PENDATAAN PENDUDUK DAN DATA SASARAN PROGRAM RIIL

UPT PUSKESMAS RAWAT INAP PAYAHE

TAHUN 2023

Tanggal : Enumerator :
Desa : No Rumah (NO/RT) :
RT/ RW : /
Nama Kepala Keluarga : Jml Anggota Keluarga :
Pekerjaan :
NIK KIS/ Vaksin
JK Hub. Kel Tanggal Hamil KB Merokok
No Nama Anggota Keluarga (tulis NIK sesuai Umur ASKES Covid
(L/P) (S/I/A/FL) Lahir (Y/T) (KB yang di pakai) (y/t)
KTP/KK) (Y/T) (y/t)

`
1. Kepemilikan Rumah : Sendiri / Numpang

2. Jenis Rumah : Permanen / Semi Permanen / Papan (Jika NUMPANG CORET SEMUA)

3. Kepemilikan sumur : Ada / Tidak ( pribadi / umum / tetangga )

4. Jenis Sumur : Sumur gali / Sumur Bor

5. Air yang di gunakan untuk MCK : ( sumur gali / sumur bor / Air Hujan / PAM

6. Air yang di gunakan untuk memasak dan Minum : ( sumur gali / sumur bor / air hujan /
PAM / Depot )

7. Jamban Pribadi : Ada / Tidak ( Leher Angsa / cemplung / lainnya )

8. Tersedia tempat pembuangan sampah : Ada / Tidak

9. Bagaimana pengolahan sampah : ( Bakar / Kubur / Lainya ……………………)

10. Apakah ada jentik di sekitar rumah : ada / Tidak

11. Apakah di dalam rumah menggunakan kelambu : ada / tidak

( alasanya…………………………………….

12. Dalam 2 minggu terakhir apakah ada anggota keluarga yang baru datang dari daerah
(papua,Haltim,Halsel) :
Ada / tidak (ada :………………………

13. Apakah ada anggota keluarga yg memiliki bercak KUSTA ( seperti: bercak merah/Putih,
kurang rasa/hilang rasa,tidak gatal, tidak sakit : Ada / Tidak

14. Apakah dalam keluarga ada anak < 15 tahun mengalami kelumpuhan secara mendadak
dan bersifat layu :
Ada / Tidak

15. Jika ya, pada usia berapa mengalami kelumpuhan mendadak :………………………..

16. Apakah di dalam rumah/keluarga terdapat wanita berusia ≥ 54 tahun yang masih haid
Ada / Tidak : ( ada.Haid terakhir:………………………)