KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH BALI
RUMAH SAKIT BHAYANGKARA DENPASAR

Supervisi : Kepala Instalasi Farmasi Rumah Sakit

Unit/Instalasi : Farmasi
Tanggal :
HASIL
NO PARAMETER KETERANGAN
YA TIDAK
A PENYIMPANAN        
Obat disimpan berdasarkan bentuk
1 sediaan, penggolongan dan stabilitas
       
Obat disimpan secara FIFO
2
       
Obat disimpan secara FEFO
3
       
Obat disimpan secara alfabetis
4
       
Petugas melakukan pemeriksaan
5 tanggal kadaluarsa
       
Untuk obat termolabil termasuk vaksin
6 selalu dipantau suhu penyimpanannya
       
Kesesuaian label pada tempat
7
  penyimpanan dengan produk      
Obat LASA diberi label LASA dan
8
  diletakkan tidak berdekatan      
Kebersihan dan kerapihan tempat
9
penyimpanan
B OBAT HIGH
ALERT (HA)        
Tersedianya daftar obat high alert pada
1
  tempat penyimpanan      
Disimpan pada lemari khusus terpisah
2 dari obat lain dan diberi drug line
  warna merah      
Semua obat terpasang label HA pada
3
  kemasan sekunder      
Saat penyerahan obat semua obat HA
4 terpasang label HA pada kemasan
  primer      
C NARKOTIKA
DAN
PSIKOTROPIKA        
  1 Disimpan dengan aman pada lemari      
khusus berkunci terbuat dari bahan
yang kuat dan tidak mudah
 dipindahkan
Lemari narkotika terkunci ganda dan
kunci dipegang oleh Apoteker dan
2
Tenaga Teknis Kefarmasian yang
  ditunjuk      
Dalam lemari hanya tersimpan obat
3
  narkotika dan psikotropika      
Terdapat kartu stok manual yang selalu
4
  diisi oleh petugas      
Semua obat narkotikanya disimpan di
5
  Instalasi Farmasi RS      
  6 Adanya pelaporan SIPNAP      

KA INSTALASI FARMASI

IDA AYU PUTU SRI WIADNYANI, S.Si, Apt

PEMBINA NIP 197409252006042002
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH BALI
RUMAH SAKIT BHAYANGKARA DENPASAR

Supervisi : Kepala Instalasi Farmasi Rumah Sakit

Unit/Instalasi : Gudang Farmasi
Tanggal :
HASIL KETERANGAN
NO PARAMETER
YA TIDAK
1 Pengadaan obat harus dari
distributor resmi
2 Penerimaan sediaan farmasi
disesuaikan dengan faktur yaitu
nama barang, jumlah, No Batch,
masa ED, dan kondisi barang
3 Expired date minimal 2 tahun
kecuali untuk sediaan farmasi,
alkes, BMHP tertentu
4 Kesesuaian faktur dengan Surat
Pesanan (SP)
5 Penyimpanan berdasarkan bentuk
sediaan farmasi, golongan, suhu
penyimpanan FIFO dan FEFO
6 Penyimpanan Bahan berbahaya
(B3) disimpan terpisah dan di beri
penandaan
7 Penyimpanan obat high alert harus
diberi penandaan
8 Adanya palet kayu pada
penyimpanan sediaan farmasi di
luar lemari atau rak
8 Pemeriksaan obat-obat yang
kadaluarsa untuk dapat
dikembalikan ke distributor
9 Pemantauan dan pencatatan suhu
secara rutin pada penyimpanan
sediaan farmasi termolabil
 KA INSTALASI FARMASI

IDA AYU PUTU SRI WIADNYANI, S.Si, Apt

PEMBINA NIP 197409252006042002
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH BALI
RUMAH SAKIT BHAYANGKARA DENPASAR

Supervisi : Kepala Instalasi Farmasi Rumah Sakit

Unit/Instalasi : Rawat Inap
Tanggal :
HASIL KETERANGAN
NO PARAMETER
YA TIDAK
1 Tidak ada penyimpanan elektrolit
pekat di ruang rawat kecuali
merupakan kebutuhan klinis yang
penting (OK,ICU,VK dan HD)

2 Penyimpanan obat injeksi hasil

rekonstitusi di kulkas sesuai dengan
 BUD

3 Pemantauan dan pencatatan suhu

secara rutin pada penyimpanan
sediaan farmasi termolabil

4 Obat yang disimpan di kulkas

diberi label

5 Melaksanakan retur ke IFRS bila

ada sisa obat pasien

KA INSTALASI FARMASI

IDA AYU PUTU SRI WIADNYANI, S.Si, Apt

PEMBINA NIP 197409252006042002
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH BALI
RUMAH SAKIT BHAYANGKARA DENPASAR

Supervisi : Kepala Instalasi Farmasi Rumah Sakit

Unit/Instalasi : Perbekalan Troli Emergency/Emergency Kit di IGD
Tanggal :
HASIL KETERANGAN
NO PARAMETER
YA TIDAK
1 Troli/Tas/Kit Emergency terkunci,
kondisi kunci dalam keadaan baik

2 Tidak ada obat yang ED kurang

dari 1 bulan

3 Obat-obatan dan alat kesehatan

lengkap sesuai dengan daftar obat
emergency baik item maupun
jumlahnya

KA INSTALASI FARMASI

IDA AYU PUTU SRI WIADNYANI, S.Si, Apt

PEMBINA NIP 197409252006042002
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH BALI
RUMAH SAKIT BHAYANGKARA DENPASAR

Supervisi : Kepala Instalasi Farmasi Rumah Sakit

Unit/Instalasi : Farmasi Rawat Inap
Tanggal :
HASIL KETERANGAN
NO PARAMETER
YA TIDAK
1 Tersedia daftar obat Formularium
Rumah Sakit

2 Melakukan komunikasi dengan

dokter jika obat yang diminta tidak
tersedia untuk dapat dilakukan
substitusi

3 Menginput data resep pasien rawat

inap dan operasi

4 Melakukan telaah resep sebelum

resep dikerjakan, sebelum diberi
etiket dan sebelum diserahkan ke
pasien

5 Resep dikerjakan oleh Tenaga

Teknis Kefarmasian yang sudah
kompeten

6 Etiket harus memuat nama obat,

dosis, tanggal kadaluarsa obat,
nama pasien, tanggal pembuatan,
aturan pakai dan cara pemberian

7 Penyerahan obat pulang ke pasien

dilakukan oleh Tenaga Teknis
Kefarmasian yang kompeten

8 Penandaan obat-obat LASA, dan

high alert

9 Penyerahan obat pasien ke perawat

dilakukan oleh Tenaga Teknis
Kefarmasian yang kompeten
 HASIL KETERANGAN
NO PARAMETER
YA TIDAK

10 Tidak ada penyimpanan elektrolit

pekat konsentrat di ruang rawat
kecuali merupakan kebutuhan
klinis yang penting (OK,ICU)

11 Melakukan Pemantauan Terapi

Obat

Denpasar, Juni 2022

KA INSTALASI FARMASI

IDA AYU PUTU SRI WIADNYANI, S.Si, Apt

PEMBINA NIP 197409252006042002