NO.

CM

REKAM MEDIS

NAMA :

UMUR :

ALAMAT :

PUSKESMAS : BUSUNGBIU I

TAHUN :
 IDENTITAS PASIEN RAWAT INAP (IPRI)

PUSKESMAS BUSUNGBIU I No. Rekam Medis

Tgl & Jam

Nama L / P Umur Msk Pusk
Wita

Tgl & Jam

Dokter Klr Pusk
Wita

Alamat Telp

Tgl. Lahir Tempat Lahir Agama

Pekerjaan Tempat Kerja Pendidikan

Penanggung Hubungan Alamat

Gol Darah Satutus KB : Sudah / Belum Imunisasi

Nama Ayah/ Ibu Alamat

Rujukan dari Surat No. Poli Tujuan

Cara Pembayaran Keterangan

Tgl. Meninggal Causa Lama dirawat

Ruangan Tgl. Jam

Keadaan Keluar Pusk. Sembuh Belum sembuh Meninggal ≤ 48 jam ≥ 48 Jam

Status Keluar Pusk. Dipulangkan Dirujuk Permintaan Pulang Paksa Lari/Minggat

Alergi Terhadap Cacat Bawaan

Masalah Utama Waktu Masuk

Diagnosa Akhir :

No. ICD Nama Penyakit Kode ICD

Tindakan Bedah Tgl.

Tindakan Medik Tgl.

Nama& Tanda Tangan

Dokter …………………………………… Perawat ……………………………
 RIWAYAT PENYAKIT

PUSKESMAS : BUSUNGBIU I
Nama L/P Umur Tgl. Masuk
TB = cm BB = kg Suhu = ◦C Nadi = x / mnt Tensi mmHg

I. KELUHAN UTAMA

II. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG ( termasuk pengobatan sebelumnya )

III. RIWAYAT PENYAKIT TERDAHULU ( masa anak, remaja, dewasa, operasi, alergi, dsb )

IV. RIWAYAT KELUARGA ( penyakit keturunan, kesehatan, ayah, ibu saudara dst ) :

V. ANAMNESA TAMBAHAN / SISTEMIK

VI. PEMERIKSAAN FISIK (status generasi dan status lokasi ) VII. DIAGNOSIS BANDING

VII. DIAGNOSA KERJA IX. THERAPY

………………………………………………
Anamnesa Oleh :
(……………………………………..) (……………………………………..)
Dokter ……………………………….. Perawat/Bidan………………………………..
PUSKESMAS : BUSUNGBIU I
Nama L/P Umur

Tgl. Masuk Ruang / Kelas

( S ) Keluhan Utama
Anamnesa Sistemik :
UMUM panaberat badan tetap naik turun
KARDIO VASKULER sakit dada berdebar sesak napas kaki bengkak
PARU-PARU panas ; panas badan batuk berdahak sesak napas napas berbunyi
berkeringat malam

GASTRO INTESTINAL badan tambah kurus badan lemah tidak bisa menelan
nafsu makan mual muntah hematemisis sakit perut
lokasi ……… diare, berupa melena darah segar
lendir cair obstipasi konstipasi
UROGENITAL anuria oligoria dysuria hematuria hipotensi
MUSKULO-SKLETAL sakit sendi kaku sendi implamasi
SISTEM SARAF PUSAT sakit kepala/pusing/vertigo pingsan lumpuh separo badan
kanan kiri tidak bisa berbicara/pelo kesemutan
( O ) pemeriksaan Fisik :
Keadaan Umum : baik sedang lemah jelek; Gizi baik kurang buruk

Kesadaran : GCS (skor) E = V= M= TB= cm BB= kg

Vital Sign : TD = mmHg N= x/mnt T= R=
Kepala : conjunctiva anemis ka/ki; sclera : icleris ka/ki; cyan ka/ki; dysp ka/ki
lidah kotor tepi hiperemisis termor moniliasis deviasi dll
refleksi pupil positif ka/ki negatif ka/ki isokor ka/ki
Leher : JVP meninggi normal: Thiroid : membesar nodul : satu/multi

Thorak : Cor : N G melebar ke ka/ki

Pulmo : I : simetris asimetris BJ : N tertinggal ka/ki

P: sonor hypersonor spidernevi
A: vesikuler ka/ki Rh ka/ki Wh ka/ki; Ekspirasi memanjang

Abdomen : Hepar N teraba : ………………jari bac; ………… Bpx; Lien : N teraba sufner

Ascites : minimlal/permagna : peristaltik : N G tidak ada meningkat

Extremitas N Udema ka/ki jari tubuh ka/ki hemiparesda/plegi ka/ki

( A ) DIAGNOSA

TERAPI

( P ) PERIKSA DL malaria UL FL test widal

BUN SC LF asam urat BT/CT/TC hapusan darah tepi

Lainnya
 Thorax Foto BNO/BOF IVP colon in loop EKG USG lain

Konsultasi ke dokter
PUSKESMAS : BUSUNGBIU I

NAMA L / P UMUR TGL. MASUK

RUANG

Diisi sesuai dengan format SOAP (Subjective, Objective, Assassment, Palnning)

Jangan lupa menulis tgl / jam pemeriksaan dan paraf / nama dokter yang memeriksa

Tgl / Jam S O A P
 REKAM ASUH KEPERAWATAN
RINGKASAN PENGKAJIAN
PUSKESMAS : BUSUNGBIU I

NAMA L/P Tgl. Masuk

UMUR RUANG KELAS Jam Masuk

I. Keadaan Umum : Suhu : …………… C Nadi ……………..x/mnt TD = ………./………..mmHg RR= ………..x/mnt

Kesadaran : CM Somnolent Soporus Coma Sulit dinilai

II. Riwayat Penyakit Klien / Keluarga :

Jantung Hipertensi DM Paru Hepatitits Kanker
Jiwa Lain-lain
Pernah dirawat di RS, alasan :

III. Biologis

Sensori Integumen Respirasi

Penciuman Kemerahan/pucat/sianosis Nyeri
Penglihatan Lecet/robek Batuk Kering
Pendengaran Kering/gatal/lembab Sesak Nafas
Pengecapan / perasa Lain-lain Napas berbunyi
Perabaan Lain-lain
Kardiovaskuler Gastro Intestinal Genito-Urinaria
Nyeri dada Nyeri Nyeri
Edema Mual/ muntah Retensio urine
Takikardi Konstipasi Inkontinensia
Bradikardi Diare Haid
Lain-lain Lain-lain Lain-lain
Muskulo-skletal Neurologis AD
Patah tulang CS= E …….. V………..M……… Mandi
Pembengkakan Pupil mengecil/ membesar Makan
Nyeri Dada Tremor / kejang Clothing
Kaku Sendi Paresa / Plegi Toileting
Lain-lain Lain-lain Bergerak
Istirahat dan tidur Nutrisi
Tidur malam : ……………………….jam TB : ………..Cm. BB ……..Kg
Tidur siang : ……………………….jam Makan : …………………. x/ mnt
Insomnia/ nightmare/tidur jalan Minum : …………………
Nafsu makan. ……………………….
IV. Psikologis dan Spiritual
1 Penampilan Rapi Tidak rapi
2 Paham tentang penyakit Ya Tidak
3 Hubungan dengan keluarga/orang lain Harmonis Tidak Harmonis
4 Gg. Orientasi (orang, waktu, tempat) Ada Tidak
5 Mekanisme pertahan diri Adaptif Mal-adaptif
6 Kegiatan ibadah Selalu Kadang Tidak

Perawat / Bidan

(_______________________)
………..x/mnt
 REKAM ASUHAN KEPERAWATAN
RINGKASAN PENGKAJIAN
PUSKESMAS : BUSUNGBIU I No. Rekam Medis

NAMA : L / P UMUR : Ruang :

Diagnosa Medis : Klas :

Hari / Tgl / Nama & TTD

Data Pokus Diagnosa Keperawatan Perencanaan
Jam Perawat
 PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN
NAMA No. Reg : DIAGNOSA :
: …………………………………
UMUR : ………………………………… Jenis Kel : RUANG :

TANGGAL / NAMA /
TINDAKAN KEPERAWATAN EVALUASI
JAM PARAF
 CAIRAN INTAKE - OUTPUT
NAMA PASIEN :

Tanggal / Jam Suhu Nadi Pernapasan Tensi Intake Output Keterangan

 REKAMAN PEMBERIAN CAIRAN INFUS
Nama : Jenil Kelamin : L/P

Umur : Berat Badan : Ruang :

Penambahan obat lain

Jenis & Tetes Waktu Pemb. Juml Pemb. ke dalam infus
Paraf
Tgl / Jam Kekuatan Cairan per
Infus menit Awal Akhir Jam Botol Jenis dan
Jam Prt Apt
kekuatan obat
 GRAFIK TANDA - TANDA VITAL KARDINAL
PUSKESMAS BUSUNGBIU I
NAMA PASIEN L / P UMUR RUANG INAP

DIAGNOSA KERJA SMF / INSTALANSI :

TANGGAL
NADI SUHU JAM : JAM : JAM : JAM : JAM : JAM : JAM : JAM : JAM : JAM : JAM : JAM : JAM : JAM :

160 41

140 40

120 39

100 38

80 37

60 36

40 35

PERNAFASAN
TENSI DARAH
BB & TB
FECES
URINE
MUNTAH
LAIN - LAIN
 PENGELUARAN OBAT

NAMA : ………………………………………………..
UMUR : ………………………………………………..
RUANGAN : ………………………………………………..
TANGGAL MASUK : ………………………………………………..
TANGGAL KELUAR : ………………………………………………..

TANGGAL
NO NAMA OBAT JUMLAH TOTAL HARGA

BUSUNGBIU,
PERAWAT/BIDAN JAGA

(………………………………………………………)
NIP:
ALAMAT PEMERINTAH KABUPATEN BULELENG
DINAS KESEHATAN KABUPATEN BULELENG

PUSKESMAS BUSUNGBIU I

NAMA LENGKAP harap di tulis dengan huruf cetak

RUANG

UNIT RAWAT INAP

TAHUN

NO CM