DINAS KESEHATAN KABUPATEN BUTON SELATAN

UPTD PUSKESMAS SAMPOLAWA

Jln. Uwebonto, Kel. Jaya Bakti, Kec. Sampolawa

e-mail : pkmsampolawa@yahoo.com

PENGKAJIAN ASUHAN MEDIS

PASIEN .RJ RI
Tanggal masuk:..............................No.Reg...............................

A. IDENTITAS
 Nama :
 Alamat :
 Pekerjaan :
 Pendidikan :
 Umur : L/P
 Agama :
 Status perkawinan : kawin/Tidak kawin/Janda/Duda
 No. Hp :
 Status :Bpjs umum
No.kartu Bpjs :

Keluarga yang dekat yang sihubungi/penanggung jawab:

 Nama :
 Hubungan :
 Alamat :
 Pekerjaan :
 No.Hp :
B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan:

2. Riwayat penyakit sekarang

3. Riwayat penyakit dahulu

4. Riwayat penyakit keluarga

5. Alergi(ya/tidak,obat,makanan,debu,jika.

6. Riwayat KB(ya/tidak)jika ya

7. Riwayat haid(terakhir/tidak)jika tidak

8. Status imunisasi

9. Riwayat pengobatan

10. Riwayat pemeriksaan yang sudah di lakukan

C. PEMERIKSAAN FISIK
1. Vital sighn:
Suhu : C TD : mmHg.
Nadi : x/i Pernapasan: x/i

2. Keadaan umum:
3. Kesadaran :
4. Kepala :mesocephal,simetris
5. Leher :struma/tidak
6. Dada
a. Paru:
Inspeksi:hemithoraks,kaki simetris/tidak.dyspnea/tidak
Palpasi:stamfremitus/tidak,retraksi intercostal/tidak,
Perkusi:sonor/tidak
Auskultasi:vesikuler/tidak
b. Jantung:
Inspeksi:letus cordis
Palpasi:letus cordis ICS V
Perkusi:batas jantung normal/tidak
Auskultasi:bising jantung normal/tidak,reguler
7. Perut
Inspeksi:si(-),tumor(+),hernia(-)
Palpasi:def(-),epigastric pain(+)
Perkusi:batas jantung normal/tidak
Auskultasi:peristaltik(N/tdk)
8. Pinggang:nyeri/tidak
9. Alat kelamin:laki-laki/perempuan
Laki-laki: inspkesi:push+/-
Palpasi:benjolan+/-
Nyeri+/-
Perempuan;PPV+/-
leochorea +/-,
palpasi:benjolan+/-
10. Anggota gerak:
inspeksi simetris/asimetris, bentuk(N/TDK)
Palpasi:crepitasi(-) dislokasi(-)
11. Kulit
Inspeksi:sawomatang,anemis(-),oedematous(-)
Palpasi:turgor kulit(N/TDK),crepitasi(-),oedema(-)
12. Kelenjar getah bening
Inspeksi:pembesaran/peradangan parotis,submandibula,axilla,tidak tampak
Palapsai:pembesaran/peradangan parotis,submandibular axilla,inguinal tidak tampak
13. Reflek:reflek fisiologis(+),fisiologis(-)
14. Recctal toucher:haemorhoid+/(-) tumor+/(-)
DINAS KESEHATAN KABUPATEN BUTON SELATAN

UPTD PUSKESMAS SAMPOLAWA

Jln. Uwebonto, Kel. Jaya Bakti, Kec. Sampolawa

e-mail : pkmsampolawa@yahoo.com

PENGKAJIAN ASUHAN MEDIS

PASIEN .RJ RI