Tugas Individu

Nama Mahasiswa :
FOR
NIM : PENG
Kelas :
 PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH GORONTALO

A. DATA UMUM
1. Identitas Klien
Nama Umur
Tempat / Tanggal Lahir : Jenis Kelamin :
Agama : Suku :
Pendidikan : Dx. Medis :
Alamat : Telepon :
Tanggal masuk RS : Ruangan :
Golongan Darah : Sumber info :

2. Identitas Orang Tua

Ayah
Nama : Umur :
Pedidikan : Pekerjaan :
Anlamat : Telepon :
Ibu
Nama : Umur :
Pedidikan : Pekerjaan :
Anlamat : Telepon :

Lain-lain (hubungan keluarga..................................................................)

Nama : Umur :
Pendidikan : Pekerjaan :
Alamat : Telepon :

B. RIWAYAT KESEHATAN SAAT INI

1. Diagnosa Medis :
2. Keluhan Utama :

3. Alasan masuk RS :

4. Riwayat penyakit sekarang :

C. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU
Riwayat imunisasi :

Ket. Masukan data imunisasi berdasarkan usia pemberian

No. Jenis Imunisasi Usia Pemberian Reaksi

Imunisasi Dasar
1 Hep B (HB 0)
2 BCG, Polio 1
3 DPT-HB-Hib 1, Polio 2
4 DPT-HB-Hib 2, Polio 3
5 DPT-HB-Hib 3, Polio 4, IPV
6 Campak
7 Lainnya………..
Imunisasi Lanjutan
1 DPT/HB/Hib
2 Campak
3 DT, Campak
4 Td (TT3)
5 Td (TT4)

D. PENGKAJIAN FISIK
Hari , tanggal , pukul
E. Pengukuran Atropometri
 Berat Badan : gr/Kg
 Tinggi Badan : cm
 Lingkar Kepala : cm
 Lingkar Dada : cm
 Lingkar Lengan Atas : cm
 Ketebalan lipat kulit : cm
F. Tanda Vital
 Suhu : ˚C
 Frekuensi Jantung : kali/menit
 Frekuensi Pernafasan : kali/menit
 Tekanan Darah : mmHg
G. Kepala :
Keluhan lainnya :

H. Kebutuhan Oksigenasi
Hidung :
Keluhan lainnya :
 Dada dan paru :
Keluhan lainnya :

Jantung :
Keluhan lainnya :

I. Kebutuhan Nutrisi dan Cairan :

Mulut :
Keluhan lainnya :

Leher :
Keluhan lainnya :

Abdomen :

Keluhan lainnya :

Riwayat nutrisi : :
Usia Jenis Nutrisi Lama Pemberian

0– 6 bulan
6 – 12 bulan
Saat ini ( … bulan / tahun)
 Pola Nutrisi dan Cairan Sehat Sakit

Makan Pagi
Jam Makan Makan Siang
Makan Malam
Porsi Makanan
Jenis Makanan Pokok
Jenis Makanan Selingan
Makanan Kesukaan
Makanan yang tidak disukai
Jumlah Air yang diminum
Istilah yg digunakan anak
u/makan/minum

J. Kebutuhan Eliminasi
Pola Buang Air Besar Sehat Sakit
(BAB)
Frekuensi
Konsistensi
Warna
Keluhan saat BAB
Istilah yang digunakan anak
saat BAB

Pola Buang Air Kecil Sehat Sakit

(BAB)
Frekuensi
Konsistensi
Warna
Keluhan saat BAK
Istilah yang digunakan anak
saat BAK

K. Kebutuhan Aktivitas & Cairan

Pola Aktivitas Sehat Sakit

Bermain
Temperamen Anak

Pola Tidur Sehat Sakit

Jam Tidur- Malam
Bangun Siang
Ritual Sebelum Tidur
Enuresis
Gangguan Tidur
Ekstremitas atas dan bawah :

L. Kebutuhan Higiene Personal

 Frekuensi Mandi :
 Tempat mandi :
 Kebiasaan mandi :
 Frekuensi sikat gigi :
 Berpakaian :
 Berhias :
 Keramas :
 Kuku :
Warna kuku :
Higiene :
Kondisi Kuku :
Keluhan lainnya :
 Genitalia :

M. Organ Sensoris
Mata :
Keluhan lainnya :

Telinga :
Keluhan lainnya :

Kulit :
Keluhan lainnya :
N. Data Psiko-Sosio-
Spiritual Data Psikososial
Tidak semangat, Rasa Tertekan, Depresi, Sulit tidur/Insomnia
Sulit berbicara, Cepat lelah, Sulit konsentrasi, Merasa Bersalah
Data Spritual
Keluarga dan anak melaksanakan keg. ibadah di RS
Keluarga dan anak tidak melaksanakan keg. ibadah di RS

O. Pemeriksaan Diagnostic

P. Penatalaksanaan Medis
I. IDENTIFIKASI DATA

1. Keluhan (Data Subjektif)

2. Data objektif
 II. ANALISA DATA BERDASARKAN
PATOFISIOLOGI DAN
PENYIMPANGAN KDM

Penyakit (Diagnsa Medis)

Penyimpangan KDM :

66 | P r o g r a m P r o f e s i N E R S F I K E S U M G
 III. RUMUSAN DIAGNOSA KEPERAWATAN (tulis sesuai prioritas)
Terlampir pada materi
1. Diagnosa Kep. (SDKI)
Pengertian
Tanda Mayor dan tanda Minor
DS :

DO :

2. Diagnosa Kep. (SDKI)

Pengertian
Tanda Mayor dan tanda Minor
DS :

DO :

3. Dst………

66 | P r o g r a m P r o f e s i N E R S F I K E S U M G
 IV. RENCANA TINDAKAN KEP. DAN
CATATAN PERKEMBANGAN (SLKI dan
SIKI)

No.
Dx Diagnose Keperawatan Luaran Intervensi
1 Diagnosa Kep. (SDKI)
Pengertian
Tanda Mayor dan tanda Minor
DS:

DO:

Faktor Penyebab :

2 Diagnosa Kep. (SDKI)

Pengertian
Tanda Mayor dan tanda Minor
DS:

DO:

Faktor Penyebab :

3 Dst……

66 | P r o g r a m P r o f e s i N E R S F I K E S U M G