FORMAT PELAYANAN TERPADU PTM

DI PUSKESMAS PAGEDONGAN
NAMA :
HARI, TANGGAL KUNJUNGAN :
I. IDENTITAS PASIEN
Nama :
NIK :
Umur :
Jenis Kelamin :
Agama :
Pendidikan Terakhir :
Alamat Rumah :
Pekerjaan :
Status Perkawinan :
II. DATA ANGGOTA KELUARGA
Jumlah Anggota Keluarga :

Tanggal Pendidikan
Nama Anggota Keluarga Pekerjaan
Lahir Terakhir

III. RIWAYAT PTM

Riwayat PTM Pada Keluarga Riwayat PTM Pada Diri Sendiri

Diabetes Melitus Ya/Tidak/Tidak Tahu Diabetes Melitus Ya/Tidak/Tidak Tahu
Hipertensi Ya/Tidak/Tidak Tahu Hipertensi Ya/Tidak/Tidak Tahu
Jantung Ya/Tidak/Tidak Tahu Jantung Ya/Tidak/Tidak Tahu
Stroke Ya/Tidak/Tidak Tahu Stroke Ya/Tidak/Tidak Tahu
Asma Ya/Tidak/Tidak Tahu Asma Ya/Tidak/Tidak Tahu
Kanker Ya/Tidak/Tidak Tahu Kanker Ya/Tidak/Tidak Tahu
PPOK Ya/Tidak/Tidak Tahu PPOK Ya/Tidak/Tidak Tahu
Thalasemia Ya/Tidak/Tidak Tahu Thalasemia Ya/Tidak/Tidak Tahu
Lupus Ya/Tidak/Tidak Tahu Lupus Ya/Tidak/Tidak Tahu
Gangguan Ya/Tidak/Tidak Tahu Gangguan Ya/Tidak/Tidak Tahu
Penglihatan Penglihatan
Gangguan Ya/Tidak/Tidak Tahu Gangguan Ya/Tidak/Tidak Tahu
Pendengaran Pendengaran
III. POLA KEBIASAAN HIDUP SEHARI-HARI

Merokok Ya Tidak
Kurang Makan Sayur dan Buah Ya Tidak
Kurang Aktivitas Fisik Ya Tidak
Minuman Berakohol Ya Tidak
Konsumsi Jelantah Ya Tidak
Stress Ya Tidak
Menggunakan Jamban Sehat Ya Tidak
Kepimilikan JKN Sendiri Ya Tidak
Anggota Keluarga Memiliki JKN Ya Tidak
Menggunakan KB Ya Tidak
Kemudahan Akses Air Bersih Ya Tidak

IV. PENGUKURAN
1. Tinggi Badan :
2. Berat Badan :
3. Lingkar Perut :
4. IMT :
5. Tekanan Darah :
6. Laboratorium :
7. Kelaianan Penglihatan :
8. Kelainan Pendengaran :
 FORMAT PELAYANAN TERPADU PTM
DI PUSKESMAS PAGEDONGAN
NAMA :
HARI, TANGGAL KUNJUNGAN :