BUKTI PENERIMAAN BERKAS KLAIM

No : 1087/BA/V-06/0322
Pada hari ini Kamis Tanggal 10 Bulan Maret Tahun 2022 BPJS Kesehatan KC TASIKMALAYA
telah menerima klaim kolektif obat luar paket IFRS/Apotek INSTALASI FARMASI RS
NURHAYATI bulan pelayanan Januari tahun 2022, dengan rincian sebagai berikut:

No. Jenis Obat Jml Resep Jml Biaya Keterangan

1 Obat PRB 0 0
2 Obat Kronis Blm Stabil 119 12.124.084
3 Obat Kemoterapi 0 0
Jumlah 119 12.124.084
Bukti Penerimaan Klaim ini akan gugur pemberlakuannya jika telah terbit:
1. Berita acara kelengkapan Berkas klaim
2. Berita acara pengembalian berkas klaim atau,
3. Belum tersedia point 1 dan 2 pada hari ke 10 mulai tanggal bukti penerimaan klaim maka bukti
penerimaan klaim ini menjadi Berita Acara kelengkapan berkas hari pertama

Untuk Selanjutnya akan dilakukan proses perhitungan dan pengecekan kelengkapan berkas klaim
oleh BPJS Kesehatan KC TASIKMALAYA Sesuai Ketentuan yang berlaku

Yang Menerima Klaim

Wiwit Sugriawati
04479