Anda di halaman 1dari 1

BUKTI KELENGKAPAN BERKAS KLAIM

No Berita Acara : 3349/BA/V-06/0822

Pada hari ini Senin Tanggal 22 Bulan Agustus Tahun 2022 BPJS Kesehatan KC
TASIKMALAYA telah menerima klaim kolektif obat luar paket IFRS/Apotek INSTALASI
FARMASI RS NURHAYATI bulan pelayanan Juli tahun 2022, dengan rincian sebagai berikut:

No. Jenis Obat Jml Resep Jml Biaya Keterangan


1 Obat PRB 0 0
2 Obat Kronis Blm Stabil 2417 396.868.305
3 Obat Kemoterapi 0 0
JUMLAH 2417 396.868.305

Untuk Selanjutnya akan dilakukan proses verifikasi oleh BPJS Kesehatan KC TASIKMALAYA
Sesuai Ketentuan yang berlaku

Yang Menerima Klaim

Wiwit Sugriawati
04479

Anda mungkin juga menyukai