PANDUAN

PELAKSANAAN SISTEM IDENTIFIKASI PASIEN

DI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
SUNGAI RUMBAI

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SUNGAI RUMBAI

TAHUN 2022
JL. Lintas sumatera km.42 42 Sungai Rumbai Provinsi Sumatera Barat (27684)
Telp. 0754-2371985, Fax 0754-2371985
email : rsudsungairumbai@gmail.com
website:www.rsud-sungairumbai.dharmasrayakab.go.id
 PENYUSUN
PELAKSANAAN SISTEM IDENTIFIKASI PASIEN

Tim Penyusun:
1. Ns. Luluk Setiawan
2. dr. Rufaldi Fernando
3. dr. Mike Ortunaida, Mars
4. dr. Pitriani
5. dr. Zeniana Rahayu
6. Ns. Asnimar, S.Kep
7. Hartati Sukma Amd.Kep
8. Rivo Stephano, A.Md
9. Veni Melinda Amd.RM
10. Zeneza Ovia Amd.Gz
 KATA PENGANTAR
Puji dan syukur kepada Tuhan Yang Maha Esa atas rahmat dan karunianya
sehingga Panduan Tentang Pelaksanaan Sistem Identifikasi Pasien Rumah Sakit
Umum Daerah Sungai Rumbai Tahun 2022 dapat diselesaikan.

Panduan Tentang Pelaksanaan Sistem Identifikasi Pasien Rumah Sakit Umum

Daerah Sungai Rumbai ini disusun atas kerja sama semua pihak di RSUD Sungai
Rumbai meliputi Direktur, Kasubag Tata Usaha, Kasie Pelayanan Medik, Kasie
Penunjang Medik, Kepala Instalasi, Kepala Unit, Komite/Tim di Lingkungan RSUD
Sungai Rumbai kesehatan. Besar harapan kami bahwa Panduan Tentang
Pelaksanaan Sistem Identifikasi Pasien Rumah Sakit Umum Daerah Sungai Rumbai
digunakan sebagai acuan dalam setiap acuan petugas identifikasi dalam
mengidentifikasi pasien di lingkungan RSUD Sungai Rumbai.

Akhirnya kami ucapkan terima kasih kepada semua pihak yang telah
membantu menyusun Panduan Tentang Pelaksanaan Sistem Identifikasi Pasien
Rumah Sakit Umum Daerah Sungai Rumbai Tahun 2022. Semoga penyelenggaraan
dokumen di RSUD Sungai Rumbai semakin baik guna mengungkit mutu pelayanan
RSUD Sungai Rumbai.

Sungai Rumbai, 01 Juli 2022

DIREKTUR ,

SUJITO
 PEMERINTAH KABUPATEN DHARMASRAYA
DINAS KESEHATAN
UPT RSUD SUNGAI RUMBAI
JL. Lintas Sumatera Km.42 Sungai Rumbai
Provinsi Sumatera Barat (27684) Telp. 0754-
2371985, Fax 0754-2371985
email : rsudsungairumbai@gmail.com
website:www.rsud-sungairumbai.dharmasrayakab.go.id

SURAT KEPUTUSAN
DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SUNGAI RUMBAI
NOMOR :189.1/028.a/KPTS-DIR/RSUD-SR/VII/2022

TENTANG

PANDUAN PELAKSANAAN SISTEM IDENTIFIKASI PASIEN

DI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SUNGAI RUMBAI

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SUNGAI RUMBAI,

Menimbang : a. dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan dan mewujudkan

keselamatan pasien (Pasien Safety) di rumah sakit,maka perlu
dibuatkan tentang pedoman pelaksanaan system identifikasi
pasien guna mencegah terjadinya kekeliruan dalam proses
pemberian pelayanan;
b. bahwa agar pelaksanaan system identifikasi pasien dapat berjalan
dengan baik dan lancar maka diperlukan pedoman pelaksanaan;
c. bahwa untuk maksud butir a dan b maka diperlukan Keputusan
Direktur tentang berlakunya Pedoman Pelaksanaan Sistem
Identifikasi Pasien di RSUD Sungai Rumbai;
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2009 tentang Pelayanan Publik;
2. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 pasal 43 tentang Rumah
Sakit;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 417/ MENKES/ PER/ II/2011
tentang Komisi Akreditasi Rumah Sakit;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1691/ MENKES/ PER/
VIII/2011 Tanggal 24 Agustus 2011 Tentang Keselamatan Pasien
Rumah Sakit; Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 012/2012
Tentang Akreditasi Rumah Sakit;
5. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 012/2012 Tentang
Akreditasi Rumah Sakit;
6. Keputusan Dirjen Bina Upaya Kesehatan Kementerian Republik
Indonesia No. HK.02.04/I/2790/2011 tentang Standar Akreditasi
Rumah Sakit Nasional.
 7. Peraturan Bupati Dharmasraya Nomor 30 Tahun 2019 tentang
Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit Umum Daerah Sungai
Rumbai Kabupaten Dharmasraya;
8. Peraturan Bupati Dharmasraya Nomor 100 Tahun 2019 Tentang
Pembentukan unit pelaksana teknis Rumah Sakit Umum Daerah
Sungai Rumbai Kabupaten Dharmasraya.

MEMUTUSKAN:
Menetapkan : PEDOMAN TENTANG PELAKSANAAN SISTEM IDENTIFIKASI PASIEN
MAKA MENJADI ACUAN PETUGAS IDENTIFIKASI DALAM
MENGIDENTIFIKASI PASIEN;
KESATU : Menugaskan Petugas identifikasi harus memiliki kecermatan,
ketelitian dan ketepatgunaan dalam proses pengidentifikasian pada
pasien;
KEDUA : Menugaskan Petugas identifikasi harus memiliki kecermatan,
ketelitian dan ketepatgunaan dalam proses pengidentifikasian pada
pasien;
KETIGA : Petugas Identifikasi Pasien meliputi Keperawatan, Rekam Medis,
Dokter, Farmasi, Penunjang Medik;
KEEMPAT : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila
dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam penetapan ini akan
diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di Sungai Rumbai

pada tanggal 01 Juli 2022

DIREKTUR,

SUJITO

Tembusan Disampaikan Kepada Yth:

1. Kasubag Tata Usaha RSUD Sungai Rumbai di Sungai Rumbai
2. Kasie pelayanan RSUD Sungai Rumbai di Sungai Rumbai
3. Kasie Penunjang Medik RSUD Sungai Rumbai di Sungai Rumbai
4. Ketua Komite Keperawatan RSUD Sungai Rumbai di Sungai Rumbai
5. Ketua Komite Medik RSUD Sungai Rumbai di Sungai Rumbai
6. Arsip
 DAFTAR ISI

DAFTAR ISI.....................................................................................................................i

BAB 1.............................................................................................................................1
Ketepatan Identifikasi Pasien.........................................................................................1
A. Definisi..................................................................................................................1
B. Ruang Lingkup......................................................................................................1
C. Prosedur Pemakaian Gelang Pengenal...................................................................1
D. Warna Pada Gelang Pengenal................................................................................2
E. Prosedur Yang Membutuhkan Identifikasi Pasien Dengan Benar...........................2
F. Prosedur Pengambilan Dan Pemberian Produk / Komponen Darah.......................3
G. Prosedur Identifikasi Pada Bayi Baru Lahir Atau Neonatus....................................3
H. Pasien Rawat Jalan...............................................................................................4
I. Pasien Dengan Nama Yang Sama Di Ruang Rawat.................................................4
J. Pasien Yang Identitasnya Tidak Diketahui.............................................................4
K. Prosedur Identifikasi Pasien Pada Unit Gangguan Jiwa.........................................4
L. Pasien Yang Meninggal..........................................................................................5
M. Melepas Gelang Pengenal...................................................................................5
N. Pelaporan Insidens / Kejadian Kesalahan Identifikasi Pasien.................................5
O. Revisi Dan Audit....................................................................................................6
BAB II.............................................................................................................................7
RUANG LINGKUP KEGIATAN..........................................................................................7
A. Prinsip...................................................................................................................7
B. Kewajiban dan Tanggung Jawab............................................................................7
BAB III..........................................................................................................................11
Tata Laksana Identifikasi Pasien...................................................................................11
BAB IV..........................................................................................................................15
Dokumentasi.................................................................................................................15
A. SPO....................................................................................................................15
B. Sistem Pelaporan Insiden/ Kejadian Kesalahan Identifikasi Pasien.....................15
 BAB 1
KETEPATAN IDENTIFIKASI PASIEN

A. Definisi
Gelang identitas pasien merupakan gelang individual yang digunakan untuk
mengidentifikasi pasien rawat inap di rumah sakit. Gelang identitas adalah alat yang
penting untuk mencegah kesalahan ketidaksesuaian antara pasien dengan
perawatannya. Gelang identitas pasien berisi informasi tentang pasien, dan penting
untuk pengecekan identitas selama proses perawatan berlangsung (Australia
Commision for Safety and Quality in Health Care, 2010).

B. Ruang Lingkup
Panduan ini diterapkan kepada semua pasien rawat inap, pasien Instalasi Gawat
Darurat (IGD), dan pasien yang akan menjalani suatu prosedur. Pelaksana panduan
ini adalah para tenaga kesehatan (medis, perawat, farmasi, bidan, dan tenaga
kesehatan lainnya) staf di ruang rawat, staf administratif, dan staf pendukung yang
bekerja di rumah sakit.

C. Prosedur Pemakaian Gelang Pengenal

1. Semua pasien harus diidentifikasi dengan benar sebelum pemberian obat, darah,
atau produk darah; pengambilan darah dan spesimen lain untuk pemeriksaan
klinis atau pemberian pengobatan atau tindakan lain.
2. Pakaikan gelang pengenal di pergelangan tangan pasien yang dominan, jelaskan
dan pastikan gelang tepasang dengan baik dan nyaman untuk pasien.
3. Pada pasien dengan fistula arterio-vena (pasien hemodialisis), gelang pengenal
tidak boleh dipasang di sisi lengan yang terdapat fistula.
4. Jika tidak dapat dipakaikan di pergelangan tangan, pakaikan di pergelangan
kaki. Pada situasi di mana tidak dapat dipasang di pergelangan kaki, gelang
pengenal dapat dipakaikan di baju pasien di area yang jelas terlihat. Hal ini harus
dicatat di rekam medis pasien. Gelang pengenal harus dipasang ulang jika baju
pasien diganti dan harus selalu menyertai pasien sepanjang waktu.
5. Pada kondisi tidak memakai baju, gelang pengenal harus menempel pada badan
pasien dengan menggunakan perekat transparan/tembus pandang. Hal ini harus
dicatat di rekam medis pasien.
6. Gelang pengenal hanya boleh dilepas saat pasien keluar/pulang dari rumah sakit.
7. Gelang pengenal pasien sebaiknya mencakup 4 detail wajib yang dapat
mengidentifikasi pasien, yaitu:
a. Nama pasien dengan minimal 2 suku kata
b. Tanggal lahir pasien (tanggal/bulan/tahun) atau Umur
c. Nomor rekam medis pasien
d. Alamat
8. Detail lainnya adalah warna gelang pengenal sesuai jenis kelamin pasien.
9. Nama tidak boleh disingkat. Nama harus sesuai dengan yang tertulis di rekam
medis. Jangan pernah mencoret dan menulis ulang di gelang pengenal. Ganti
gelang pengenal jika terdapat kesalahan penulisan data.
10.Jika gelang pengenal terlepas, segera berikan gelang pengenal yang baru
11.Gelang pengenal harus dipakai oleh semua pasien selama perawatan di rumah
sakit.
 12.Jelaskan prosedur identifikasi dan tujuannya kepada pasien.
13.Periksa ulang 4 detail data di gelang pengenal sebelum dipakaikan ke pasien.
14.Saat menanyakan identitas pasien, selalu gunakan pertanyaan terbuka,
misalnya: ‘Siapa nama Anda?’ (jangan menggunakan pertanyaan tertutup seperti
‘Apakah nama anda Ibu Susi?’)
15.Jika pasien tidak mampu memberitahukan namanya (misalnya pada pasien tidak
sadar, bayi, disfasia, gangguan jiwa), verifikasi identitas pasien kepada keluarga /
pengantarnya. Jika mungkin, gelang pengenal jangan dijadikan satu-satunya
bentuk identifikasi sebelum dilakukan suatu intervensi.
16.Tanya ulang nama dan tanggal lahir pasien, kemudian bandingkan jawaban
pasien dengan data yang tertulis di gelang pengenalnya.
17.Semua pasien rawat inap dan yang akan menjalani prosedur menggunakan
gelang pengenal.
18.Untuk pasien anak dan neonatus, gunakan 2 gelang pengenal pada ekstremitas
yang berbeda.
19.Pengecekan gelang pengenal dilakukan tiap kali pergantian jaga perawat.
20.Sebelum pasien ditransfer ke unit lain, lakukan identifikasi dengan benar dan
pastikan gelang pengenal terpasang dengan baik.
21.Unit yang menerima transfer pasien harus menanyakan ulang identitas pasien
dan membandingkan data yang diperoleh dengan yang tercantum di gelang
pengenal
22.Pada kasus pasien yang tidak menggunakan gelang pengenal. Hal ini dapat
dikarenakan berbagai macam sebab, seperti:
a. Menolak penggunaan gelang pengenal
b. Gelang pengenal menyebabkan iritasi kulit
c. Gelang pengenal terlalu besar
d. Pasien melepas gelang pengenal
23.Pasien harus diinformasikan akan risiko yang dapat terjadi jika gelang pengenal
tidak dipakai. Alasan pasien harus dicatat pada rekam medis.
24.Jika pasien menolak menggunakan gelang pengenal, petugas harus lebih
waspada dan mencari cara lain untuk mengidentifikasi pasien dengan benar
sebelum dilakukan prosedur kepada pasien.

D. Warna Pada Gelang Pengenal

1. Gunakan gelang pengenal sesuai dengan jenis kelaminnya, biru untuk pria dan
merah jambu untuk wanita.
2. Semua pasien harus ditanyakan mengenai alergi yang dimiliki
3. Jika pasien memiliki alergi, diberikan kancing risiko berwarna merah. Tulis
dengan jelas alergi pada kancing tersebut.
4. Riwayat alergi pasien harus dicatat di rekam medis.
5. Untuk pasien dengan risiko jatuh, diberikan kancing dengan warna kuning.

E. Prosedur Yang Membutuhkan Identifikasi Pasien Dengan Benar

1. Berikut adalah beberapa prosedur yang membutuhkan identifikasi pasien:
a) Pemberian obat-obatan
b) Prosedur pemeriksaan radiologi (rontgen, MRI, dan sebagainya)
c) Intervensi pembedahan dan prosedur invasif lainnya
d) Transfusi darah
 e) Pengambilan sampel (misalnya darah, tinja, urin, dan sebagainya)
f) Transfer pasien
g) Konfirmasi kematian
2. Para staf Rumah Sakit harus mengkonfirmasi identifikasi pasien dengan benar
dengan menanyakan nama dan tanggal lahir pasien/umur atau alamat,
kemudian membandingkannya dengan yang tercantum di rekam medis dan
gelang pengenal. Jangan menyebutkan nama dan tanggal lahir, atau alamat
pasien dan meminta pasien untuk mengkonfirmasi dengan jawaban ya/tidak.
3. Jangan melakukan prosedur apapun jika pasien tidak memakai gelang pengenal.
Gelang pengenal harus dipakaikan ulang oleh perawat yang bertugas menangani
pasien secara personal sebelum pasien menjalani suatu prosedur.
4. Identifikasi pasien yang menjalani prosedur pemeriksaan radiologi:
a) Operator harus memastikan identitas pasien dengan benar sebelum
melakukan prosedur.
b) Meminta pasien untuk menyebutkan nama lengkap dan tanggal lahirnya.
c) Periksa dan bandingkan data pada gelang pengenal dengan rekam medis.
d) Jika data yang diperoleh sama, lakukan prosedur.
e) Jika terdapat ≥ 2 pasien di departemen radiologi dangan nama yang sama,
periksa ulang identitas dengan melihat alamat rumahnya.
f) Jika data pasien tidak lengkap, informasi lebih lanjut harus diperoleh
sebelum pajanan radiasi (exposure) dilakukan.
5. Identifikasi pasien yang menjalani tindakan operasi
a) Petugas di kamar operasi harus mengkonfirmasi identitas pasien.
b) Jika diperlukan untuk melepas gelang pengenal selama dilakukan operasi,
tugaskanlah seorang perawat di kamar operasi untuk bertanggungjawab
melepas dan memasang kembali gelang pengenal pasien.
c) Gelang pengenal yang dilepas harus ditempelkan di depan rekam medis
pasien

F. Prosedur Pengambilan Dan Pemberian Produk/Komponen Darah

1. Identifikasi, pengambilan, pengiriman, penerimaan, dan penyerahan komponen
darah (transfusi) merupakan tanggungjawab petugas yang mengambil darah.
2. Dua orang staf RS yang kompeten harus memastikan kebenaran: data
demografik pada kantong darah, jenis darah, golongan darah pada pasien dan
yang tertera pada kantong darah, waktu kadaluwarsanya, dan identitas pasien
pada gelang pengenal.
3. Staf RS harus meminta pasien untuk menyebutkan nama lengkap dan tanggal
lahirnya / umur atau alamatnya.
4. Jika staf RS tidak yakin / ragu akan kebenaran identitas pasien, jangan lakukan
transfusi darah sampai diperoleh kepastian identitas pasien dengan benar.

G. Prosedur Identifikasi Pada Bayi Baru Lahir Atau Neonatus

1. Gunakan gelang pengenal di ekstremitas yang berbeda
2. Untuk bayi baru lahir yang masih belum diberi nama, data di gelang pengenal
berisikan jenis kelamin bayi, nama ibu, tanggal dan jam lahir bayi, nomor rekam
medis bayi, dan modus kelahiran.
3. Saat nama bayi sudah didaftarkan, gelang pengenal berisi data ibu dapat dilepas
dan diganti dengan gelang pengenal yang berisikan data bayi.
 4. Gunakan gelang pengenal berwarna merah muda (pink) untuk bayi perempuan
dan biru untuk bayi laki-laki.
5. Pada kondisi di mana jenis kelamin bayi sulit ditentukan, gunakan gelang
pengenal berwarna putih.

H. Pasien Rawat Jalan

1. Tidak perlu menggunakan gelang pengenal (kecuali pasien yang mengunjungi
poliklinik mata).
2. Pasien poliklinik mata yang akan menjalani prosedur berikut ini harus
menggunakan gelang pengenal.
a) Angiogram fluoresens
b) Terapi fotodinamik (photo dynamic therapy)
c) Infus intravena
3. Sebelum melakukan suatu prosedur/ terapi, tenaga medis harus menanyakan
identitas pasien berupa nama dan tanggal lahir/ umur atau alamat. Data ini
harus dikonfirmasi dengan yang tercantum pada rekam medis.
4. Jika pasien adalah rujukan dari dokter umum / puskesmas / layanan kesehatan
lainnya, surat rujukan harus berisi identitas pasien berupa nama lengkap,
tanggal lahir, dan alamat. Jika data ini tidak ada, prosedur / terapi tidak dapat
dilaksanakan.
5. Jika pasien rawat jalan tidak dapat mengidentifikasi dirinya sendiri, verifikasi
data dengan menanyakan keluarga / pengantar pasien.

I. Pasien Dengan Nama Yang Sama Di Ruang Rawat

1. Jika terdapat pasien dengan nama yang sama, harus diinformasikan kepada
perawat yang bertugas setiap kali pergantian jaga.
2. Berikan label / penanda berupa ‘pasien dengan nama yang sama’ di lembar
pencatatan, lembar obat-obatan, dan lembar tindakan.
3. Kartu bertanda ‘pasien dengan nama yang sama’ harus dipasang di tempat tidur
pasien agar petugas dapat memverifikasi identitas pasien.

J. Pasien Yang Identitasnya Tidak Diketahui

1. Pasien akan dilabel menurut prosedur setempat sampai pasien dapat
diidentifikasi dengan benar. Contoh pelabelan yang diberikan berupa:
Pria/Wanita Tidak Dikenal; Mr. X1, Mr. X2 dan sebagainya.
2. Saat pasien sudah dapat diidentifikasi, berikan gelang pengenal baru dengan
identitas yang benar.

K. Prosedur Identifikasi Pasien Pada Unit Gangguan Jiwa

1. Kapanpun dimungkinkan, pasien gangguan jiwa harus menggunakan gelang
pengenal.
2. Akan tetapi terdapat hal-hal seperti kondisi pasien atau penanganan pasien yang
menyebabkan sulitnya mendapat identitas pasien dengan benar sehingga perlu
dipertimbangkan untuk menggunakan metode identifikasi lainnya.
3. Identifikasi pasien dilakukan oleh petugas yang dapat diandalkan untuk
mengidentifikasi pasien, dan lakukan pencatatan di rekam medis.
 4. Pada kondisi di mana petugas tidak yakin / tidak pasti dengan identitas pasien
(misalnya saat pemberian obat), petugas dapat menanyakan nama dan tanggal
lahir pasien (jika memungkinkan) dan dapat dicek ulang pada rekam medis.
5. Jika terdapat ≥ 2 pasien dengan nama yang sama di ruang rawat, berikan tanda
atau label notifikasi pada rekam medis, tempat tidur pasien, dan dokumen
lainnya

L. Pasien Yang Meninggal

1. Pasien yang meninggal di ruang rawat rumah sakit harus dilakukan konfirmasi
terhadap identitasnya dengan gelang pengenal dan rekam medis (sebagai bagian
dari proses verifikasi kematian).
2. Semua pasien yang telah meninggal harus diberi identifikasi dengan
menggunakan 2 gelang pengenal, satu di pergelangan tangan dan satu lagi di
pergelangan kaki.
3. Satu salinan surat kematian harus ditempelkan di kain kafan. Salinan kedua
harus ditempelkan di kantong jenazah (body bag). Salinan ketiga disimpan di
rekam medis pasien.

M. Melepas Gelang Pengenal

1. Gelang pengenal hanya dilepas saat pasien pulang atau keluar dari rumah sakit
2. Yang bertugas melepas gelang pengenal adalah perawat yang bertanggungjawab
terhadap pasien selama masa perawatan di rumah sakit.
3. Gelang pengenal dilepas setelah semua proses selesai dilakukan. Proses ini
meliputi: pemberian obat-obatan kepada pasien dan pemberian penjelasan
mengenai rencana perawatan selanjutnya kepada pasien dan keluarga.
4. Gelang pengenal yang sudah tidak dipakai harus digunting menjadi potongan-
potongan kecil sebelum dibuang ke tempat sampah.
5. Terdapat kondisi-kondisi yang memerlukan pelepasan gelang pengenal sementara
(saat masih dirawat di rumah sakit), misalnya lokasi pemasangan gelang
pengenal mengganggu suatu prosedur. Segera setelah prosedur selesai dilakukan,
gelang pengenal dipasang kembali.

N. Pelaporan Insidens / Kejadian Kesalahan Identifikasi Pasien

1. Setiap petugas yang menemukan adanya kesalahan dalam identifikasi pasien
harus segera melapor kepada petugas yang berwenang di ruang rawat /
departemen tersebut, kemudian melengkapi laporan insidens.
2. Petugas harus berdiskusi dengan Kepala Instalasi atau Manajer mengenai
pemilihan cara terbaik dan siapa yang memberitahukan kepada pasien / keluarga
mengenai kesalahan yang terjadi akibat kesalahan identifikasi.
a. Contoh kesalahan yang dapat terjadi adalah:
1) Kesalahan penulisan alamat di rekam medis
2) Kesalahan informasi / data di gelang pengenal
3) Tidak adanya gelang pengenal di pasien
4) Misidentifikasi data / pencatatan di rekam medis
5) Misidentifikasi pemeriksaan radiologi (rontgen)
6) Misidentifikasi laporan investigasi
7) Misidentifikasi perjanjian (appointment)
8) Registrasi ganda saat masuk rumah sakit
9) Salah memberikan obat ke pasien
 10) Pasien menjalani prosedur yang salah
11) Salah pelabelan identitas pada sampel darah
b. Kesalahan juga termasuk insidens yang terjadi akibat adanya misidentifikasi,
dengan atau tanpa menimbulkan bahaya, dan juga insidens yang hampir
terjadi di mana misidentifikasi terdeteksi sebelum dilakukan suatu prosedur.
c. Beberapa penyebab umum terjadinya misidentifikasi adalah:
1) Kesalahan pada administrasi / tata usaha
a. Salah memberikan label
b. Kesalahan mengisi formulir
c. Kesalahan memasukkan nomor / angka pada rekam medis
d. penulisan alamat yang salah
e. pencatatan yang tidak benar / tidak lengkap / tidak terbaca
2) Kegagalan verifikasi
a. Tidak adekuatnya / tidak adanya protokol verifikasi
b. Tidak mematuhi protokol verifikasi
3) Kesulitan komunikasi
a. Hambatan akibat penyakit pasien, kondisi kejiwaan pasien, atau
a. keterbatasan bahasa
b. Kegalan untuk pembacaan kembali
c. Kurangnya kultur / budaya organisasi
d. Jika terjadi insidens akibat kesalahan identifikasi pasien, lakukan hal berikut
ini:
a. Pastikan keamanan dan keselamatan pasien.
b. Pastikan bahwa tindakan pencegahan cedera telah dilakukan.
e. Jika suatu prosedur telah dilakukan pada pasien yang salah atau
dilakukan di tempat yang salah, para klnisi harus memastikan bahwa
langkah-langkah yang penting telah diambil untuk melakukan
prosedur yang tepat pada pasien yang tepat.

O. Revisi Dan Audit

1. Kebijakan ini akan dikaji ulang dalam kurun waktu 2 tahun
2. Rencana audit akan disusun dengan bantuan kantor audit medik dan akan
dilaksanakan dalam waktu 6 bulan setelah implementasi kebijakan. Audit klinis
ini meliputi:
1) Jumlah persentase pasien yang menggunakan gelang pengenal
2) Akurasi dan reliabilitas informasi yang terdapat di gelang pengenal
3) Alasan mengapa pasien tidak menggunakan gelang pengenal
4) Efikasi cara identifikasi lainnya
5) Insidens yang terjadi dan berhubungan dengan misidentifikasi
6) Setiap pelaporan insidens yang berhubungan dengan identifikasi pasien akan
dipantau dan ditindaklanjuti saat dilakukan revisi kebijakan.
 BAB II
RUANG LINGKUP KEGIATAN

Panduan ini diterapkan kepada semua pasien rawat inap, pasien Instalasi
Gawat Darurat (IGD),dan pasien yang akan menjalani suatu prosedur
tindakan.Pelaksana panduan ini adalah semua tenaga kesehatan (medis, perawat,
farmasi, bidan, dan tenaga kesehatan lainnya); staf di ruang rawat, staf
administratif, dan staf pendukung yang bekerja di rumah sakit.

A. Prinsip
1. Semua pasien rawat inap, IGD, dan yang akan menjalani suatu prosedur
tindakan, harus diidentifikasi dengan benar saat masuk rumah sakit dan
selama masa perawatannya.
2. Kapanpun dimungkinkan, pasien rawat inap harus menggunakan gelang
identitas dengan minimal 2 data : nama pasien, dan nomor rekam medis.
3. Tujuan utama tanda identifikasi ini adalah untuk mengidentifikasi
pemakainya.
4. Gelang Identitas ini digunakan pada proses untuk mengidentifikasi pasien
ketika pemberian obat, darah, atau produk darah; pengambilan darah dan
spesimen lain untuk pemeriksaan klinis; atau pemberian pengobatan atau
tindakan lain.

B. Kewajiban dan Tanggung Jawab

1. Seluruh staf Rumah Sakit
a. Memahami dan menerapkan prosedur identifikasi pasien.
b. Memastikan identifikasi pasien yang benar ketika pemberian obat,
darah, atau produk darah; pengambilan darah dan spesimen lain
untuk pemeriksaan klinis; atau pemberian pengobatan atau tindakan
lain.
c. Melaporkan kejadian salah identifikasi pasien; termasuk hilangnya
gelang identitas.
2. SDM yang bertugas (Perawat Penanggung Jawab Pasien)
a. Bertanggung jawab memakaikan gelang identitas pasien dan
memastikan kebenaran data yang tercatat di gelang identitas.
b. Memastikan gelang identitas terpasang dengan baik. Jika terdapat
kesalahan data, gelang identitas harus diganti, dan bebas coretan.
3. Kepala Bagian / Kepala Ruangan
d. Memastikan seluruh staf di Instalasi memahami prosedur identifikasi
pasien dan menerapkannya.
e. Menyelidiki semua insiden salah identifikasi pasien dan memastikan
terlaksananya suatu tindakan untuk mencegah terulangnya kembali
insidens tersebut.
4. Manajemen
a. Memantau dan memastikan panduan identifikasi pasien dikelola
dengan baik oleh Kepala bagian/Kepala Ruang.
b. Menjaga standarisasi dalam menerapkan panduan identifikasi pasien.
5. Cara Identifikasi
a. Verbal menggunakan komunikasi aktif berupa pertanyaan terbuka,
dengan menanyakan nama lengkap pasien (sesuai ktp/sim/kk/paspor).
b. Visual menggunakan alat bantu (tools) sebagai berikut:
a) Pada pasien rawat inap : menggunakan gelang identitas pasien.
b) Pada pasien rawat jalan : menggunakan status rekam medis
pasien,atau kartu pendaftaran/identitas pasien dan atau blangko
permintaan pemeriksaan.
6. Macam-macam gelang
Gelang identitas pasien yang tersedia di RSUD Sungai Rumbai adalah sebagai
berikut:
a. Gelang berwarna merah muda/ pink untuk pasien berjenis kelamin
perempuan.
b. Gelang berwarna biru untuk pasien berjenis kelamin laki-laki.
c. Gelang berwarna merah untuk pasien dengan alergi tertentu.
Catatan: Semua pasien harus ditanyakan apakah mereka memiliki alergi
tertentu. Semua jenis alergi harus dicatat pada rekam medis pasien.
d. Gelang berwarna kuning untuk pasien dengan risiko jatuh.
Catatan : Semua pasien harus dikaji apakah mereka berisiko jatuh .
e. Gelang berwarna Ungu untuk pasien DNR.
f. Gelang berwarna putih untuk kondisi tertentu dimana jenis kelamin bayi
sulit di tentukan.
7. Ukuran gelang
a. Gelang kecil : untuk pasien bayi
b. Gelang besar : untuk pasien anak dan dewasa.
8. Kategori pasien tidak kompeten
Yang termasuk ke dalam kategori pasien tidak kompeten adalah sbb. :
a. Gangguan jiwa
b. Penurunan kesadaran
c. Retardasi mental
d. Hambatan berbicara (disartria)
e. Hambatan bahasa
f. Pasien bayi / anak yang belum mengerti namanya
g. Tuna rungu
h. Tuna wicara
i. Meninggal dunia
9. Isi gelang identitas
Informasi yang tertera pada label gelang identitas meliputi :
a. Nama lengkap pasien dengan dua nama/dua kata (sesuai identitas resmi:
KTP/SIM/paspor),bila nama pasien hanya satu kata,maka di tambahkan Bin
atau Binti, nama tidak boleh di singkat.
b. Nomor rekam medis.
10.Tindakan/ prosedur yang membutuhkan identifikasi

     Berikut adalah beberapa prosedur yang membutuhkan identifikasi pasien :

a. Pemberian obat-obatan
b. Prosedur pemeriksaan radiologi (rontgen, MRI, dan sebagainya)
c. Sebelum pemberian pengobatan dan tindakan/ prosedur.
 d. Intervensi pembedahan dan prosedur invasif lainnya
e. Pemberian darah atau produk darah.
f. Pengambilan sampel lab darah dan spesimen lain untuk pemeriksaan klinis.
g. Penyerahan bayi baru lahir
h. Penyerahan jenazah.
i. Perpindahan pasien antar unit
j. Merujuk pasien ke rumah sakit lain untuk dilakukan tindakan tertentu.
k. Sebelum penyerahan hasil penunjang diagnostik
l. Pembagian makanan.
11.Pencetakan gelang identitas pasien

Pada umumnya bagian pendaftaran pasien bertanggung jawab untuk membuat

atau mencetak gelang identitas pasien. Gelang identitas pasien harus di
cetak,tulisan tangan hanya boleh dilakukan bila printer sedang rusak dan
harus segera di ganti jika printer berfungsi kembali, (pengecualian untuk ruang
kebidanan dan perina yang memiliki identitas sementara, yang di tulis tangan).
12.Lokasi pemasangan gelang pasien

a. Pemasangan gelang identitas

Semua Pasien yang masuk Rawat Inap , gelang dipasang di IGD oleh
perawat IGD,kecuali pasien rawat jalan yang akan rawat inap (
opname) untuk gelang identitasnya di pasang oleh perawat
poliklinik.Pemasangan gelang identitas hanya dapat dilakukan di
ruang perawatan jika gelang identitas rusak,hilang,terlepas,atau
identitas pada gelang salah,sehingga membutuhkan gelang identitas
yang baru.
b. Pemasangan Gelang risiko :
1) Gelang risiko alergi → dilakukan di IGD (bila riwayat alergi sudah
diketahui sejak pasien dirawat di IGD) atau di ruang keperawatan (bila
gejala alergi ditemukan selama pasien dalam perawatan).
2) Gelang risiko jatuh → dilakukan di ruang keperawatan (sesuai dengan
pengkajian dan edukasi yang dilakukan oleh perawat ruangan).
3) Gelang DNR → dapat dilakukan di ruang IGD maupun di ruang
keperawatan.
13.Pelepasan gelang pasien
a. Pelepasan gelang identitas dan atau gelang risiko dilakukan pada saat :
1) Pasien akan pulang.
2) Pasien alergi dengan bahan gelang.
3) Pasien di rujuk ke RS lain.
4) Gelang longgar/ rusak (harus segera di ganti yang baru,sesuai dengan
prosedur awal pemasangan gelang).
5) Perubahan identitas melalui registrasi.
6) Pasien meninggal dunia.
7) Status pasien berubah menjadi risiko rendah jatuh melalui assasment
ulang risiko jatuh ( gelang risiko jatuh bewarna kuning dilepas,gelang
identitas pasien tetap terpasang).
b. Gelang identitas dilepas setelah semua proses selesai dilakukan. Proses
ini meliputi: proses administratif, pemberian obat-obatan kepada pasien
 dan pemberian penjelasan mengenai rencana perawatan selanjutnya /
pemberian surat kontrol kepada pasien dan keluarga.
c. Gelang identitas yang sudah tidak dipakai harus digunting menjadi
potongan- potongan kecil sebelum dibuang ke tempat sampah.
d. Terdapat kondisi-kondisi yang memerlukan pelepasan gelang identitas
sementara (saat masih dirawat di rumah sakit), misalnya lokasi
pemasangan gelang identitas mengganggu suatu prosedur. Segera
setelah prosedur selesai dilakukan, gelang identitas dipasang kembali
(gelang identitas baru).
e. Yang bertugas melepas gelang identitas adalah perawat yang
bertanggungjawab terhadap pasien selama masa perawatan di rumah
sakit (PPJP).
14.Edukasi pasien dan keluarga

Pada kasus pasien yang tidak menggunakan gelang identitas:

a. Hal ini dapat dikarenakan berbagai macam sebab, seperti:
b. Menolak penggunaan gelang identitas
c. Gelang Identitas menyebabkan iritasi kulit/alergi.
d. Gelang identitas terlalu besar
e. Pasien melepas gelang identitas
World Health Organization (WHO, 2007) menekankan pentingnya peran
pasien dan keluarga sebagai barrier di dalam gerakan keselamatan pasien.
Pasien dan keluarga pasien harus dilibatkan secara aktif dalam proses
identifikasi dan menerima edukasi mengenai pentingnya ketepatan identifikasi
pasien. WHO menyarankan materi edukasi standar untuk pasien dan keluarga
meliputi hal-hal sebagai berikut :
1. Penjelasan tentang risiko kesalahan identitas yang mungkin terjadi
2. Meminta pasien dan keluarga untuk turut mem-verifikasi identitasnya.
3. Meminta pasien untuk aktif bertanya dan mencocokkan pemeriksaan,
tindakan medis, atau obat-obatan sebelum diberikan.
4. Mendorong pasien dan keluarga untuk berperan aktif dalam
keseluruhan proses identifikasi dan menanyakan hal-hal yang berkaitan
dengan ketepatan jenis layanan yang mereka terima, Pasien harus
diinformasikan akan risiko yang dapat terjadi jika gelang identitas tidak
dipakai. Alasan pasien harus dicatat pada rekam medis.
 BAB III
TATA LAKSANA

1. Tata Laksana Mengidentifikasi

1) Semua pasien harus diidentifikasi dengan benar sebelum pemberian
obat,darah,atau produk darah; pengambilan darah dan spesimen lain untuk
pemeriksaan klinis; atau pemberian pengobatan atau tindakan lain.
2) Para staf RS Mardi Waluyo harus mengkonfirmasi identitas pasien dengan benar
dengan menanyakan nama pasien, kemudian membandingkannya dengan yang
tercantum di gelang identitas pasien. Jangan menyebutkan nama
pasien,dan meminta pasien untuk mengkonfirmasi dengan jawaban ya /tidak
3) Saat menanyakan identitas pasien, selalu gunakan pertanyaan terbuka,
misalnya: ‘Siapa nama Anda?’ (jangan menggunakan pertanyaan tertutup seperti
‘Apakah nama anda Ibu Susi?’) .
4) Nomor kamar atau lokasi pasien tidak boleh di gunakan untuk identifikasi.
5) Jangan pernah mencoret dan menulis ulang di gelang identitas. Ganti gelang
identitas jika terdapat kesalahan penulisan data.
6) Jika gelang identitas terlepas, segera berikan gelang identitas yang baru.
7) Gelang Identitas harus dipakai oleh semua pasien selama perawatan di rumah
sakit.
8) Jelaskan prosedur identifikasi dan tujuannya kepada pasien.
9) Periksa ulang 2 detail data di gelang identitas sebelum dipakaikan ke pasien.
10) Jika pasien tidak kompeten dalam berkomunikasi (misalnya pada pasien tidak
sadar, bayi,disfasia, gangguan jiwa), verifikasi identitas pasien kepada keluarga/
pengantarnya.Tanya ulang nama pasien, kemudian bandingkan jawaban
pasien/keluarga dengan data yang tertulis di gelang identitasnya.
11) Sebelum pasien ditransfer ke unit lain, lakukan identifikasi dengan benar dan
pastikan gelang identitas terpasang dengan baik.
12) Unit yang menerima transfer pasien harus menanyakan ulang identitas pasien
dan membandingkan data yang diperoleh dengan yang tercantum di gelang
identitas.
13) Jangan melakukan prosedur apapun jika pasien tidak memakai gelang identitas.
Gelang identitas harus dipakaikan ulang oleh perawat yang bertugas menangani
pasien secara personal sebelum pasien menjalani suatu prosedur.
14) Pengecualian prosedur Identifikasi dapat dilakukan pada pasien dengan
gangguan jiwa/koma atau pasien dengan keadaan yang khusus,yang sedang
tidak ditunggui oleh keluarganya, atau sedang dirawat di ruang ICU atau pada
pasien bayi di ruang perinatalogi atau ruang kebidanan juga rawat gabung
dengan tetap memperhatikan data pada gelang identitas pasien ( secara visual
saja).
15) Pengecualian prosedur identifikasi juga dapat dilakukan pada kondisi kegawat
daruratan pasien di IGD,ICU dan Kamar Operasi dengan tetap memperhatikan
data pada gelang identitas pasien (secara visual saja).
16) Identfikasi pada gelang pasien memuat 2 data yaitu nama dan nomor rekam
medis,sedangkan pada status pasien untuk kepentingan bagian rekam medis
terdiri atas : nama, tanggal lahir dan nomor rekam medis.
17) Pasien yang mendapat tindakan/ prosedur yang akan dilakukan di kamar operasi
harus menggunakan gelang identitas.
 18) Pasien yang akan menjalani pelayanan haemodialisa dan endoscopy harus
menggunakan gelang identitas. Tata laksana Identifikasi Pasien Pada Pemberian
Obat-Obatan Perawat harus memastikan identitas pasien dengan benar
sebelum melakukan prosedur, dengan cara:
a. Sebelum memberikan obat pastikan 6 benar pemberian obat telah di lakukan.
b. Meminta pasien untuk menyebutkan nama lengkapnya.
c. Periksa dan bandingkan jawaban pasien dengan data pada gelang identitas
dan label obat. Jika data yang diperoleh sama, lakukan prosedur/ berikan
obat.
2. Tatalaksana Identifikasi Pasien sebelum memberikan pengobatan dan
tindakan/prosedur
1) Verifikasi pengobatan/ tindakan/ prosedur yang akan di lakukan
2) Meminta pasien untuk menyebutkan nama lengkapnya,kemudian bandingkan
jawaban pasien dengan data yang ada pada gelang identitas pasien dan di
cocokkan dengan rekam medis pasien atau pada blangko permintaan
pemeriksaan/tindakan.
3. Tatalaksana Identifikasi Pasien yang Menjalani Tindakan Operasi
1) Petugas di kamar operasi harus mengkonfirmasi identitas pasien sesuai prosedur.
2) Jika diperlukan untuk melepas gelang identitas selama dilakukan operasi,
tugaskanlah seorang perawat di kamar operasi untuk bertanggung jawab melepas
dan memasang kembali gelang identitas pasien.
3) Gelang identitas yang dilepas harus ditempelkan di depan rekam medis pasien.
4. Tatalaksana Identifikasi Pasien yang akan Dilakukan Pengambilan dan Pemberian Darah
(Transfusi Darah)
1) Identifikasi, pengambilan, penerimaan,pengiriman dan penyerahan komponen
darah (transfusi) merupakan tanggung jawab petugas yang mengambil darah dari
PMI.
2) Dua orang staf RS yang kompeten harus memastikan kebenaran: data demografik
pada kantong darah, jenis darah (kesesuaian dengan permintaan/advice dokter)
kondisi darah dalam kantung darah, golongan darah pada pasien dan yang
tertera pada kantong darah,waktu kadaluarsanya, dan identitas pasien pada
gelang identitas.
3) Cocokkan blangko permintaan pemeriksaan dengan label pada botol sampel
darah/spesimen.
4) Staf RS harus meminta pasien untuk menyebutkan nama lengkapnya,kemudian
membandingkan jawaban pasien dengan data yang ada pada gelang identitas
pasien,dan cocokkan dengan label pada botol sampel darah/spesimen.
5. Tatalaksana Identifikasi pada Bayi Baru Lahir atau Neonatus
1) Untuk bayi baru lahir yang masih belum diberi nama, data di gelang identitasnya
berisikan nama ibu,dan nomor rekam medis bayi. Tambahan cara identifikasi
lainnya adalah dengan pemberian sidik kaki bayi dan pemberian data indentitas
bayi yang ditulis dan ditempelkan pada dada bayi yang berisi: nama
ibu,PB,BB,Jam lahir, tanggal lahir dan jenis kelamin dan nomor rekam medis ibu.
2) Gunakan gelang identitas berwarna merah muda (pink) untuk bayi perempuan
dan biru untuk bayi laki-laki.
3) Pada kondisi di mana jenis kelamin bayi sulit ditentukan, gunakan gelang
identitas berwarna putih.
4) Segera setelah bayi lahir perawat/bidan untuk melaporkan ke bagian
 pendaftaran untuk di buatkan gelang identitas bayi, dan segera di pasangkan
pada bayi.
5) Pada bayi baru lahir kembar pada gelang identitasnya berisi nama lengkap ibu, di
ikuti angka 1,2,3,dst dan nomor rekam medis bayi (contoh: By.Ny.ester love
1,By.Ny.ester love 2,dst). Penggunaan identitas sementara hanya berlaku pada
pasien bayi baru lahir dari kamar bersalin (VK) dan dari kamar operasi (OK) yang
berada di ruang kebidanan dan perina,setelah bayi lahir petugas ruang
kebidanan dan perina wajib melaporkan dan meminta bagian pendaftaran untuk
membuat/memprint gelang identitas bayi yang baru dan segera di pasangkan
pada bayi, Penggunaan identitas tambahan yang di tulis pada leucophor atau
sejenisnya yang berisi: nama ibu,PB,BB, Jam lahir, tanggal lahir ,jenis kelamin
dan nomor rekam medis ibu,dan di tempelkan di dada bayi hanya berlaku pada
pasien bayi.
6) Tidak perlu menggunakan gelang identitas,kecuali pasien rawat jalan tersebut
akan rawat inap (opname) untuk gelang identitasnya di pasang oleh perawat
poliklinik.
7) Sebelum melakukan suatu prosedur/ terapi, tenaga medis/ perawat harus
menanyakan identitas pasien berupa nama pasien, Data ini harus dikonfirmasi
dengan yang tercantum pada rekam medis pasien atau pada blangko
permintaan pemeriksaan penunjang pasien.
8) Jika pasien rawat jalan tidak dapat mengidentifikasi dirinya sendiri, verifikasi
data dengan menanyakan keluarga / pengantar pasien.
6. Tatalaksana Identifikasi Pasien dengan nama yang Sama di Ruangan Rawat Inap
1) Jika terdapat pasien dengan nama yang sama, harus diinformasikan kepada
perawat yang bertugas setiap kali pergantian jaga.
2) Berikan label / penanda berupa” HATI-HATI PASIEN DENGAN NAMA YANG SAMA”
yang di tulis dengan pena berwarna merah di lembar pencatatan,lembar obat-
obatan injeksi dan oral, dan lembar tindakan, kartu obat/ kartu
laboratorium/kartu radiologi pasien,serta semua formulir permintaan penunjang.
3) Label / stiker bertanda “HATI-HATI PASIEN DENGAN NAMA YANG SAMA” yang di
tulis dengan pena warna merah, harus dipasang di Sampul status / Map
pasien agar petugas dapat memverifikasi identitas pasien.
4) Pasien dengan nama yang sama di ruangan yang sama di berikan tanda
nomor 1,2,3,...di belakang nama pasien yang sama,contoh: Palino 1, Palino 2.
5) Pasien dengan nama yang sama di rawat pada ruangan dan kamar yang
berbeda kecuali ruangan atau kamar penuh.
7. Tatalaksana Identifikasi Pasien yang Identitasnya Tidak Diketahui
1) Pasien akan dilabel menurut prosedur RSMW sampai pasien dapat diidentifikasi
dengan benar,di gunakan inisial Pria (x) / Wanita (Y), pria/wanita tidak di kenal
dan nomor rekam medis. Contoh: Tn.x/ pria tidak di kenal,nomor rekam
medis:112233, atau Ny.y/ wanita tidak di kenal,nomor rekam medik : 445566
2) Pasien tidak di ketahui identitasnya dan masuk IGD secara serentak/bersamaan
di gunakan inisial Pria ( X) / Wanita (Y),di ikuti numeral sesuai dengan urutan
dan nomor rekam medis. Contoh: Tn.X1,pria tidak di kenal,nomor rekam
medis:667788 ,Tn.X2,pria tidak dikenal,nomor rekam medis : 889910 dst.
3) Saat pasien sudah dapat diidentifikasi, berikan gelang identitas baru dengan
identitas yang benar, dan di lakukan perubahan pada data base pasien
8. Tatalaksana Identifikasi Pasien yang Meninggal
1) Pasien yang meninggal di ruang rawat RS Mardi Waluyo harus dilakukan
konfirmasi terhadap identitasnya dengan gelang identitas dan surat penyerahan
jenazah (sebagai bagian dari proses Verifikasi kematian).
2) Semua pasien yang telah meninggal harus diberi identifikasi dengan
menggunakan satu gelang identitas.Salinan pertama( berwarna putih) surat
penyerahan jenazah diserahkan kepada keluarga,salinan kedua (berwarna pink)
harus ditempelkan pada kain jenazah,dan salinan ke tiga( berwarna biru) di
simpan pada rekam medis pasien
3) Semua pasien yang telah meninggal gelang identitas di lepas di kamar jenazah
pada saat di serahkan kepada keluarga.
9. Tata laksana pemasangan gelang
1) Perawat memasang gelang identitas kepada pasien
2) Lokasi pemasangan gelang
3) Pakaikan gelang identitas di pergelangan tangan pasien yang dominan atau
sesuai kondisi pasien, jelaskan dan pastikan gelang tepasang dengan baik dan
nyaman untuk pasien.
4) Jika tidak dapat dipakaikan di pergelangan tangan, pakaikan di pergelangan kaki.
Pada situasi di mana tidak dapat dipasang di pergelangan kaki, gelang identitas
dapat dipakaikan di baju pasien di area yang jelas terlihat. Gelang identitas
harus dipasang ulang jika baju pasien diganti dan harus selalu menyertai pasien
sepanjang waktu.
5) Pada kondisi tidak memakai baju, gelang identitas harus menempel pada dada
pasien dengan menggunakan perekat transparan/tembus pandang
6) Pasang sesuai ukuran pergelangan tangan pasien jangan terlalu ketat atau
terlalu longgar.
7) Pastikan gelang terkunci.
10. Tata Laksana Pada Kontra Indikasi Pemasangan Gelang
1) Didokumentasikan di catatan keperawatan (rekam medis) pasien sebagai bukti
( pada pasien yang alergi dengan bahan gelang).
2) Label identitas dapat ditempelkan di baju pasien ( pada bagian dada) melalui
prosedur yang sama dengan prosedur pemasangan gelang identitas.
3) mengisi dan menanda tangani blangko penolakan ,setelah di beri edukasi
terlebih dahulu oleh petugas ( pada pasien yang menolak di pasang gelang
identitas).
11. Tata laksana apabila terjadi insidens akibat kesalahan identifikasi pasien. lakukan
hal berikut ini:
1) Pastikan keamanan dan keselamatan pasien..
2) Pastikan bahwa tindakan pencegahan cidera telah dilakukan.
3) Jika suatu prosedur telah dilakukan pada pasien yang salah atau dilakukan di
tempat yang salah, para klnisi harus memastikan bahwa langkah-langkah yang
penting telah diambil untuk melakukan prosedur yang tepat pada pasien
 BAB IV
DOKUMENTASI

1. Kebijakan Pelayanan Keselamatan Pasien

A. SPO
1) SPO Pemasangan gelang identitas pasien.
2) SPO Cara mengidentifikasi pasien..
3) SPO mengidentifikasi pasien meninggal.
4) SPO mengidentifikasi pasien dengan nama yang sama di ruangan rawat inap..
5) SOP Pemasangan gelang alergi.
6) SOP Pemasangan gelang DNR.
7) SOP Pelepasan gelang.

B. Sistem Pelaporan Insiden/ Kejadian Kesalahan Identifikasi Pasien

1) Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit (KKPRS) melakukan pencatatan

dan pelaporan yang meliputi : kejadian nyaris cedera (KNC), kejadian yang
tidak diharapkan (KTD) dan sentinel events yang terjadi sehubungan
dengan kesalahan identifikasi pasien.
2) Pencatatan dan pelaporan insiden mengacu pada Buku Pedoman
Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien yang dikeluarkan oleh Komite
Keselamatan Pasien Rumah Sakit- PERSI.
3) Hal yang dilaporkan dalam laporan Keselamatan Pasien:
a) Kejadian nyaris cedera
b) Kejadian tidak diharapkan
c) Sentinel events
d) Indikator keselamatan pasien
4) Waktu pelaporan :
a) Setiap terjadi Insiden Keselamatan Pasien (IKP) dilaporkan ke Komite
KPRS dalam waktu 2 x 24 jam.
b) Indikator keselamatan pasien dilaporkan setiap bulan ke Komite KPRS.
5) Setiap petugas yang menemukan adanya kesalahan dalam identifikasi pasien
harus segera melapor kepada petugas yang berwenang di ruang rawat (Kepala
Ruang) kemudian melengkapi laporan insidens.
Contoh kesalahan yang dapat terjadi adalah:
a) Kesalahan informasi / data di gelang identitas
b) Tidak adanya gelang identitas di pasien
c) Misidentifikasi data / pencatatan di rekam medis
d) Misidentifikasi pemeriksaan radiologi (rontgen)
e) Registrasi ganda saat masuk rumah sakit
f) Salah memberikan obat ke pasien
g) Pasien menjalani prosedur yang salah
h) Salah pelabelan identitas pada sampel darah
      Beberapa penyebab umum terjadinya mis identifikasi adalah:
1) Kesalahan pada administrasi / tata usaha
a) Salah memberikan label
b) Kesalahan mengisi formulir
c) Kesalahan memasukkan nomor / angka pada rekam medis
d) pencatatan yang tidak benar / tidak lengkap / tidak terbaca
 2) Kegagalan verifikasi
3) Kesulitan komunikasi
a) Hambatan akibat penyakit pasien, kondisi kejiwaan pasien, atau
keterbatasan bahasa
b) Kegagalan untuk pembacaan kembali

2. Bukti Dokumentasi
Identitas Pasien

3. Identifikasi Pasien Pada Situasi Khusus

Pelabelan sampel darah pasien dan Pelabelan pada nampan makan pasien

Ditetapkan di Sungai Rumbai

pada tanggal 10 Januari 2022

DIREKTUR,

dr. SUJITO
NIP.19790821 200804 1001
 IDENTIFIKASI PASIEN

Halaman:
No. Dokumen :
No.Revisi: 00 1/2
445/04/SPO-YM/
RSUD-SR/2022

Ditetapkan Direktur,
RSUD SUNGAI RUMBAI
STANDAR PROSEDUR Tanggal Terbit :
OPERASIONAL 01 Juli 2022
(SPO)
dr. Sujito,M.KM
NIP. 19790821 200804 1 001
Identifikasi pasien adalah kegiatan yang mencari,
menemukan, mengumpulkan, meneliti, mendaftarkan,
PENGERTIAN mencatat data dan informasi pasien yang akan melakukan
pendaftaran unit pelayanan

Sebagai acuan penerapan langkah langkah mencegah

tertukarnya pasien, saat pemberian obat, pemberian
TUJUAN
transfusi, pengambilan produk darah dan spesimen,
tindakan prosedur serta asuhan keperawatan
Surat Keputusan Direktur Rumah Sakit Umum Daerah
Sungai Rumbai Nomor 189.1/
KEBIJAKAN /KPTS-DIR/RSUD-SR/2022 tentang Sasaran Keselamatan
Pasien

1. Ucapkan salam dan perkenalkan diri petugas.

2. Jelaskan tujuan pemasangan gelang dan prosedur
yang akan dilakukan.
3. Lakukan identifikasi pasien dengan menanyakan 2
identitas nama dan nomor rekam medis sebelum
tindakan dilakukan seperti sebelum memberikan obat,
sebelum mengambil sampel darah, sebelum
pemberian transfusi darah atau produk darah,
PROSEDUR sebelum mengambil spesimen yang lain, dan sebelum
melakukan tindakan prosedur dan asuhan perawatan,
kemudian mencocokkan dengan gelang pasien Bila
identitas sesuai lanjutan dengan prosedur tindakan
yang akan dilakukan pada pasien.
4. Gelang dipotong sebelum pasien pulang dan dibuang
di tempat sampah medis.
5. Beri gelang tambahan ( warna merah untuk pasien
alergi dan warna kuning untuk pasien resiko jatuh )
dipasang di tempat dimana data diperoleh.
 IDENTIFIKASI PASIEN

No. Dokumen : Halaman:

No.Revisi: 00
445/04/SPO-YM/ 2/2
RSUD-SR/VII/2022

6. Apabila ada pasien tidak sadar dan tanpa keluarga,

beri nama : Mr X / Mrs Y.
7. Untuk bayi baru lahir dipasang satu gelang pada
tangan kanan dengan warna sesuai jenis kelamin.
8. Untuk ibu yang melahirkan diberi dua identitas yaitu
gelang pertama sesuai identitas ibu, gelang kedua
sesuai jenis kelamin bayi (identitas bayi) dan diberi
PROSEDUR
nomor rekam medis bayi.
9. Untuk pasien tidak sadar, pasien anak atau pasien
yang mengalami keterbatasan lainnya, identitas
ditanyakan kepada penunggu pasien dan cocokkan
dengan gelang pasien. Pasien yang tidak bisa
menyebutkan nama dan tidak ada keluarga, gelang
identitas diperiksa dengan rekam medis oleh 2 orang
petugas.
1. Instalasi Rawat Inap RSUD Sungai Rumbai
2. Instalasi Rawat Jalan RSUD Sungai Rumbai
UNIT TERKAIT
3. Instalasi Gawat Darurat RSUD Sungai Rumbai
4. Ruang tindakan (Ruang Operasi, Ruang Bersalin)
 PROSEDUR IDENTIFIKASI GELANG PASIEN

No.Revisi: Halaman: 1
No. Dokumen : 00
445/05/SPO-YM/
RSUD-SR/2022

Ditetapkan Direktur,
RSUD SUNGAI RUMBAI
STANDAR PROSEDUR Tanggal Terbit :
OPERASIONAL 01 Juli 2022
(SPO)
dr. Sujito,M.KM
NIP. 19790821 200804 1 001
Identifikasi pasien adalah mencocokkan gelang pasien pada
pergelangan tangan dan kaki kiri/kanan yang tercantum
nama lengkap, tanggal lahir, dan nomor rekam medis
PENGERTIAN dengan identitas orang yang akan diberikan, dilakukan
tindakan/ prosedur, diambil darah atau sampel, diberikan
darah atau produk darah dan dilakukan pengobatan.
Untuk memastikan identitas pasien dengan benar sebelum
petugas memberikan obat, melakukan tindakan/prosedur,
TUJUAN mengambil darah/sampel, memberikan darah atau produk
darah, melakukan pengobatan.
Surat Keputusan Direktur Rumah Sakit Umum Daerah
KEBIJAKAN Sungai Rumbai Nomor 189.1/ /KPTS-DIR/RSUD-SR/2022
tentang Sasaran Keselamatan Pasien.
1. Sebelum petugas memberikan obat, melakukan tindakan
prosedur, mengambil darah atau sampel, memberikan
darah atau produk darah, melakukan pengobatan
petugas harus menanyakan secara verbal nama lengkap
pasien.
PROSEDUR 2. Setelah pasien mengucapkan namanya petugas
mengecek ke gelang pasien secara visual nama dan
tanggal lahir tidak tersedia, cocokkan dengan identitas
pasien sebelum petugas memberikan obat, melakukan
tindakan atau prosedur, mengambil darah atau sampel,
memberikan darah atau produk darah dan melakukan
pengobatan.
1. Unit Rawat Inap
2. Unit Rawat Jalan
UNIT TERKAIT 3. Instalasi Gawat Darurat
4. Kamar Operasi
5. Ruangan Penunjang (Lab,Ro,Fisioterapi,Gizi)
 PEMASANGAN GELANG IDENTITAS

No. Dokumen : Halaman:

No.Revisi: 00
445/06/SPO-YM/ RSUD- 1/2
SR/2022

Ditetapkan Direktur,
RSUD SUNGAI RUMBAI
STANDAR
PROSEDUR
Tanggal Terbit :
OPERASIONAL
01 Juli 2022
(SPO)
dr. Sujito,M.KM
NIP. 19790821 200804 1 001

PENGERTIAN Proses kegiatan pemasangan gelang identitas pasien rawat inap

TUJUAN Sebagai alat untuk memastikan kebenaran identitas diri pasien

untuk mencegah kesalahan dalam pelayanan kepada pasien
Surat Keputusan Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Sungai
KEBIJAKAN Rumbai Nomor 189.1/ /KPTS-DIR/RSUD-SR/2022 tentang
Sasaran Keselamatan Pasien

Persiapan Alat :
a. Gelang identitas pasien ( biru/merah muda )
b. Status Rekam Medis
Pelaksanaan : (dilakukan oleh perawat Instalasi Rawat Jalan atau
Instalasi Gawat Darurat)
c. Siapkan gelang identitas pasien sesuai jenis kelamin (biru
untuk pasien laki-laki, merah muda untuk pasien perempuan).
d. Tempelkan label pasien pada gelang identitas.
e. Ucapkan salam, perkenalkan diri dan jelaskan maksud dan
tujuan pemasangan gelang identitas kepada pasien, dengan
PROSEDUR kata- kata, “ Selamat pagi/siang/mlm Ibu/Bapak/Saudara,
nama saya … Saya akan memasangkan gelang identitas ini di
pergelangan tangan kiri Ibu/Bapak dengan tujuan untuk
memastikan identitas Ibu/Bapak dengan benar dalam
mendapatkan pelayanan dan pengobatan selama masa rawat
inap di rumah sakit ini. Setelah Ibu/Bapak/Saudara berada di
ruang rawat inap, petugas kami akan selalu melakukan
verifikasi identitas dengan melihat gelang identitas ini dan
meminta Bapak/Ibu/Saudara untuk menyebutkan nama,
sebelum memberikan pelayanan/ prosedur tindakan.”
 PEMASANGAN GELANG IDENTITAS

No. Dokumen : Halaman:

No.Revisi: 00
445/06/SPO-YM/ RSUD- 2/2
SR/2022

f. Pasangkan gelang identitas pada pergelangan tangan kiri

pasien bila memang memungkinkan. Atau pada sisi lain sesuai
dengan kondisi masing-masing pasien, sesuai dengan Panduan.
g. Informasikan kepada pasien dan atau keluarga bahwa gelang
identitas ini harus selalu dipakai hingga pasien diperbolehkan
pulang. “ Ibu/Bapak, gelang identitas ini harus selalu dipakai
selama masih dalam masa perawatan di rawat inap RS Baptis
Batu. “
h. Ucapkan terimakasih dan sampaikan “Semoga lekas sembuh’’

a. Instalasi Rawat Inap

UNIT TERKAIT b. Instalasi Gawat Darurat
c. Instalasi Rawat Jalan
 IDENTIFIKASI BAYI BARU LAHIR

No.Revisi:
No. Dokumen : 00 Halaman: 1
445/07/ SPO-YM/ RSUD-
SR/2022

Ditetapkan Direktur,
RSUD SUNGAI RUMBAI
STANDAR
Tanggal Terbit :
PROSEDUR
01 Juli 2022
OPERASIONAL
(SPO)
dr. Sujito,M.KM
NIP. 19790821 200804 1 001

Suatu kegiatan pengambilan/pemberian identitas bayi yang baru

PENGERTIAN
lahir di RSUD Sungai Rumbai

1. Menghindari kesalahan dalam identifikasi pasien selama

TUJUAN perawatan di RSUD Sungai Rumbai.
2. Agar bayi yang baru lahir tidak tertukar dengan bayi yang lain.
Surat Keputusan Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Sungai
KEBIJAKAN Rumbai Nomor 189.1/ /KPTS-DIR/RSUD-SR/2022 tentang
Sasaran Keselamatan Pasien

10.Bayi yang baru lahir di RSUD Sungai Rumbai diberikan identitas

tertentu.
11.Identitas bayi baru lahir ini harus terus melekat selama masih
dalam perawatan di RSUD SUNGAI RUMBAI
12.Petugas mencatat tanggal dan jam kelahiran
13.Petugas mencatat ciri anthropometri, meliputi : Jenis kelamin,
PROSEDUR
tinggi badan, berat badan dan lingkar kepala
14.Petugas membubuhkan nama bayi dengan memberi nama
ibunya
15.Petugas membuat cap telapak kaki pada format yang tersedia
16.Petugas membuat sidik jari ibu
17.Petugas memasang identitas bayi
18.Petugas mengisi nomor register bayi
5. Dokter
6. Perawat
UNIT TERKAIT
7. Ruang Rawat Inap
8. Petugas Rekam Medis
 IDENTIFIKASI PASIEN KOMA

No.Revisi:
No. Dokumen : 00
Halaman: 1
445/112/SPO-YM/ RSUD-
2022

Ditetapkan Direktur,
RSUD SUNGAI RUMBAI
STANDAR
Tanggal Terbit :
PROSEDUR
03 Januari 2022
OPERASIONAL
(SPO)
dr. Sujito,M.KM
NIP. 19790821 200804 1 001

PENGERTIAN Proses identifikasi pada semua pasien koma/tidak sadar.

Memastikan kebenaran identitas pada semua pasien rawat inap yang

mengalami kondisi koma selama mendapatkan pelayanan kesehatan
TUJUAN
di RSUD SUNGAI RUMBAI dan memastikan ketepatan terapi atau
tindakan terhadap pasien tersebut.
Surat Keputusan Direktur RSUD SUNGAI RUMBAI No.
KEBIJAKAN /KPTS-DIR/RSUD/2022 tentang Sasaran Keselamatan Pasien

A. Verifikasi identitas untuk pasien koma dengan gelang pengenal

yang memiliki keluarga / penunggu
1. Lakukan verifikasi identitas pasien dengan meminta keluarga
atau penunggu pasien menyebutkan nama, umur/ tanggal
lahir.
2. Cocokkan identitas yang disebut keluarga dengan identitas
yang tercatat pada gelang pengenal pasien tersebut serta data
yang tercatat pada berkas RM pasien / lembar permintaan
PROSEDUR tindakan/label pada botol sampel yang akan diambil
B. Verifikasi identitas untuk pasien koma dengan gelang pengenal
yang tidak memiliki keluarga / penunggu
1. Lakukan verifikasi dengan double check yaitu dua petugas
ruangan yang akan melakukan tindakan secara bersama melihat
data identitas pasien pada gelang pasien dan mencocokkan
dengan datapasien yang tercantum di berkas RM pasien / lembar
permintaan tindakan / label pada botol sampel yang akan
diambil.

1. Instalasi Gawat Darurat

UNIT TERKAIT 2. Instalasi Rawat Inap
3. High Care Unit