Anda di halaman 1dari 2

“YAYASAN BARAMULI”

SMK BARAMULI AIRMADIDI


Akreditasi “A”
SK. PENYELENGGARA NO. 042A/116.8/KEP/MN/2001 NPSN : 40102394
Jl. Arnold Mononutu Kel. Sarongsong II Kec. Airmadidi Kab. Minahasa Utara
Blog. www.smkbaramuliairmadidi.blogspot.comTelp. 0431 892594
Email: smkbaramuliairmadidi@yahoo.com

SURAT PESANAN OBAT MENGANDUNG


PREKURSOR FARMASI
No. SP
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
Jabatan :
No. SIPA :
Mengajukan pesanan obat mengandung precursor farmasi kepada:
Nama PBF :
Alamat :
Jenis obat yang mengandung precursor farmasi
No. Nama Obat Zat Aktif Bentuk dan Satuan Jumlah Keterangan
Kekuatan
Sediaan
1
2
3
4
5

Obat yang mengandung precursor akan digunakan untuk memenuhi


kebutuhan
Nama Apotek :
Alamat Apotek :
Surat Ijin Apotek :
Airmadidi,
Apoteker

___________________
SIPA :

Anda mungkin juga menyukai