SURGICAL SAFETY CHEKLIST

No. Revisi Halaman

No. Dokumen
1/3

RSUD DAHA
HUSADA 0
Ditetapkan :
DIREKTUR RSU DAHA HUSADA KEDIRI
Tanggal Terbit

STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL
(SPO)

dr. DARWAN TRIYONO, Sp.M

Pembina
NIP 19720112 201001 1 005
Checklist keselamatan pasien adalah suatu program dalam
PENGERTIAN
upaya menurunkan komplikasi pembedahan dari anesthesi
Untuk menciptakan perilaku tim pembedahan dan lingkungan
TUJUAN
yang aman bagi penderita
SK Direktur RSUD Daha Husada Kediri No. 445/ 05 /SK-
KEBIJAKAN KPRS/102.6/2019 tentang Panduan Surgical Safety Cecklist

1. Sign in ( Sebelum Pasien di Anestesi ) :

1. Konfirmasi identitas pasien " Nama, tanggal lahir,
alamat "
- Gelang identitas
- lnformed consent
- Prosedur operasi
2. Konfirmasi penandaan area operasi sesuai prosedur.
3. Cek keselamatan anestesi, oksimeter.
4. Konfirmasi riwayat alergi pasien "makanan dan obat ".
5. Konfirmasi kepada dokter anestesi tentang resiko
aspirasi.
 SURGICAL SAFETY CHEKLIST
No. Revisi Halaman
No. Dokumen
2/3

RSUD DAHA
HUSADA 0
6. Konfirmasi kepada dokter bedah tentang resiko
pendarahan dan persediaan darah.
2. Time Out :
1. Konfirmasi anggota tim bedah :
- Dokter Operator
- Dokter Anestesi
- Asisten Anestesi
- Asisten Bedah
- Instrumen
- Sirkulair
- Bidan ( untuk kasus SC )
2. Konfirmasi "identitas pasien, prosedur operasi, tempat
insisi".
3. Konfirmasi antibiotik profilaksis, hasil imaging, dan
PROSEDUR antisipasi keadaan kritis.
4. Konfirmasi kepada dokter bedah :
- Komplikasi selama operasi.
- Lama operasi.
- Perkiraan kehilangan darah.
5. Konfirmasi kepada dokter anestesi :
- Keadaan yang perlu diperhatikan selama operasi.
6. Konfirmasi kepada perawat bedah tentang :
- Alat / instrumen yang dipakai.
- Tanggal steril.
- Perawat.
7. Konfirmasi nama dan kesterilan pada alat.
 SURGICAL SAFETY CHEKLIST
No. Revisi Halaman
No. Dokumen
3/3

RSUD DAHA
HUSADA 0
3. Sign Out:

1. Konfirmasi kepada dokter bedah apakah tindakan

operasi yang dilakukan sesuai.
2. Konfirmasi prosedur operasi.

3. Konfirmasi specimen.

4. Konfirmasi permasalahan pada alat dan bahan.

5. Konfirmasi kelengkapan instrumen pre dan post operasi.

6. Konfirmasi keadaan yang perlu diperhatikan saat
pemulihan
7. Konfirmasi pemindahan Pasien.

 Instalasi bedah sentral

UNIT TERKAIT

TIM PENYUSUN Pokja SKP