PANDUAN PELAYANAN AMBULANS

PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT PRIMAYA

KARAWANG No. 059/PER/DIR/PRMY-KRW/V/2020
TENTANG
PANDUAN PELAYANAN AMBULANS

DI RUMAH SAKIT PRIMAYA

KARAWANG

DIREKTUR RUMAH SAKIT PRIMAYA KARAWANG

Menimbang :

a. Bahwa penyelenggaraan pelayanan medik di rumah sakit harus dapat

memenuhi kebutuhan dan keselamatan pasien
b. Bahwa pelayanan ambulans merupakan bagian penting dari proses
pelayanan medik
c. Bahwa untuk mewujudkan hal tersebut perlu ditetapkan adanya Panduan
yang mengatur tentang pelayanan ambulans di rumah sakit;
d. Bahwa pemberlakuan panduan tersebut perlu ditetapkan dengan Surat
Keputusan Direktur Rumah Sakit Primaya Karawang.

Mengingat :

1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan

2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2009 tentang
Rumah Sakit
3. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 129/Menkes/SK/II/2008 tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah
Sakit.
4. Akte pendirian PT. Fortuna Prima Sentosa no. 14 tanggal 21 Maret 2017
 MEMUTUSKAN

Menetapkan :

KESATU : PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT PRIMAYA

KARAWANG TENTANG PANDUAN PELAYANAN AMBULANS DI
RUMAH SAKIT PRIMAYA KARAWANG.
KEDUA : Panduan Pelayanan Ambulans Di Rumah Sakit Primaya
Karawang terlampir dalam lampiran keputusan ini.
KETIGA : Peraturan ini berlaku terhitung sejak tanggal ditetapkan, dengan ketentuan
bahwa segala sesuatunya akan diubah dan diperbaiki kembali
sebagaimana

mestinya apabila di kemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam

i
penetapan ini.

Ditetapkan di : Karawang
Pada tanggal: 30 Mei 2020
Direktur Rumah Sakit Primaya Karawang

dr. Ajeng Rahayuning Kusumastiti, MMRS

 DAFTAR ISI

DAFTAR ISI..................................................................................................................................i
BAB I DEFINISI............................................................................................................................1
BAB II RUANG LINGKUP...........................................................................................................3
BAB III TATALAKSANA............................................................................................................7
BAB V DOKUMENTASI.............................................................................................................14
 BAB I
DEFINIS
I

1. Pelayanan ambulans adalah pelayanan transportasi dengan mobil ambulans Rumah

Sakit Primaya Karawang untuk merujuk, memindahkan atau memulangkan pasien. ACC 6 EP 4

2. Penilaian kebutuhan transportasi dilakukan kepada setiap pasien yang akan dirujuk ke
sumber perawatan lain, dipindahkan ke lokasi perawatan lain, atau pulang ke rumah
setelah rawat inap atau kunjungan rawat jalan.
3. Pasien diperbolehkan menggunakan ambulans atau kendaraan lain yang dimiliki oleh
rumah sakit atau sumber lain yang ditunjuk keluarga atau pasien. Jenis transportasi yang
dipilih harus memperhatikan kondisi dan kebutuhan pasien.
4. Ambulans milik rumah sakit yang digunakan sebagai transportasi harus memenuhi
hukum dan peraturan yang berlaku terkait dengan pengoperasian, kondisi dan
pemeliharaannya.
5. Pengoperasian kondisi dan pemeliharaan ambulans dilakukan pengecekan
kelengkapannya setiap hari meliputi :
a. Non medis dilakukan oleh bagian umum

b. Medis dilakukan oleh Perawat Instalasi Gawat Darurat

6. Ambulans Rumah Sakit Primaya Karawang hanya diperuntukkan untuk transportasi

pasien, sehingga mendapat perlakuan yang sama dengan ruang perawatan untuk
menekan risiko infeksi.
7. Obat-obatan dan peralatan lain yang diperlukan dalam ambulans disesuaikan dengan
kebutuhan pasien yang akan dirujuk.
8. Rumah Sakit Primaya Karawang menggunakan ambulans milik sendiri dan memiliki
kontrak kerja sama pemakaian ambulans dengan pihak lain.
9. Jika dalam kondisi tertentu harus menggunakan ambulans milik pihak lain, misalnya
karena permintaan pasien atau saat merujuk keluar kota Karawang, maka petugas medis
yang mendampingi pasien akan dilengkapi dengan peralatan medis sesuai dengan yang
dibutuhkan pasien.
10. Penggunaan ambulans dikoordinasikan oleh Instalasi Gawat Darurat.

1
11. Rumah sakit akan mengevaluasi kualitas dan keamanan dari jasa layanan
transportasi, termasuk menanggapi, mengevaluasi dan menerima keluhan mengenai
penyediaan transportasi.

2
 BAB II
RUANG
ACC 6 EP 2
LINGKUP

A. Fungsi Ambulans

Berdasarkan Kepmenkes No. 0152/YanMed/RSKS/1987, tentang Standarisasi

Kendaraan Pelayanan Medik dan Kepmenkes No 143/Menkes-kesos/SK/II/2001, tentang
Standarisasi Kendaraan Pelayanan Medik bahwa diperlukan standarisasi perlengkapan
umum dan medik pada kendaraan ambulans, khususnya untuk keseragaman dan
peningkatan mutu pelayaan rujukan kegawatdaruratan medik.
Ambulans di Rumah Sakit Primaya Karawang, berfungsi sebagai :

1. Ambulans Transport

Tujuan Penggunaan untuk pengangkutan penderita yang tidak memerlukan perawatan

khusus/tindakan darurat untuk menyelamatkan nyawa dan diperkirakan tidak akan
timbul kegawatan selama dalam perjalanan. Yang termasuk dalam pelayanan ini adalah :
⮚ Mengantar pasien pulang ke rumah paska perawatan di rumah sakit.

⮚ Mengantar pasien untuk melakukan pemeriksaan/pelayanan kesehatan di

rumah sakit lain.
2. Ambulans Gawat Darurat

Tujuan Penggunaan untuk pengangkutan penderita yang memerlukan perawatan

khusus/tindakan darurat untuk menyelamatkan nyawa dan diperkirakan akan timbul
kegawatan selama dalam perjalanan. Yang termasuk dalam pelayanan ini adalah :
⮚ Pertolongan penderita gawat darurat pra rumah sakit

⮚ Menjemput pasien dari rumah

⮚ Pengangkutan penderita dawat darurat yang sudah distabilkan dari lokasi

kejadian ke tempat tindakan definitif atau ke rumah sakit
⮚ Sebagai kendaraan transport rujukan.

3
B. Petugas Ambulans

Syarat pengemudi ambulans, baik ambulans transport atau pun ambulans gawat darurat
adalah :
1. Sehat secara fisik dan mental dan dapat berkomunikasi dengan baik.

2. Bisa mengemudi dibawah tekanan dan memiliki keyakinan postif atas kemampuan diri

3. Mempunyai SIM yang masih berlaku

4. Bersertifikat BLS

5. Bersertifikat Safety Driving

Syarat petugas medis ambulans transport ataupun ambulans gawat darurat :

1. Perawat yang bersertifikat BLS/BTCLS

2. Dokter yang bersertifikat ACLS/ATLS

4
Spesifikasi Ambulans Rumah Sakit Primaya Karawang

Tabel 2.1 Spesifikasi Ambulans RS Primaya Karawang

NO JENIS AMBULANS TRANSPORT GAWAT

DARURAT
A Jenis kendaraan Roda 4 Roda 4
B Perlengkapan kendaraan
Pendingin ruangan Tersedia Tersedia
Sirine Tersedia Tersedia
Lampu rotator warna biru Tersedia Tersedia
Sabuk pengaman pengemudi Tersedia Tersedia
Sabuk pengaman petugas Tersedia Tersedia
C Isi dan luas ruangan kendaraan
Penempatan alat medis Tersedia Tersedia
Almari obat Tersedia Tersedia
Lampu penerangan Tersedia Tersedia
Sumber listrik ( stop kontak) Tersedia Tersedia
Luas ruang kendaraan 1strecher, 1strecher,
2 petugas duduk 2 petugas duduk

Lampu ruangan Cukup terang Cukup terang

D Perlengkapan APD Tersedia Tersedia
E Perlengkapan Medis
Kit ambulans (obat dan alkes) Tersedia Tersedia
Tensimeter,stetoskop,
Tersedia Tersedia
thermometer,senter
Suction portable Tidak Tersedia Tersedia
Patient monitor Tidak Tersedia Tersedia
Tabung O2 dan flowmeter Tersedia Tersedia
Defibrilator Tidak Tersedia Tersedia

5
 Infus pump , syring pump Tidak Tersedia Tersedia
BVM Tidak Tersedia Tersedia
Laringoscope Tidak Tersedia Tersedia
F Trauma set
Coller neck Tidak Tersedia Tersedia
Spalk Tidak Tersedia Tersedia
Gunting, kassa steril, elastis Tidak Tersedia Tersedia
verband
G Transportasi
Strecher Tersedia Tersedia
LSB Tidak Tersedia Tersedia
Scope stracher Tersedia Tersedia
Ventilator transport Tidak Tersedia Tersedia
H Alat komunikasi (mobil phone) Tersedia Tersedia
I Buku operasional kendaraan Tersedia Tersedia
J Buku pemeliharaan alat medis Tersedia Tersedia
K Buku pemeliharaan kendaraan Tersedia Tersedia

C. Tata Tertib Ambulans

1. Saat menuju ke tempat penderita boleh menghidupkan sirine dan lampu rotator.
Selama mengangkut penderita hanya lampu rotator yang dihidupkan
2. Mematuhi peraturan lalu lintas yang berlaku

3. Kecepatan kendaraan kurang dari 40 km di jalan biasa, 80 km di jalan bebas hambatan.

4. Petugas memakai seragam sesuai peraturan Rumah Sakit Primaya Karawang

dengan identitas yang jelas.
5. Setelah selesai melakukan transportasi harus langsung menuju rumah sakit.

6. Petugas mencatat laporan kegiatan ambulans pada buku pemakaian ambulans.

7. Penggunaan ambulans untuk trasnportasi diluar ketentuan tersebut seperti antar

jemput dokter, perawat atau yang lainnya harus mendapat persetujuan direktur.
8. Tarif pelayanan mengacu pada tarif pelayanan ambulans yang dikeluarkan oleh
rumah sakit.
9. Setiap pasien yang menggunakan pelayanan ambulans diberikan survey
untuk meningkatkan mutu pelayanan ambulans.

6
 BAB III

TATA LAKSANA

A. Asesmen Kebutuhan Transportasi ACC 6 EP 1

1. Pelayanan Ambulans Transport

a. Perawat unit yang membutuhkan ambulans menginformasikan ke IGD mengenai

rencana pemakaian ambulans.
b. Perawat IGD mengatur jadwal pemakaian ambulans untuk ruangan tersebut.

c. Perawat unit yang membutuhkan ambulans menginformasikan ke petugas

ambulans mengenai permintaan ambulans untuk mengantar pasien keluar Rumah
Sakit Primaya Karawang.
d. Sesuai dengan jadwal, petugas ambulans menjemput pasien di ruang perawatan pasien.

e. Sebelum masuk ke kamar pasien, petugas ambulans melapor ke perawat jaga ruangan.

f. Perawat dan petugas ambulans mempersiapkan pasien untuk ditransport.

g. Pasien siap dibawa keluar rumah sakit.

h. Prosedur membawa pasien keluar rumah sakit sesuai dengan SPO Pelayanan
Rujukan Keluar Rumah Sakit.

2. Pelayanan Ambulans Gawat Darurat

a. Permintaan penjemputan dengan ambulans ditujukan ke Instalasi Gawat Darurat

melalui telepon.
b. Perawat IGD melakukan skrining kondisi pasien dengan menanyakan:

⮚ Nama pasien, jenis kelamin, umur

⮚ Keluhan utama

⮚ Alamat

⮚ Tanggal dan jam permintaan

⮚ Rute/tempat tujuan

7
 ⮚ Nomor telepon yang bisa dihubungi

c. Permintaan diteruskan ke petugas ambulans.

d. Laporkan ke dokter jaga IGD untuk :

⮚ Penentuan kategori kasus

⮚ Peralatan yang akan dipergunakan

⮚ Penentuan pendamping pasien

e. Perawat IGD dan petugas ambulans akan menjadwalkan pemakaian ambulans

sesuai dengan permintaan.
f. Sebelum menjemput, perawat IGD akan memberitahukan kepada keluarga/
menghubungi keluarga lagi.
g. Perawat IGD membawa peralatan yang dibutuhkan sesuai dengan jenis kasusnya.

h. Sampai di tempat tujuan, dokter dan perawat memeriksa kondisi pasien.

i. Selama proses pemindahan pasien dilakukan observasi kondisi pasien sebelum,

selama dan ketika sampai di tempat tujuan serta penanganannya meliputi:
⮚ Bantuan untuk sistem kardiorespirasi;

⮚ Pemberian cairan dan obat-obatan sesuai instruksi dokter;

⮚ Monitor tanda-tanda vital dan kesadaran pasien.

j. Setiap pemindahan harus tetap menjaga privasi pasien.

k. Proses pemindahan didokumentasikan dalam rekam medis pasien.

l. Saat pasien datang akan diterima di Unit Gawat Darurat untuk dilakukan triase.

m. Jika pasien ditemukan meninggal dirumah, dokter akan memeriksa kondisi pasien,
dan dokter akan menyatakan pada keluarga bahwa pasien sudah meninggal. Jika
dibutuhkan surat keterangan kematian maka dituliskan COD tidak diketahui.
n. Administrasi sesuai tarif dari administrasi.

B. Pemeriksaan Dan Pembersihan Ambulans

1. Pemeriksaan Ambulans

Pemeriksaan kondisi ambulans meliputi pemeriksaan fisik serta pemeriksaan persediaan

8
dan perlengkapan kompartemen pasien.
a. Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik ambulans meliputi alat alat yang ada dimobil ambulance, meliputi :

1) Engine meliputi pemeriksaan kondisi mesin baik atau tidak

2) Water meliputi pemeriksaan radiator, wiper, air cadangan radiator, air accu
sesuai dengan petunjuk pemakaian
3) Air meliputi pemeriksaan tekanan udara ban cukup atau tidak, AC dan blower
berfungsi baik atau tidak.
4) Gas meliputi pemeriksaan bahan bakar minyak (solar/premium) sesuai
petunjuk pemakaian atau tidak.
5) Oil meliputi pemariksaan indikator oli mesin

6) Noise yaitu mendengarkan suara mesin normal atau tidak

7) Elektrikal system meliputi pemeriksaan lampu dekat, lampu jauh, sign hazard,
rotator, sirine,l ampu kabin depan dan belakang, dan lampu-lampu indikator
menyala atau tidak dan pecah atau tidak.
8) Body meliputi pemeriksaan seluruh kondisi mobil bersih, ada kerusakan atau tidak

9) Alat penunjang meliputi pemeriksaan toolkit, dongkrak, ban serep, triangle

hazard, dan APAR tersedia pada tempatnya.

10) Kondisi ban meliputi periksaan kondisi ban mobil, kembang ban baik, atau
sudah gundul, apakah retak atau sobek.
11) Sabuk pengaman meliputi pemeriksaan sabuk pengaman masih dalam kondisi
baik atau tidak, kain sabuk pengaman sobek atau tidak.
12) Untuk servis berkala (Oli dan ban) berdasarkan petunjuk dari kartu servis nya)
b. Pemeriksaan persediaan dan perlengkapan kompartemen pasien :

1) Periksa tekanan tabung oksigen berfungsi dengan baik

2) Lakukan pemeriksaan tambahan pada alat khusus seperti monitor patient,

suction portable, defibrillator,
3) Bersihkan debu pada kompartemen untuk menghindari infeksi

4) Lengkapi laporan pemeriksaan dan perbaiki kerusakan.

9
 5) Nyalakan semua peralatan bertenaga aki untuk memastikan kinerjanya

2. Pembersihan Ambulans ACC 6 EP 3

a. Dalam melakukan pelayanannya, ambulans rumah sakit mematuhi kebijakan

komite pengendalian infeksi Rumah Sakit PRIMAYA KARAWANG terkait
pencegahan penyakit infeksi menular
b. Pembersihan ambulans dilakukan secara rutin ataupun sesaat setelah digunakan
sesuai dengan standar PPI jika ada kecurigaan pasien dengan penyakit menular
Pembersihan rutin :

Dilakukan 1x sehari

Dibersihkan oleh petugas supir ambulans dan dimonitor oleh penanggung jawab IGD
Persiapan alat yaitu ember, kain lap, sapu kecil, lap, sabun, alat pelindung diri (sarung
tangan, apron, masker)
Prosedur :

Pakai alat pelindung diri

Keluarkan strecher dari mobil ambulance, lepaskan linen

10
 ⮚ Sapu ruangan ambulans dari sisi terjauh, sampai di bawah tempat duduk

⮚ Lap sisi ruangan ambulans termasuk strecher dan tempat

duduk menggunakan kain lap yang sudah dibasahi dengan sabun
⮚ Mulai membersihkan sisi mobil dengan air mengalir, cuci dan lap dengan
sabun kemudian bilas kembali dengan air mengalir dan keringkan kembali
⮚ Rapikan kembali ruangan mobil ambulans dan semua alat-alat di dalamnya

⮚ Lepaskan alat pelindung diri

⮚ Lakukan kebersihan tangan

d. Pembersihan sewaktu-waktu :

1) Dilakukan jika ada kecurigaan pasien dengan penyakit menular

2) Dibersihkan oleh petugas supir ambulans dan dimonitor oleh penanggung jawab
IGD
3) Persiapan alat yaitu ember, kain lap, cairan klorin 0,5% alat pelindung diri
(sarung tangan, apron, masker)
4) Prosedur pembersihan sesuai dengan standar PPI

⮚ Pakai alat pelindung diri

⮚ Keluarkan strecher dari mobil ambulance, lepaskan linen

⮚ Lap sisi ruangan ambulans termasuk strecher dan tempat duduk menggunakan
kain lap yang sudah dibasahi dengan klorin 0,5%
⮚ Rapikan kembali ruangan mobil ambulans dan semua alat-alat di dalamnya

⮚ Lepaskan alat pelindung diri

⮚ Lakukan kebersihan tangan

3. Standar Kelengkapan Ambulans : ACC 5 EP 3

a. Alat medis :

11
 1) Obat-obatan yang masuk dalam ambulans kit

2) Oksigen portable

3) Patient monitor

4) Defibrilator

5) Suction portable

6) APD

b. Alat non
medis

1) Kunci inggris

2) Alat kebersihan

3) Alat tenun

4) Administrasi & dokumentasi

c. Alat penunjang Evakuasi dan transportasi

1) Strecher

2) Scope stretcher

3) Long spine board

4) Neck collar, Bidai

C. Survey Ambulans : ACC 6 EP 5

1. Evaluasi mutu pelayanan ambulans mencakup pelayanan mencakup penanganan

keluhan pelanggan dan keamanan layanan ambulans (perawatan dan pemeriksaan
ambulans sesuai dengan standar, keselamatan pasien saat ditransfer dengan
ambulans)
2. Petugas ambulans memberikan kuesioner pengguna ambulans yang isinya tentang :

a. Keramahan petugas

12
 b. Komunikasi petugas

c. Kecepatan dalam memberikan tanggapan

d. Kelengkapan peralatan

e. Keterampilan petugas
3. Survey diberikan kepada semua pasien setelah menggunakan jasa ambulans dan
dimasukkan ke dalam kotak saran yang tersedia di unit perawatan masing-masing
4. Survey dikumpulkan dan dikelola oleh customer service dan dilaporkan oleh
customer service setiap bulan kepada koordinator IGD
5. Hasil survey dalam 6 bulan sekali dianalisa oleh koordinator IGD dan dilaporkan
ke manager keperawatan.
6. Melakukan perbaikan dan rekomendasi dari hasil analisa tersebut untuk perbaikan
kedepannya
7. Setiap keluhan terkait dengan pelayanan ambulans dapat disampaikan langsung ke
bagian customer service atau dengan menuliskan keluhan pada lembar survey
ambulans

13
 BAB V

DOKUMENTAS

Seluruh proses pelayanan ambulans didokumentasikan dalam :

1. Formulir permintaan Ambulans untuk permintaan pelayanan ambulans. Ruangan yang

menggunakan formulir permintaan ambulans untuk transport memberikan ke petugas
IGD.
2. Formulir monitoring transfer eksternal untuk memantau pasien sebelum, selama dan
sesudah transfer dengan ambulans, disimpan didalam berkas rekam medis pasien.
3. Formulir ceklist kelengkapan ambulans berupa obat-obat dan alat kesehatan yang
disimpan dalam tas kit ambulans dan alat medis yang disimpan di IGD, dilakukan setiap
hari oleh perawat IGD.
4. Formulir pemeriksaan alat alat non medis ambulans untuk pemeriksaan alat alat non
medis dalam ambulans dicek apakah dalam keadaan baik atau rusak dilakukan setiap
hari oleh driver ambulans.
5. Formulir ceklist kebersihan alat untuk memantau perawatan dan pembersihan alat yang
tersedia di ambulans dilakukan setiap hari oleh driver ambulans.

14
 Panduan Pelayanan Ambulans
Status Status Status Tanggal Tanggal Tanggal
Dokumen Review Revisi Terbit Elektif Peningjauan
Kembali
Baru 00 00 30 Mei 2020 30 Juni 2020 30 Mei 2023

Riwayat Revisi
Revisi Penanggung No Dokumen Uraian Perubahan
Jawab
- - - -

15