BUKTI PENERIMAAN BERKAS KLAIM

No : 3348/BA/V-06/0822

Pada hari ini Senin Tanggal 22 Bulan Agustus Tahun 2022 BPJS Kesehatan KC
TASIKMALAYA telah menerima klaim kolektif obat luar paket IFRS/Apotek INSTALASI
FARMASI RS NURHAYATI bulan pelayanan Juli tahun 2022, dengan rincian sebagai berikut:

No. Jenis Obat Jml Resep Jml Biaya Keterangan

1 Obat PRB 0 0
2 Obat Kronis Blm Stabil 2417 396.868.305
3 Obat Kemoterapi 0 0
Jumlah 2417 396.868.305
Bukti Penerimaan Klaim ini akan gugur pemberlakuannya jika telah terbit:
1. Berita acara kelengkapan Berkas klaim
2. Berita acara pengembalian berkas klaim atau,
3. Belum tersedia point 1 dan 2 pada hari ke 10 mulai tanggal bukti penerimaan klaim maka bukti
penerimaan klaim ini menjadi Berita Acara kelengkapan berkas hari pertama

Untuk Selanjutnya akan dilakukan proses perhitungan dan pengecekan kelengkapan berkas klaim
oleh BPJS Kesehatan KC TASIKMALAYA Sesuai Ketentuan yang berlaku

Yang Menerima Klaim

Wiwit Sugriawati
04479