pihak ketiga bila keluarga setuju dan menanyakan harga sewa
ambulance saat itu untuk di koordinasikan ke perawat jaga unit. Pelayanan
transportasi dengan kontrak disesuaikan dengan kebutuhan rumah sakit
dalam hal kualitas dan keamanan transportasi.
Semua kendaraan yang dipergunakan untuk transportasi, baik
rekanan pihak ketiga maupun milik rumah sakit, dilengkapi dengan
peralatan yang memadai, perbekalan dan medikamentosa sesuai dengan
2
kebutuhan pasien yang sedang di transport. Ada proses untuk memonitor
kualitas dan keamanan transportasi yang disediakan atau dikelola rumah
sakit, termasuk proses menanggapi keluhan pasien atau keluarga dengan
meminta saran, keluhan dan pesan dari pelayanan ambulance.

3
 BAB III
TATA LAKSANA

3.1 Permintaan Ambulance

a. Unit terkait menelpon IGD rencana booking ambulance
b. Perawat unit menyebutkan nama pasien, tujuan pemakaian
ambulance, tanggal dan jam pelaksanaan
c. Perawat unit konsul ke sistem SIRS ke IGD
3.2 Pelayanan Ambulance
a. Perawat unit membawa form permintaan ambulance ke IGD
b. Perawat IGD mengecek di papan ambulance dan menghubungi
petugas HK untuk memberitahu jam pelayanan ambulance
c. Mintakan Surat Dinas Luar :
1) Bila ambulance digunakan untuk menjemput pasien di Apron
Bandara Juanda (Evakuasi)
2) Menjemput/mengantar pasien ke luar kota
3.3 Pemeliharaan Ambulance
a. Driver ambulance akan melakukan pengecekan alat dan mobil
ambulance untuk melihat kondisi alat atau kondisi mobil ambulance
yang perlu diperbaiki dengan membuat usulan ke SPV Keperawatan
IGD dengan membuat Form Order Permintaan Perbaikan ke IPS
b. Apabila kondisi ambulance bagian dalam dan bagian luar kotor,
maka driver ambulance harus melakukan pembersihan
c. Bila dibutuhkan penggantian spare part, oli atau hal yang
berhubungan dengan bengkel untuk pemeliharaan ambulance maka
driver ambulance akan menyampaikan keluhan tersebut ke SPV
Keperawatan IGD untuk dibuatkan Form Order Permintaan
Perbaikan ke IPS. Sehingga ambulance akan di servis ke bengkel
yang di rekomendasikan dari pihak IPS dan ambulance akan diantar
oleh driver ambulance yang jaga saat itu
3.4 Pembatalan Ambulance
a. Bila terjadi pembatalan pemakaian ambulance maka
pasien/keluarga akan diminta untuk jasa pembatalan 50 % dari

4
 harga pokok yaitu Rp. 125.000 dan uang tersebut akan disetor ke
kasir di Front Office
b. Pihak keluarga boleh mengambil nota di kasir sebagai bukti
pembayaran ambulance
3.5 Pembersihan Ambulance Post Transportasi Pasien Yang Tidak Infeksius
a. Driver ambulance akan membersihkan ambulance bagian dalam
dengan mengunakan kain bersih yang sudah dibasahi oleh air
b. Menyapu lantai dan mengepel ambulance
c. Ganti semua linen dengan yang bersih
3.6 Pembersihan Ambulance Post Transportasi Pasien Yang Infeksius
a. Driver ambulance akan membersihkan ambulance bagian dalam
dengan mengunakan kain bersih yang sudah dibasahi oleh larutan
presept (dengan perbandingan 1 presept tab dengan 1 liter air )
b. Menyapu lantai dan mengepel ambulance
c. Ganti semua linen dengan yang bersih

3.7 Event Ambulance

a. Ada permintaan pertelp/secara tertulis tentang pemakaian
ambulance dari pihak luar/dari pihak marketing Rumah Sakit
Larasati Pamekasan
b. IGD menyiapkan driver, ambulance dan perawat. Dokter bila
dibutuhkan sesuai permintaan
c. Crew ambulance tiba ditempat pada tanggal dan jam pelaksanaan
event
d. Perawat mendokumentasikan semua kegiatan untuk dilaporkan ke
pihak marketing sebagai proses klaim. Apabila ada masalah diluar
kompetensi perawat maka perawat akan menghubungi dokter jaga
IGD untuk rencana rujukan pasien/rencana lanjutan lainnya sesuai
kode etik profesi dokter.
e. Apabila event ambulance disewa oleh pihak umum yang tidak
bekerja sama dengan marketing Rumah Sakit Larasati Pameakasan
maka pembayaran jasa ambulance akan dibayar di depan sebelum
pemakaian ambulance pada hari H

5
3.8 Ketentuan/syarat Driver Ambulance
a. Saat jam dinas ada di IGD untuk membantu operasional IGD
b. Melakukan pengecekan dan perawatan mobil ambulance
c. Membuat laporan/ceklish ambulance untuk dioperkan ke teman
shift jaga berikutnya
d. Melakukan koordinasi dengan perawat jaga saat melayani pasien di
dalam/diluar rumah sakit saat jamdinas
e. Melaporkan kendala/masalah dalam proses pelayanan ambulance
kepada SPV Keperawatan IGD
f. Mengantar servis ambulance ke bengkel yang telah direkomendasi
oleh pihak IPS sesuai jam dinas (secara bergantian)
g. Driver dilarang menerima uang apapun dari pasien / keluarga pasien

6
 BAB IV
DOKUMENTASI

Dokumentasi pengelolaan ambulance di Rumah Sakit Larasati Pamekasan

dilakukan ketika :
1. Saat ada permintaan ambulance di catat di papan Permintaan
Ambulance
2. Perawat IGD menghubungi HK untuk pemberitahuan pemakaian
ambulance
3. Ketika sedang melayani ambulance maka perawat IGD akan mengisi
form Catatan Pasien Di Ambulance dan meminta pasien/keluarga untuk
mengisi : Saran, Keluhan dan Kesan Pelanggan sebagai masukan untuk
perbaikan pelayanan ambulance
a. Bila pasien dirujuk maka penulisan Form Catatan Pasien Di
Ambulance akan rangkap 2. Yang satu untuk serah terima dengan
rumah sakit tempat rujukan, yang satu diarsip di rekam medis
pasien
b. Bila bukan merujuk pasien cukup tulis 1 lembar Form Catatan
Pasien di Ambulance.
c. Saran, keluhan dan Kesan Pelanggan di Catat Pada Buku Ambulance
sebagai bahan rekapan mutu ambulance IGD

7
 BAB V
PENUTUP

Panduan Pengelolaan Ambulance ini dibuat dan ditetapkan sebagai

panduan bagi seluruh personil di Rumah Sakit Larasati Pamekasan .
Bilamana ada perkembangan dan perbaikan terhadap panduan ini maka
dapat dilakukan koreksi demi kemajuan pelayanan di Rumah Sakit Larasati
Pamekasan .

Ditetapkan di Pamekasan
Pada tanggal 22 Januari 2019
Direktur Rumah Sakit Larasati Pamekasan,

(dr. INDRI WIDAYANTI, M. MKes.)