CHECKLIST P.

01
TEMPAT PENYIMPANAN SEMENTARA LIMBAH B3

NAMA PERUSAHAAN SEKTOR INDUSTRI : Pertambangan

LOKASI : Kab./Kota Kutai Kartanegara
PT. INDO PERKASA
TIM PENILAI :
TGL PENILAIAN:
NO KETENTUAN YA TIDAK KETERANGAN

BANGUNAN DAN PENYIMPANAN

1 apakah bagian luar bangunan diberi papan nama? √ o
2 apakah bagian luar diberi simbol limbah B3 sesuai dengan karakteristik
limbah B3 yang disimpan? √ o
3 apakah limbah B3 terlindung dari hujan dan sinar matahari? √ o
4 apakah bangunan mempunyai sistem ventilasi? √ o
apakah bangunan memiliki saluran dan bak penampung tumpahan (jika
5 menyimpan limbah B3 cair)? >> apakah hanya untuk limbah B3 dengan √ o
fasa cair
6 apakah penyimpanan menggunakan sistem blok / sel √ o
7 apakah masing-masing blok/sel dipisahkan gang/tanggul? √ o
8 apakah kemasan/limbah limbah B3 diberi alas / pallet? √ o
9 apakah tumpukan limbah B3 maksimal 3 lapis? √ o
apakah limbah B3 disimpan sesuai dengan masa penyimpanan dalam
10 izin (apabila perusahaan masih dalam pengajuan izin, tidak perlu diisi) >> √ o
checklist yang lama Pak
11 apakah masa penyimpanan limbah B3 telah sesuai dengan sumber, o merujuk huruf b Pasal 28
jumlah dan kategori limbah B3 (apabila perusahaan masih dalam PP 101 Tahun 2014
pengajuan izin maka tidak perlu diisi) √

Apakah lokasi Penyimpanan Limbah B3 bebas banjir dan tidak rawan

12 bencana (dapat direkayasa dengan teknologi untuk perlindungan dan √ o
pengelolaan lingkungan hidup
Apakah lokasi Penyimpanan Limbah B3 berada di dalam pengusaan merujuk Pasal 14 PP 101
13 Setiap Orang yang menghasilkan limbah B3 tersebut √ o Tahun 2014

Apakah bentuk fasilitas penyimpanan limbah B3 sesuai dengan kategori

14 √ o
dan sumber limbah B3
PENGEMASAN

15 apakah
B3?
pengemasan limbah B3 dilakukan sesuai dengan bentuk limbah
√ o

16 apakah pengemasan limbah B3 dilakukan sesuai dengan karakteristik

limbah B3? √ o
merujuk pada angka 1, b,
17 apakah mampu mengungkung limbah B3 untuk tetap berada dalam
kemasan? √ o
Pasal 19 PP 101 Tahun
2014

apakah memiliki penutup yang kuat untuk mencegah terjadinya merujuk pada angka 1, c,
18 tumpahan saat dilakukan penyimpanan, pemindahan, atau Pasal 19 PP 101 Tahun
√ o 2014
pengangkutan?

19 apakah
B3?
pengemasan limbah B3 dilengkapi dengan simbol label limbah
√ o

apakah label paling sedikit memuat keterangan mengenai nama limbah merujuk pada angka 3
20 B3, identitas penghasil limbah B3, tanggal dihasilkan limbah B3 dan √ o pasal 19 PP 101 Tahun
tanggal pengemasan limbah B3? 2014
apakah simbol limbah B3 sesuai dengan karakteristik limbah B3 yang
merujuk pada angka 4
21 disimpan √ o Pasal 19 PP 101 Tahun
2014
22 apakah penempatan limbah B3 disesuaikan dengan jenis dan
karakteristik limbah B3? √ o
23 apakah kondisi kemasan limbah B3 bebas karat? √ o
24 apakah kondisi kemasan limbah B3 tidak bocor? √ o
25 apakah kondisi kemasan limbah B3 tidak meluber? √ o

PEMANTAUAN
catatan memuat sumber,
nama, jumlah dan
karakteristik limbah B3,
pelaksanaan penyimpanan
dan pengelolaan lanjutan
26 Apakah ada logbook/catatan untuk mendata/mencatat keluar masuk
limbah limbah B3? √ o (angka 2 pasal 28 PP 101
Tahun 2014)

27 apakah jumlah dan jenis limbah B3 sesuai dengan yang tercatat di

logbook/catatan? √ o

PENGELOLAAN LANJUTAN
Apabila menjawab "ya"
diserahkan kepada pihak
ketiga maka dilanjutkan
dengan mengisi check list
apakah melakukan pengelolaan lanjutan terhadap limbah B3 yang P.10 Pengelolaan Limbah
28 disimpan? (diserahkan ke pihak ketiga/dimanfaatkan internal) √ o
B3 oleh Pihak Ketiga

TANGGAP DARURAT DAN KEBERSIHAN

29 apakah memiliki SOP tanggap darurat? √ o
Apakah memiliki Sistem Tanggap Darurat dalam melakukan pengelolaan
30 limbah B3
31 Apakah tersedia alat pemadam api dan penanggulangan keadaan
darurat lain yang sesuai √ o Merujuk pasal 17 PP 101
Tahun 2014
32 Apakah tersedia pagar, pintu darurat dan rute evakuasi? (sesuai dengan
SOP penyimpanan dan tanggap darurat) √ o Merujuk pasal 223 Tahun
2014
 CHECKLIST P.02
PENGOLAHAN LIMBAH B3 SECARA THERMAL (INSINERATOR)

NAMA PERUSAHAAN SEKTOR INDUSTRI : Pertambangan

LOKASI : Kab./Kota Kutai Kartanega
PT. INDO PERKASA
TIM PENILAI :
TGL PENILAIAN:

NO KETENTUAN YA TIDAK

PENAATAN UMUM
1 apakah selama pengangkutan tidak terjadi ceceran? √ o

apakah terdapat tempat penempatan limbah B3 sebelum dibakar? o √

2 Jika ya, apakah tempat tersebut memiliki housekeeping yang baik
apakah Jenis limbah yang dibakar sesuai dengan yang tercantum
√ o
3 dalam izin?
4 apakah tahapan pengoperasian insinerator sesuai izin? o o
5 apakah spesifikasi teknis insinerator sesuai izin? o o

PENAATAN KHUSUS

o o
5 apakah dilakukan pengukuran suhu gas bakar di burning chamber?
apakah dilakukan pencatatan jumlah dan komposisi limbah yang
o o
6 dibakar, suhu ruang bakar 1 dan 2, ? (cek log book)
apakah suhu ruang bakar I saat insinerator beroperasi 600-800 °C
o o
8 (atau sesuai izin)?
apakah suhu ruang bakar II saat insinerator beroperasi 900-1100 °C
o o
9 (atau sesuai izin)?
10 apakah efisiensi pembakaran terpenuhi? (Cek sertifikat hasil uji) o o
apakah melakukan pengelolaan lanjutan terhadap abu sisa
o o
11 pembakaran? (diserahkan ke pihak ke-3/landfill)
apakah memiliki laboratorium analisis atau alat analisis limbah B3
sendiri.
o √

12
apakah memiliki tenaga terdidik bidang analisis? (Untuk kegiatan
pengolahan limbah B3 dari kegiatan lain) sesuai dengan Permen 18
tahun 2009 atau sesuai ketentuan dalam izin o √
13

PEMANTAUAN
NO KETENTUAN YA TIDAK
14 apakah memiliki logbook/pencatatan keluar masuk limbah yang
√ o
dibakar dan abu insinerator?

LAIN-LAIN
Apakah tersedia papan nama yang bertuliskan "fasilitas pengolahan
limbah B3" pada unit/bangunan pengolahan dan mudah terlihat dari √ o
15 jarak 10 meter?
16 Apakah tersedia tanda "yang tidak berkepentingan dilarang masuk"
pada setiap pintu masuk fasilitas? √ o
17 apakah memiliki SOP pengoperasian insinerator ? √ o
18 apakah memiliki SOP pengelolaan hasil insinerasi? √ o
19 apakah memiliki SOP tanggap darurat? √ o
Apakah tersedia pagar, pintu darurat dan rute evakuasi? (sesuai
√ o
20 dengan SOP penyimpanan dan tanggap darurat)
21 apakah kebersihan / housekeeping terkelola dengan baik? √ o

TOTAL YA 10
TOTAL TIDAK 3

PROSENTASE PENTAATAN LB3 400%

n
ai Kartanegara

KETERANGAN

Tidak ada insinerator

Nihil

Nihil

Nihil

Nihil

Nihil
Nihil

Nihil

(Untuk kegiatan pengolahan

limbah B3 dari kegiatan lain)
sesuai dengan Permen 18
tahun 2009 atau sesuai
ketentuan dalam izin
(Untuk kegiatan pengolahan
limbah B3 dari kegiatan lain)
sesuai dengan Permen 18
tahun 2009 atau sesuai
ketentuan dalam izin
 KETERANGAN

Merujuk Kepdal 03/1995

Merujuk Kepdal 03/1995

 CHECKLIST P.03
PEMANFAATAN FLY ASH & BOTTOM ASH BATUBARA

NAMA PERUSAHAAN SEKTOR INDUSTRI : Pertambangan

LOKASI : Kab./Kota Kutai Karta
PT. KARYA PUTRA BORNEO
TIM PENILAI :
TGL PENILAIAN:

NO KETENTUAN YA TIDAK

PENAATAN UMUM
1 apakah dilakukan pengujian karakteristik kimia fisik fly ash dan bottom
√ o
ash sekurang-kurangnya 1 bulan sekali atau sesuai izin?
2 apakah hasil pengujian karakteristik kimia fisik fly ash dan bottom ash
√ o
memenuhi kriteria yang ditetapkan dalam izin?
3 apakah dilakukan analisa kandungan logam berat total fly ash dan
√ o
bottom ash?
4
apakah kandungan logam berat serta hasil analisa kandungan logam
berat total fly ash dan bottom ash sesuai dan memenuhi kriteria yang √ o
ditetapkan dalam izin (cek sertifikat hasil uji)

apakah penyimpanan fly ash dan bottom ash dilaksanakan sesuai dengan izin?, seperti:
5 a. Bentuk dan kualitas fasilitas tempat penyimpanan √ o
6 c. Kesesuaian tempat penyimpanan dgn limbah yang disimpan √ o
7 d. Dilengkapi simbol dan label √ o
8 e. Waktu penyimpanan √ o
9
√ o
apakah produk hasil pemanfaatan sesuai dengan mutu produk - SNI?

PENAATAN KHUSUS
10
√ o
apakah tahapan proses pemanfaatan limbah B3 sesuai dengan izin?
11 apakah persentase kualitatif pemanfaatan sesuai dengan izin? √ o
12 apakah spesifikasi teknis pemanfaatan sesuai dengan izin? √ o
apakah memiliki laboratorium analisis atau alat analisis limbah B3
sendiri. (Untuk kegiatan pengolahan limbah B3 dari kegiatan lain)
sesuai dengan Permen 18 tahun 2009 atau sesuai ketentuan dalam izin √ o
13
14 apakah memiliki tenaga terdidik bidang analisis? (Untuk kegiatan √ o
13 pengolahan
apakah
limbah B3 dari kegiatan lain) sesuai dengan Permen 18
fasilitas
tahun 2009 ataupemanfaatan dilengkapi
sesuai ketentuan dalamdengan
izin prosedur tanggap √ o
darurat?
14 Apakah terdia alat tanggap darurat yang sesuai dan mudah dijangkau? √ o
15 apakah fasilitas pemanfaatan batas-batas fisik yang jelas dan
√ o
dilengkapi dengan pintu darurat?
16 apakah kebersihan / housekeeping terkelola dengan baik? √ o

TOTAL YA 18
TOTAL TIDAK 0

PROSENTASE PENTAATAN LB3 100%

 Pertambangan
Kab./Kota Kutai Kartanegara

KETERANGAN

sanakan sesuai dengan izin?, seperti:

 CHECKLIST P.04
PENGELOLAAN LIMBAH B3 OLEH PIHAK KETIGA

NAMA PERUSAHAAN

PT. INDO PERKASA

NO KETERANGAN

A PIHAK KETIGA PENERIMA LIMBAH B3 MEMILIKI IZIN YANG SESUAI

KETENTUAN
1 Pihak ke-3 memiliki izin sebagai Pengelola limbah B3
(pengumpul/pengolah/pemanfaat/penimbun)
2 Izin pengelolaan Limbah B3 pihak ke-3 belum habis masa berlaku
3 Pihak ke-3 memenuhi ketentuan izin yang berlaku / sesuai dengan izin yang
dimiliki
4 Limbah B3 yang dikelola oleh pihak ke-3 sesuai dengan yang tertera dalam
izin yang dimiliki
5 Penghasil memiliki kontrak kerjasama dengan
pengumpul/pemanfaat/pengolah/penimbun
Apabila penghasil memiliki kontrak kerjasama dengan pengumpul maka
6 penghasil wajib memiliki salinan kontrak kerjasama antara pengumpul
dengan pemanfaat/pengolah/penimbun

B
PENGANGKUTAN LIMBAH B3 MEMENUHI KETENTUAN YANG BERLAKU

1 Perpindahan / pergerakan limbah B3 yang dilakukan oleh pihak ke-3

dilengkapi dengan dokumen manifest limbah B3
2 Pihak yang melakukan pengelola limbah B3 memperoleh salinan dokumen
manifest limbah B3 sesuai dipersyaratkan
3 Untuk pengangkut limbah B3, kendaraan yang digunakan sesuai dengan
rekomendasi dari KLH
Pengangkutan limbah B3 telah mendapatkan rekomendasi pengangkutan
4 limbah B3 dari KLHK dan izin pengangkutan limbah B3 dari Kementerian
Perhubungan
5 Jenis limbah B3 yang diangkut sesuai dengan rekomendasi dan izin
pengangkutan limbah B3 yang dimiliki
6 Rekomendasi dan izin pengangkutan limbah B3 belum habis masa
berlakunya
7 Rute dan wilayah pengangkutan limbah B3 sesuai dengan rekomendasi dan
izin pengangkutan limbah B3
C
MANIFEST DAN PENGELOLAAN MANIFEST SESUAI DENGAN KETENTUAN
AK KETIGA

SEKTOR INDUSTRI : Pertambangan

LOKASI : Kab./Kota Kutai Katranegara
TIM PENILAI :
TGL PENILAIAN:
YA TIDAK KETERANGAN

x o
x o
x o

x o

x o

x o

√ o

√ o Lihat pada bagian

manifest
√ o

√ o

√ o

√ o

√ o