APOTEK “FARIDA FARMA”

Jl. Otto Iskandardinata No 06 Blok Kidapa RT/RW 001/001 Desa

Karangasem Kec. Plumbon Kab. Cirebon 45155
Telp. 0895-6367-9924-5

SURAT PESANAN NARKOTIKA

Nomor : .......................................

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Jabatan :

Mengajukan pesanan Narkotika Kepada :

Nama Distributor :

Alamat :

Telp :

Dengan Narkotika yang dipesan adalah :

Nama Obat Bentuk Sediaan Kekuatan Obat Jumlah Keterangan

Narkotika tersebut akan dipergunakan untuk :

Nama Sarana :

Alamat Sarana :

No. SIA :

Cirebon, ......................... 20...

Pemesan,

Farida Afriyani, S. Farm., Apt

No SIPA :

Note : Surat Pesanan dibuat sekurang – kurang nya 3 (tiga) rangkap

Satu surat pesanan hanya berlaku untuk satu jenis narkotika

Sumber : Formulir 1 Permenkes No. 3 th 2015 tentang Peredaran, Penyimpanan, Pemusnahan

dan Pelaporan Narkotika, Psikotropika dan Prekursor Farmasi