PENILAIAN PRESTASI KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

Jangka Waktu Penilaian

Tanggal 1 April s/d 30 April 2022

Nama Pegawai : Nurdalina Ohorella

NIP : 1990091120190 2 2002
Pangkat Golongan Ruang : Penata Muda IIIa
Jabatan : Perawat Ahli Pertama
Unit Kerja : UPT Puskesmas Rawat Inap Payahe

DINAS KESEHATAN KOTA TIDORE KEPULAUAN

TAHUN 2022
 SASARAN KINERJA PEGAWAI PEJABAT ADMINISTRASI/FUNGSIONAL

Periode Penilaian :
UPT PUSKESMAS RAWAT INAP PAYAHE
1 April s/d 30 April 2022
PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA
Nama Nurdalina Ohorella, S.Kep, Ns Nama Nurhasnah Husen, A.Md.Keb
NIP 19900911201902 2 002 NIP 19760610 200501 2 025
Pangkat/Gol Ruang Penata Muda/III a Pangkat/Gol Ruang Penata Tk.I / III b
Jabatan Perawat Ahli Pertama Jabatan Kepala UPT Puskesmas Rawat Inap Payahe
Unit Kerja UPT Puskesmas Rawat Inap Payahe Unit Kerja UPT Puskesmas Rawat Inap Payahe
TARGET
RENCANA KINERJA ATASAN
MAX/
NO LANGSUNG/UNIT RENCANA KINERJA ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVIDU SATUAN
MIN SINGLE
KERJA/ORGANISASI
TARGET
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
A. KINERJA UTAMA
Jumlah masyarakat yang telah
Kuantitas - 5 Orang
mendapatkan pelayanan
Terlaksananyan sistem
Meningkatkan kualitas pelayanan
1 Kewaspadaan dini terhadap Prosentase kesesuaian kegiatan dengan
kesehatan yang bermutu dan terjangkau Kualitas - 100 %
penyakit/wabah pedoman/SOP
Waktu Rata-rata waktu yang dibutuhkan - 1 Bulan
Jumlah masyarakat yang telah
Kuantitas - 5 Orang
mendapatkan pelayanan
Terlaksananya pemberdayaan Prosentase kesesuaian kegiatan dengan
2 Kualitas - 100 %
masyarakat dan promosi kesehatan pedoman/SOP
Waktu Rata-rata waktu yang dibutuhkan - 1 Bulan
Jumlah masyarakat yang telah
Kuantitas - 3 Orang
mendapatkan pelayanan
Terwujudnya pelayanan kesehatan
3 Prosentase kesesuaian kegiatan dengan
perorangan yang terjangkau Kualitas - 100 %
pedoman/SOP
Waktu Rata-rata waktu yang dibutuhkan - 1 Bulan
Jumlah masyarakat/sasaran yang
Kuantitas - 10 Orang
mendapatkan pelayanan
Terlaksananya tindakan
4 keperawatan pada kondisi Prosentase kesesuaian kegiatan dengan
gawat/bencana/kritikal Kualitas - 100 %
pedoman/SOP
Waktu Rata-rata waktu yang dibutuhkan - 1 Bulan
 Jumlah masyarakat yang mendapatkan
Kuantitas - 3 Orang
pelayanan
Terlaksananya Komunikasi
5 terapeutik dalam pemberian Prosentase kesesuaian kegiatan dengan
asuhan Keperawatan Kualitas - 100 %
pedoman/SOP
Waktu Rata-rata waktu yang dibutuhkan - 1 Bulan
Jumlah masyarakat/sasaran yang
Kuantitas - 5 Orang
mendapatkan pelayanan
Terlaksananya pengkajian dasar
6 Prosentase kesesuaian kegiatan dengan
pada individu Kualitas - 100 %
pedoman/SOP
Waktu Rata-rata waktu yang dibutuhkan - 1 Bulan
Jumlah masyarakat/sasaran yang
Kuantitas - 5 Orang
mendapatkan pelayanan
Tercapainya pemenuhan nutrisi
7 Prosentase kesesuaian kegiatan dengan
pada pasien Kualitas - 100 %
pedoman/SOP
Waktu Rata-rata waktu yang dibutuhkan - 1 Bulan
Jumlah masyarakat/sasaran yang
Kuantitas - 5 Orang
Terfasilitasinya lingkungan yang
mendapatkan pelayanan
8 tenang, aman dan bebas resiko Prosentase kesesuaian kegiatan dengan
Kualitas - 100 %
penularan dapat terpenuhi pedoman/SOP
Waktu Rata-rata waktu yang dibutuhkan - 1 Bulan
Jumlah masyarakat/sasaran yang
Terlaksananya intervensi Kuantitas - 5 Orang
mendapatkan pelayanan
Keperawatan Spesifik yang Prosentase kesesuaian kegiatan dengan
9 Kualitas - 100 %
sederhana di area Keperawatan pedoman/SOP
Jiwa
Waktu Rata-rata waktu yang dibutuhkan - 1 Bulan
Jumlah laporan dokumentasi
Kuantitas - 5 laporan
keperawatan
Terdokumentasinya tindakan Prosentase kesesuaian kegiatan dengan
10 Kualitas - 100 %
keperawatan pedoman/SOP
Waktu Rata-rata waktu yang dibutuhkan - 1 Bulan
B. KINERJA TAMBAHAN
Kuantitas -
1a Kualitas -
Waktu -
 LAMPIRAN SKP JF
KETERKAITAN SKP DENGAN ANGKA KREDIT JABATAN FUNGSIONAL

Periode Penilaian :
NAMA INSTANSI
…. Januari ….. s.d. ….. Desember …....
PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA
Nama Nurdalina Ohorella, S.Kep, Ns Nama
NIP 19900911201902 2 002 NIP
Pangkat/Gol Ruang Penata Muda/III a Pangkat/Gol Ruang
Jabatan Perawat Ahli Pertama Jabatan
Unit Kerja UPT Puskesmas Rawat Inap Payahe Unit Kerja
BUTIR KEGIATAN YANG
NO RENCANA KINERJA OUTPUT
TERKAIT
(1) (2) (3) (4)
A. KINERJA UTAMA

- -
2 - -
- -
- -
3 - -
- -
- -
4 - -
- -
- -
5 - -
- -
- -
6 - -
- -
- -
7 - -
- -
- -
8 - -
- -
- -
9 - -
- -
- -
10 - -
- -
- -
11
11 - -
- -
- -
12 - -
- -

(tempat), (tanggal, bulan, tahun

Pengelola Kinerja,
AN FUNGSIONAL

. s.d. ….. Desember …....

PEJABAT PENILAI KINERJA
Nurhasnah Husen, A.Md.Keb
19760610 200501 2 025
Penata Tk.I / III b
Kepala UPT Puskesmas Rawat Inap Payahe
UPT Puskesmas Rawat Inap Payahe

ANGKA KREDIT

(5)

-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
 -
-
-
-
-

(tempat), (tanggal, bulan, tahun)

Pengelola Kinerja,

(Nama)
(NIP)
 SASARAN KINERJA PEGAWAI PEJABAT FUNGSIONAL

Periode Penilaian :
UPT PUSKESMAS RAWAT INAP PAYAHE
1 April s/d 30 April 2022
PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA
Nama Nurdalina Ohorella, S.Kep, Ns Nama Nurhasnah Husen, A.Md.Keb
NIP 19900911201902 2 002 NIP 19760610 200501 2 025
Pangkat/Gol Ruang Penata Muda/III a Pangkat/Gol Ruan Penata Tk.I / III b
Jabatan Perawat Ahli Pertama Jabatan Kepala UPT Puskesmas Rawat Inap Payahe
Unit Kerja UPT Puskesmas Rawat Inap Payahe Unit Kerja UPT Puskesmas Rawat Inap Payahe

RENCANA KINERJA ATASAN

NO LANGSUNG/UNIT RENCANA KINERJA ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVIDU TARGET
KERJA/ORGANISASI

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

A. KINERJA UTAMA
Jumlah masyarakat yang telah mendapatkan
Kuantitas 5 Orang
pelayanan
Meningkatkan kualitas pelayanan Terlaksananyan sistem Kewaspadaan
1 Prosentase kesesuaian kegiatan dengan
kesehatan yang bermutu dan terjangkau dini terhadap penyakit/wabah Kualitas 100 %
pedoman/SOP
Waktu Rata-rata waktu yang dibutuhkan 1 Bulan
Jumlah masyarakat yang telah mendapatkan
Kuantitas 5 Orang
pelayanan
Terlaksananya pemberdayaan Prosentase kesesuaian kegiatan dengan
2 0 Kualitas 100 %
masyarakat dan promosi kesehatan pedoman/SOP

Waktu Rata-rata waktu yang dibutuhkan 1 Bulan

Jumlah masyarakat yang telah mendapatkan

Kuantitas 3 Orang
pelayanan
Terwujudnya pelayanan kesehatan Prosentase kesesuaian kegiatan dengan
3 0 Kualitas 100 %
perorangan yang terjangkau pedoman/SOP

Waktu Rata-rata waktu yang dibutuhkan 1 Bulan

Jumlah masyarakat/sasaran yang mendapatkan

Kuantitas 10 Orang
pelayanan
Terlaksananya tindakan keperawatan
4 0
pada kondisi gawat/bencana/kritikal
 Terlaksananya tindakan keperawatan Prosentase kesesuaian kegiatan dengan
4 0 Kualitas 100 %
pada kondisi gawat/bencana/kritikal pedoman/SOP

Waktu Rata-rata waktu yang dibutuhkan 1 Bulan

Jumlah masyarakat yang mendapatkan

Kuantitas 3 Orang
pelayanan
Terlaksananya Komunikasi terapeutik Prosentase kesesuaian kegiatan dengan
5 0 Kualitas 100 %
dalam pemberian asuhan Keperawatan pedoman/SOP

Waktu Rata-rata waktu yang dibutuhkan 1 Bulan

Jumlah masyarakat/sasaran yang mendapatkan

Kuantitas 5 Orang
pelayanan
Terlaksananya pengkajian dasar pada Prosentase kesesuaian kegiatan dengan
6 0 Kualitas 100 %
individu pedoman/SOP

Waktu Rata-rata waktu yang dibutuhkan 1 Bulan

Jumlah masyarakat/sasaran yang mendapatkan

Kuantitas 5 Orang
pelayanan
Tercapainya pemenuhan nutrisi pada Prosentase kesesuaian kegiatan dengan
7 0 Kualitas 100 %
pasien pedoman/SOP
Waktu Rata-rata waktu yang dibutuhkan 1 Bulan
Jumlah masyarakat/sasaran yang mendapatkan
Kuantitas 5 Orang
pelayanan
Terfasilitasinya lingkungan yang tenang,
8 0 aman dan bebas resiko penularan dapat Prosentase kesesuaian kegiatan dengan
Kualitas 100 %
terpenuhi pedoman/SOP
Waktu Rata-rata waktu yang dibutuhkan 1 Bulan
Jumlah masyarakat/sasaran yang mendapatkan
Kuantitas 5 Orang
pelayanan
Terlaksananya intervensi Keperawatan
9 0 Spesifik yang sederhana di area Prosentase kesesuaian kegiatan dengan
Kualitas 100 %
Keperawatan Jiwa pedoman/SOP
Waktu Rata-rata waktu yang dibutuhkan 1 Bulan
 Kuantitas Jumlah laporan dokumentasi keperawatan 5 laporan
Terdokumentasinya tindakan
10 0 Prosentase kesesuaian kegiatan dengan
keperawatan Kualitas 100 %
pedoman/SOP
Waktu Rata-rata waktu yang dibutuhkan 1 Bulan
B. KINERJA TAMBAHAN

Kuantitas

1a 0 0
Kualitas

Waktu

Tidore, 4 April 2022

Pegawai yang Dinilai, Pejabat Penilai Kinerja,

(Nurdalina Ohorella, S.Kep, Ns) (Nurhasnah Husen, A.Md.Keb)

(19900911201902 2 002) (19760610 200501 2 025)
8

PENILAIAN SKP PEJABAT ADMINISTRASI/FUNGSIONAL

NAMA INSTANSI
PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA
Nama Nama Nurhasnah Husen, A.Md.Keb
NIP NIP 19760610 200501 2 025
Pangkat/Gol Ruang Pangkat/Gol Ruang Penata Tk.I / III b
Jabatan Jabatan Kepala UPT Puskesmas Rawat Inap Payahe
Unit Kerja Unit Kerja UPT Puskesmas Rawat Inap Payahe
TARGET Keterangan CAPAIAN RENCANA KINERJA
RENCANA KINERJA Metode
N ATASAN (Lamp. CAPAIAN KATEGORI Cascasding
ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVIDU MAX / Single Huruf A, REALISASI KONDISI
O LANGSUNG/UNIT MIN IKI CAPAIAN IKI KATEGORI NILAI (KU) /Bobot
KERJA/ORGANISASI Rate No. 2.b).2).
(i)) (KT)

(1) (2) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (9) (10) (11) (12) (13)
A. KINERJA UTAMA

KUANTITAS Jumlah masyarakat yang telah

- 5 - 5 NORMAL 100% Baik
mendapatkan pelayanan
Meningkatkan
kualitas
1 pelayanan KUALITAS Prosentase kesesuaian kegiatan dengan
- 100 - 90 NORMAL 90% Cukup Baik 100 Direct
kesehatan yang pedoman/SOP
bermutu dan
terjangkau
WAKTU Rata-rata waktu yang dibutuhkan - 1 - 1 NORMAL 100% Baik

KUANTITAS Jumlah masyarakat yang telah

- 5 - 5 NORMAL 100.0% Baik
mendapatkan pelayanan

20 KUALITAS Prosentase kesesuaian kegiatan dengan

- 100 - 90 NORMAL 90% Cukup Baik 100 Direct
pedoman/SOP

WAKTU Rata-rata waktu yang dibutuhkan - 1 - 1 NORMAL 100% Baik

KUANTITAS Jumlah masyarakat yang telah

- 3 - 3 NORMAL 100% Baik
mendapatkan pelayanan

30 Baik 100 Direct

30 KUALITAS Prosentase kesesuaian kegiatan dengan
- 100 - 90 NORMAL 90% Cukup Baik 100 Direct
pedoman/SOP

WAKTU Rata-rata waktu yang dibutuhkan - 1 - 1 NORMAL 100% Baik

KUANTITAS Jumlah masyarakat/sasaran yang

- 10 - 10 NORMAL 100% Baik
mendapatkan pelayanan

40 KUALITAS Prosentase kesesuaian kegiatan dengan

- 100 - 90 NORMAL 90% Cukup Baik 100 Direct
pedoman/SOP

WAKTU Rata-rata waktu yang dibutuhkan - 1 - 1 NORMAL 100% Baik

KUANTITAS Jumlah masyarakat yang mendapatkan

- 3 - 3 NORMAL 100% Baik
pelayanan

50 KUALITAS Prosentase kesesuaian kegiatan dengan

- 100 - 100 NORMAL 100% Baik Baik 100 Direct
pedoman/SOP

WAKTU Rata-rata waktu yang dibutuhkan - 1 - 1 NORMAL 100% Baik

KUANTITAS Jumlah masyarakat/sasaran yang

- 5 - 5 NORMAL 100% Baik
mendapatkan pelayanan

60 KUALITAS Prosentase kesesuaian kegiatan dengan

- 100 - 90 NORMAL 90% Cukup Baik 100 Direct
pedoman/SOP

WAKTU Rata-rata waktu yang dibutuhkan - 1 - 1 NORMAL 100% Baik

KUANTITAS Jumlah masyarakat/sasaran yang

- 5 - 5 NORMAL 100% Baik
mendapatkan pelayanan

70 Baik 100 Direct

 70 KUALITAS Prosentase kesesuaian kegiatan dengan
- 100 - 90 NORMAL 90% Cukup Baik 100 Direct
pedoman/SOP

WAKTU Rata-rata waktu yang dibutuhkan - 1 - 1 NORMAL 100% Baik

KUANTITAS Jumlah masyarakat/sasaran yang

- 5 - 5 NORMAL 100% Baik
mendapatkan pelayanan

80 KUALITAS Prosentase kesesuaian kegiatan dengan

- 100 - 90 NORMAL 90% Cukup Baik 100 Direct
pedoman/SOP

WAKTU Rata-rata waktu yang dibutuhkan - 1 - 1 NORMAL 100% Baik

KUANTITAS Jumlah masyarakat/sasaran yang

- 5 - 5 NORMAL 100% Baik
mendapatkan pelayanan

90 KUALITAS Prosentase kesesuaian kegiatan dengan

- 100 - 90 NORMAL 90% Cukup Baik 100 Direct
pedoman/SOP

WAKTU Rata-rata waktu yang dibutuhkan - 1 - 1 NORMAL 100% Baik

KUANTITAS Jumlah laporan dokumentasi

- 5 - 5 NORMAL 100% Baik
keperawatan

###0 KUALITAS Prosentase kesesuaian kegiatan dengan

- 100 - 90 NORMAL 90% Cukup Baik 100 Direct
pedoman/SOP

WAKTU Rata-rata waktu yang dibutuhkan - 1 - 1 NORMAL 100% Baik

Nilai Kinerja Utama

Sangat
KUANTITAS 0 - 0 - 10 NORMAL 0%
Kurang

1a0 Kurang 60 3
 KUALITAS 0 - 100 - 100 NORMAL 100%
1a0 Kurang 60 3

WAKTU 0 - 1 - 1 NORMAL 100% Baik

KUANTITAS #N/A #N/A #N/A - 0 NORMAL #N/A #N/A

1b#N/A KUALITAS #N/A #N/A #N/A - 0 NORMAL #N/A #N/A - #N/A 0
WAKTU #N/A #N/A #N/A - 0 NORMAL #N/A #N/A
KUANTITAS #N/A #N/A #N/A - 0 NORMAL #N/A #N/A
1c#N/A KUALITAS #N/A #N/A #N/A - 0 NORMAL #N/A #N/A - #N/A 0
WAKTU #N/A #N/A #N/A - 0 NORMAL #N/A #N/A
Nilai Kinerja Tambahan
Nilai SKP

Menghitung Capaian IKI Tabel Nilai Capaian Rencana Kinerja Bobot Nilai Tertimbang

Tabel Kategori Capaian IKI

Perhitungan Nilai Terimbang
 Nilai
Tertimbang

(14)
No. RENCANA KINERJA ATASAN INDIKATOR INDIVIDU NILAI ATASAN Nilai Bobot Penilaian

1 Meningkatnya manajemen kinerja ASN yang efektif di Indeks Efektifitas pembinaan manajemen
Sangat baik 120.0 20.0
instansi pemerintah pusat dan daerah kinerja ASN

Indeks Kepuasan Instansi Penerima

2.1 Terwujudnya Pembinaan dan Pelayanan Kepegawaian
100.0 Layanan Pembinaan Manajemen Kinerja Baik 100.0 20.0
yang Berkualitas Prima
ASN berbasis IT

2.2 Presetase Instansi yang melaporkan

- Baik 100.0 20.0
penilaian kinerja ASN melalui E-LAPKIN

Jumlah Rumusan Standar dan Pedoman

3 Tersusunnya Standar dan Pedoman Penilaian Kinerja
untuk mendukung penerapan sistem Baik 100.0 20.0
ASN
manajemen kinerja ASN

Prosentase Instansi Pemerintah Yang telah

4 Implementasi Sistem manajemen Kinerja ASN pada
100.0 menggunakan Sistem Informasi Kinerja Baik 96.0 20.0
instansi
ASN dengan Kriteria Minimal Baik

5 Terwujudnya pengelolaan data dan informasi kinerja Jumlah Laporan Pengelolaan data dan
Baik 100.0 20.0
ASN inforrmasi hasil penerapan Kinerja ASN

6 Terlaksananya monitoring dan evaluasi kegiatan Jumlah laporan monitoring dan evaluasi
Baik 100.0 20.0
Direktorat Kinerja ASN kegiatan direktorat kinerja ASN

100.0
 7 Meningkatnya pemanfaatan teknologi informasi dalam Jumlah Layanan Manajemen Kinerja yang
100.0 Baik 100.0 20.0
pembinaan manajemen kinerja menggunakan Tekhnologi Informasi

8 Terwujudnya ASN BKN yang Profesional di Lingkup Indek profesionalitas ASN Direktorat
Baik 100.0 20.0
Direktorat Kinerja ASN Kinerja

9 Tersedianya Sistem Informasi ASN yang Handal dan Prosentase pemanfaatan sistem informasi
Baik 100.0 20.0
Mudah Diakses yang terstandard

10 Terwujudnya Birokrasi di Lingkup Dit. Kinerja ASN

100.0 Prosentase Pemenuhan Dokumen AKIP Baik 100.0 20.0
yang Efektif, Efisien dan Berorientasi Pelayanan

11.1 Terkelolanya anggaran di linkup Direktorat Kinerja Prosentase Kualitas Pelaksanaan

Baik 100.0 20.0
ASN secara efisien dan akuntabel Anggaran Direktorat Kinerja ASN

11.2 Prosentase Tindak Lanjut Hasil Audit

- Baik 100.0 20.0
Inspektorat / BPK

100.0

100.0

100.0
100.0

100.0

100.0

100.0

100.0

Catatan :

0.7
 0.7

1 Kinerja Utama:

a. Apabila terdapat baris yang tidak digunakan, dapat dihapus dari baris kinerja utama yang paling
terakhir (Tidak melakukan "delete" di tengah-tengah baris)
-
b. Apabila baris yang tersedia tidak cukup dan perlu menambahkan baris baru, silahkan "copy" salah satu baris
rencana kinerja (terdiri dari 3 baris/aspek), kemudian "insert copied cells" pada "satu baris sebelum rencana kinerja
terakhir" (bukan baris terakhir)

- 2 Kinerja Tambahan:
a. Apabila ada melakukan tindakan pada 1.a. maka akan terjadi error pada baris pertama rencana kinerja tambahan.
Hal yg diperlu dilakukan adalah membuka kolom "W" yang tersembunyi, kemudian "copy" salah satu cell pada kolom
0.72 "W" yang tidak error, kemudian "paste formula" (klik kanan > paste formula) pada cell yang error (reff)
100.7
 TABEL KATEGORI CAPAIAN RENCANA KINERJA
Bobot X Nilai Atasan Kategori Nilai Bobot Atasan

24.0 sangat baik 120 20

20.0 Baik 100 20

20.0 Cukup 80 10

20.0 Kurang 60 5

19.2 Sangat Kurang 25 1

20.0

20.0
20.0

20.0

20.0

20.0

20.0

20.0
 SASARAN KINERJA PEGAWAI PEJABAT ADMINISTRASI

Periode Penilaian :
UPT PUSKESMAS RAWAT INAP PAYAHE
1 April s/d 30 April 2022
PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA
Nama Nurdalina Ohorella, S.Kep, Ns Nama Nurhasnah Husen, A.Md.Keb
NIP 19900911201902 2 002 NIP 19760610 200501 2 025
Pangkat/Gol Ruang Penata Muda/III a Pangkat/Gol Ruang Penata Tk.I / III b
Jabatan Perawat Ahli Pertama Jabatan Kepala UPT Puskesmas Rawat Inap Payahe
Unit Kerja UPT Puskesmas Rawat Inap Payahe Unit Kerja UPT Puskesmas Rawat Inap Payahe

RENCANA KINERJA ATASAN

NO RENCANA KINERJA ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVIDU TARGET
LANGSUNG

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

A. KINERJA UTAMA
Jumlah masyarakat yang telah
Kuantitas 5 Orang
mendapatkan pelayanan

Meningkatkan kualitas pelayanan Terlaksananyan sistem Prosentase kesesuaian kegiatan dengan

Kualitas 100 %
1 kesehatan yang bermutu dan Kewaspadaan dini terhadap pedoman/SOP
terjangkau penyakit/wabah
Waktu Rata-rata waktu yang dibutuhkan 1 Bulan

Jumlah masyarakat yang telah

Kuantitas 5 Orang
mendapatkan pelayanan

Prosentase kesesuaian kegiatan dengan

Terlaksananya pemberdayaan Kualitas 100 %
2 0 pedoman/SOP
masyarakat dan promosi kesehatan

Waktu Rata-rata waktu yang dibutuhkan 1 Bulan

Jumlah masyarakat yang telah

Kuantitas 3 Orang
mendapatkan pelayanan
Terwujudnya pelayanan kesehatan Prosentase kesesuaian kegiatan dengan
3 0 Kualitas 100 %
perorangan yang terjangkau pedoman/SOP

Waktu Rata-rata waktu yang dibutuhkan 1 Bulan

Jumlah masyarakat/sasaran yang

Kuantitas 10 Orang
mendapatkan pelayanan
Terlaksananya tindakan
Prosentase kesesuaian kegiatan dengan
4 0 keperawatan pada kondisi Kualitas 100 %
pedoman/SOP
gawat/bencana/kritikal
Waktu Rata-rata waktu yang dibutuhkan 1 Bulan

Jumlah masyarakat yang mendapatkan

Kuantitas 3 Orang
pelayanan
Terlaksananya Komunikasi
Prosentase kesesuaian kegiatan dengan
5 0 terapeutik dalam pemberian asuhan Kualitas 100 %
pedoman/SOP
Keperawatan
Waktu Rata-rata waktu yang dibutuhkan 1 Bulan

Jumlah masyarakat/sasaran yang

Kuantitas 5 Orang
mendapatkan pelayanan
Terlaksananya pengkajian dasar Prosentase kesesuaian kegiatan dengan
6 0 Kualitas 100 %
pada individu pedoman/SOP

Waktu Rata-rata waktu yang dibutuhkan 1 Bulan

Jumlah masyarakat/sasaran yang

Kuantitas 5 Orang
mendapatkan pelayanan
Tercapainya pemenuhan nutrisi Prosentase kesesuaian kegiatan dengan
7 0 Kualitas 100 %
pada pasien pedoman/SOP

Waktu Rata-rata waktu yang dibutuhkan 1 Bulan

 Jumlah masyarakat/sasaran yang
Kuantitas 5 Orang
mendapatkan pelayanan
Terfasilitasinya lingkungan yang
Prosentase kesesuaian kegiatan dengan
8 0 tenang, aman dan bebas resiko Kualitas 100 %
pedoman/SOP
penularan dapat terpenuhi
Waktu Rata-rata waktu yang dibutuhkan 1 Bulan

Jumlah masyarakat/sasaran yang

Kuantitas 5 Orang
Terlaksananya intervensi mendapatkan pelayanan
9 0 Keperawatan Spesifik yang Prosentase kesesuaian kegiatan dengan
sederhana di area Keperawatan Jiwa Kualitas 100 %
pedoman/SOP
Waktu Rata-rata waktu yang dibutuhkan 1 Bulan
Jumlah laporan dokumentasi
Kuantitas 5 laporan
keperawatan
Terdokumentasinya tindakan
10 0 Prosentase kesesuaian kegiatan dengan
keperawatan Kualitas 100 %
pedoman/SOP
Waktu Rata-rata waktu yang dibutuhkan 1 Bulan

B. KINERJA TAMBAHAN

Kuantitas 0

1a 0 0 Kualitas 0

Waktu 0

(tempat), (tanggal, bulan, tahun)

Pengelola Kinerja,

(Nurhasnah Husen, A.Md.Keb)

(19760610 200501 2 025)
 PENILAIAN SKP PEJABAT ADMINISTRASI
UPT PUSKESMAS RAWAT INAP Periode Penilaian
PAYAHE 1 April s/d 30 April 2022
PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA
Nama Nurdalina Ohorella, S.Kep, Ns Nama Nurhasnah Husen, A.Md.Keb
NIP 19900911201902 2 002 NIP 19760610 200501 2 025
Pangkat/Gol Ruang Penata Muda/III a Pangkat/Gol Ruang Penata Tk.I / III b
Jabatan Perawat Ahli Pertama Jabatan Kepala UPT Puskesmas Rawat Inap Payahe
Unit Kerja UPT Puskesmas Rawat Inap Payahe Unit Kerja UPT Puskesmas Rawat Inap Payahe
CAPAIAN RENCANA NILAI
RENCANA KINERJA ATASAN RENCANA KINERJA ATASAN CAPAIAN KATEGORI KINERJA
NO ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVIDU TARGET REALISASI KONDISI TERTIMBA
LANGSUNG LANGSUNG IKI CAPAIAN IKI KATEGORI NILAI NG
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13)
A. KINERJA UTAMA

Jumlah masyarakat yang telah

KUANTITAS 5 Orang 5 Orang NORMAL 100% Baik
mendapatkan pelayanan
Meningkatkan kualitas pelayanan Terlaksananyan sistem
Prosentase kesesuaian kegiatan dengan
1 kesehatan yang bermutu dan Kewaspadaan dini terhadap KUALITAS 100 % 90 % NORMAL 90% Cukup Baik 100 100.0
pedoman/SOP
terjangkau penyakit/wabah

WAKTU Rata-rata waktu yang dibutuhkan 1 Bulan 1 Bulan NORMAL 100% Baik

Jumlah masyarakat yang telah

KUANTITAS 5 Orang 5 Orang NORMAL 100.0% Baik
mendapatkan pelayanan

Terlaksananya pemberdayaan Prosentase kesesuaian kegiatan dengan

2 0 KUALITAS 100 % 90 % NORMAL 90% Cukup Baik 100 100.0
masyarakat dan promosi kesehatan pedoman/SOP

WAKTU Rata-rata waktu yang dibutuhkan 1 Bulan 1 Bulan NORMAL 100% Baik

Jumlah masyarakat yang telah

KUANTITAS 3 Orang 3 Orang NORMAL 100% Baik
mendapatkan pelayanan

Terwujudnya pelayanan kesehatan Prosentase kesesuaian kegiatan dengan

3 0 KUALITAS 100 % 90 % NORMAL 90% Cukup Baik 100 100.0
perorangan yang terjangkau pedoman/SOP

WAKTU Rata-rata waktu yang dibutuhkan 1 Bulan 1 Bulan NORMAL 100% Baik

Jumlah masyarakat/sasaran yang

KUANTITAS 10 Orang 10 Orang NORMAL 100% Baik
mendapatkan pelayanan
Terlaksananya tindakan
Prosentase kesesuaian kegiatan dengan
4 0 keperawatan pada kondisi KUALITAS 100 % 90 % NORMAL 90% Cukup Baik 100 100.0
pedoman/SOP
gawat/bencana/kritikal

WAKTU Rata-rata waktu yang dibutuhkan 1 Bulan 1 Bulan NORMAL 100% Baik

Jumlah masyarakat yang mendapatkan

KUANTITAS 3 Orang 3 Orang NORMAL 100% Baik
pelayanan
Terlaksananya Komunikasi
5 0 terapeutik dalam pemberian asuhan Baik 100 100.0
Keperawatan
 Terlaksananya Komunikasi
Prosentase kesesuaian kegiatan dengan
5 0 terapeutik dalam pemberian asuhan KUALITAS 100 % 100 % NORMAL 100% Baik Baik 100 100.0
pedoman/SOP
Keperawatan

WAKTU Rata-rata waktu yang dibutuhkan 1 Bulan 1 Bulan NORMAL 100% Baik

Jumlah masyarakat/sasaran yang

KUANTITAS 5 Orang 5 Orang NORMAL 100% Baik
mendapatkan pelayanan

Terlaksananya pengkajian dasar Prosentase kesesuaian kegiatan dengan

6 0 KUALITAS 100 % 90 % NORMAL 90% Cukup Baik 100 100.0
pada individu pedoman/SOP

WAKTU Rata-rata waktu yang dibutuhkan 1 Bulan 1 Bulan NORMAL 100% Baik

Jumlah masyarakat/sasaran yang

KUANTITAS 5 Orang 5 Orang NORMAL 100% Baik
mendapatkan pelayanan
Memfasilitasi lingkungan yang
Tercapainya pemenuhan nutrisi Prosentase kesesuaian kegiatan dengan
7 tenang, aman dan bebas resiko KUALITAS 100 % 90 % NORMAL 90% Cukup Baik 100 100.0
pada pasien pedoman/SOP
penularan infeksi

WAKTU Rata-rata waktu yang dibutuhkan 1 Bulan 1 Bulan NORMAL 100% Baik

Jumlah masyarakat/sasaran yang

KUANTITAS 5 Orang 5 Orang NORMAL 100% Baik
mendapatkan pelayanan
Terfasilitasinya lingkungan yang
Prosentase kesesuaian kegiatan dengan
8 0 tenang, aman dan bebas resiko KUALITAS 100 % 90 % NORMAL 90% Cukup Baik 100 100.0
pedoman/SOP
penularan dapat terpenuhi

WAKTU Rata-rata waktu yang dibutuhkan 1 Bulan 1 Bulan NORMAL 100% Baik

Jumlah masyarakat/sasaran yang

KUANTITAS 5 Orang 5 Orang NORMAL 100% Baik
mendapatkan pelayanan
Terlaksananya intervensi
Prosentase kesesuaian kegiatan dengan
9 0 Keperawatan Spesifik yang KUALITAS 100 % 90 % NORMAL 90% Cukup Baik 100 100.0
pedoman/SOP
sederhana di area Keperawatan Jiwa

WAKTU Rata-rata waktu yang dibutuhkan 1 Bulan 1 Bulan NORMAL 100% Baik

Jumlah laporan dokumentasi

KUANTITAS 5 laporan 5 laporan NORMAL 100% Baik
keperawatan

Terdokumentasinya tindakan Prosentase kesesuaian kegiatan dengan

10 0 KUALITAS 100 % 90 % NORMAL 90% Cukup Baik 100 100.0
keperawatan pedoman/SOP

WAKTU Rata-rata waktu yang dibutuhkan 1 Bulan 1 Bulan NORMAL 100% Baik

NILAI KINERJA UTAMA 100.0

B. KINERJA TAMBAHAN
CAPAIAN RENCANA
KINERJA NILAI
RENCANA KINERJA ATASAN CAPAIAN KATEGORI
NO RENCANA KINERJA ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVIDU TARGET REALISASI KONDISI TERTIMBA
LANGSUNG IKI CAPAIAN IKI
NG
 NILAI
RENCANA KINERJA ATASAN CAPAIAN KATEGORI
NO RENCANA KINERJA ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVIDU TARGET REALISASI KONDISI BO TERTIMBA
LANGSUNG IKI CAPAIAN IKI
KATEGORI NILAI BO NG
T
KUANTITAS 0 10 NORMAL 0% Sangat Kurang

1a 0 0 KUALITAS 0 100 NORMAL 100% 0 Kurang 60 3 0.72

WAKTU 0 1 NORMAL 100% Baik

NILAI KINERJA TAMBAHAN 0.72

NILAI SKP 100.7

(tempat), (tanggal, bulan, tahun)

Pejabat Penilai Kinerja,

(Nurhasnah Husen, A.Md.Keb)

(19760610 200501 2 025)
 PENILAIAN SKP PEJABAT FUNGSIONAL

UPT PUSKESMAS RAWAT Periode Penilaian

INAP PAYAHE 1 April s/d 30 April 2022
PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA
Nama Nurdalina Ohorella, S.Kep, Ns Nama Nurhasnah Husen, A.Md.Keb
NIP 19900911201902 2 002 NIP 19760610 200501 2 025
Pangkat/Gol Ruang Penata Muda/III a Pangkat/Gol Ruang Penata Tk.I / III b
Jabatan Perawat Ahli Pertama Jabatan Kepala UPT Puskesmas Rawat Inap Payahe
Unit Kerja UPT Puskesmas Rawat Inap Payahe Unit Kerja UPT Puskesmas Rawat Inap Payahe

RENCANA KINERJA CAPAIAN RENCANA

ATASAN INDIKATOR KINERJA CAPAIA KATEGORI KINERJA NILAI
NO RENCANA KINERJA ASPEK TARGET REALISASI KONDISI
LANGSUNG/UNIT INDIVIDU N IKI CAPAIAN IKI TERTIMBANG
KERJA/ORGANISASI KATEGORI NILAI
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13)
A. KINERJA UTAMA
Jumlah masyarakat yang telah
KUANTITAS 5 Orang 5 Orang NORMAL 100% Baik
mendapatkan pelayanan
Meningkatkan kualitas Terlaksananyan sistem
Prosentase kesesuaian kegiatan
1 pelayanan kesehatan yang Kewaspadaan dini KUALITAS 100 % 90 % NORMAL 90% Cukup Baik 100 100.0
dengan pedoman/SOP
bermutu dan terjangkau terhadap penyakit/wabah

WAKTU Rata-rata waktu yang dibutuhkan 1 Bulan 1 Bulan NORMAL 100% Baik

Jumlah masyarakat yang telah

KUANTITAS 5 Orang 5 Orang NORMAL 100.0% Baik
mendapatkan pelayanan
Terlaksananya
pemberdayaan Prosentase kesesuaian kegiatan
2 0 KUALITAS 100 % 90 % NORMAL 90% Cukup Baik 100 100.0
masyarakat dan promosi dengan pedoman/SOP
kesehatan
WAKTU Rata-rata waktu yang dibutuhkan 1 Bulan 1 Bulan NORMAL 100% Baik

Jumlah masyarakat yang telah

KUANTITAS 3 Orang 3 Orang NORMAL 100% Baik
mendapatkan pelayanan
Terwujudnya pelayanan
Prosentase kesesuaian kegiatan
3 0 kesehatan perorangan KUALITAS 100 % 90 % NORMAL 90% Cukup Baik 100 100.0
dengan pedoman/SOP
yang terjangkau

WAKTU Rata-rata waktu yang dibutuhkan 1 Bulan 1 Bulan NORMAL 100% Baik
 Jumlah masyarakat/sasaran yang
KUANTITAS 10 Orang 10 Orang NORMAL 100% Baik
mendapatkan pelayanan
Terlaksananya tindakan
keperawatan pada Prosentase kesesuaian kegiatan
4 0 KUALITAS 100 % 90 % NORMAL 90% Cukup Baik 100 100.0
kondisi dengan pedoman/SOP
gawat/bencana/kritikal
WAKTU Rata-rata waktu yang dibutuhkan 1 Bulan 1 Bulan NORMAL 100% Baik

Jumlah masyarakat yang

KUANTITAS 3 Orang 3 Orang NORMAL 100% Baik
mendapatkan pelayanan
Terlaksananya
Komunikasi terapeutik Prosentase kesesuaian kegiatan
5 0 KUALITAS 100 % 100 % NORMAL 100% Baik Baik 100 100.0
dalam pemberian asuhan dengan pedoman/SOP
Keperawatan
WAKTU Rata-rata waktu yang dibutuhkan 1 Bulan 1 Bulan NORMAL 100% Baik

Jumlah masyarakat/sasaran yang

KUANTITAS 5 Orang 5 Orang NORMAL 100% Baik
mendapatkan pelayanan
Terlaksananya
Prosentase kesesuaian kegiatan
6 0 pengkajian dasar pada KUALITAS 100 % 90 % NORMAL 90% Cukup Baik 100 100.0
dengan pedoman/SOP
individu

WAKTU Rata-rata waktu yang dibutuhkan 1 Bulan 1 Bulan NORMAL 100% Baik

Jumlah masyarakat/sasaran yang

KUANTITAS 5 Orang 5 Orang NORMAL 100% Baik
mendapatkan pelayanan

Tercapainya pemenuhan Prosentase kesesuaian kegiatan

7 0 KUALITAS 100 % 90 % NORMAL 90% Cukup Baik 100 100.0
nutrisi pada pasien dengan pedoman/SOP

WAKTU Rata-rata waktu yang dibutuhkan 1 Bulan 1 Bulan NORMAL 100% Baik

Jumlah masyarakat/sasaran yang

KUANTITAS 5 Orang 5 Orang NORMAL 100% Baik
Terfasilitasinya mendapatkan pelayanan
lingkungan yang tenang,
Prosentase kesesuaian kegiatan
8 0 aman dan bebas resiko KUALITAS 100 % 90 % NORMAL 90% Cukup Baik 100 100.0
dengan pedoman/SOP
penularan dapat
terpenuhi
WAKTU Rata-rata waktu yang dibutuhkan 1 Bulan 1 Bulan NORMAL 100% Baik

Jumlah masyarakat/sasaran yang

KUANTITAS 5 Orang 5 Orang NORMAL 100% Baik
mendapatkan pelayanan
Terlaksananya intervensi
Keperawatan Spesifik
9 0 Baik 100 100.0
yang sederhana di area
Keperawatan Jiwa
 Terlaksananya intervensi
Keperawatan Spesifik Prosentase kesesuaian kegiatan
9 0 KUALITAS 100 % 90 % NORMAL 90% Cukup Baik 100 100.0
yang sederhana di area dengan pedoman/SOP
Keperawatan Jiwa
WAKTU Rata-rata waktu yang dibutuhkan 1 Bulan 1 Bulan NORMAL 100% Baik

Jumlah laporan dokumentasi

KUANTITAS 5 laporan 5 laporan NORMAL 100% Baik
keperawatan

Terdokumentasinya Prosentase kesesuaian kegiatan

10 0 KUALITAS 100 % 90 % NORMAL 90% Cukup Baik 100 100.0
tindakan keperawatan dengan pedoman/SOP

WAKTU Rata-rata waktu yang dibutuhkan 1 Bulan 1 Bulan NORMAL 100% Baik

NILAI KINERJA UTAMA 100.0

B. KINERJA TAMBAHAN
RENCANA KINERJA CAPAIAN RENCANA
ATASAN INDIKATOR KINERJA CAPAIA KATEGORI KINERJA B NILAI
NO RENCANA KINERJA ASPEK TARGET REALISASI KONDISI OTERTIMBANG
LANGSUNG/UNIT INDIVIDU N IKI CAPAIAN IKI
KERJA/ORGANISASI KATEGORI NILAI B
O
KUANTITAS 0 T

1a 0 0 KUALITAS 0 - - -

WAKTU 0

NILAI KINERJA TAMBAHAN -

NILAI SKP 100.0

Tidore ###
Pejabat Penilai Kinerja,

(Nurhasnah Husen, A.Md.Keb)

(19760610 200501 2 025)
 PENILAIAN PRESTASI KERJA PNS PERIODE JANUARI - JU
PEJABAT PENILAI PNS YANG DINILAI
NAMA Nurhasnah Husen, A.Md.Keb NAMA
NIP 19760610 200501 2 025 NIP
PANGKAT/GOL Penata Tk.I / III b PANGKAT/GOL
JABATAN Kepala UPT Puskesmas Rawat Inap Payahe JABATAN
UNIT KERJA UPT Puskesmas Rawat Inap Payahe UNIT KERJA
TANGGAL
PENILAIAN
UNSUR YANG DINILAI NILAI
A. SASARAN KERJA PEGAWAI (SKP) 90.00
B. PERILAKU KERJA PEGAWAI 89.17
1. Orientasi Pelayanan 80.00
2. Integritas 86.00
3. Komitmen 99.00
4. Disiplin 99.00
5. Kerjasama 91.00
6. Kepemimpinan 80.00
NILAI PRESTASI

(TEMPAT),(TANGGAL,BULAN,TA
PNS YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA

(Nurdalina Ohorella, S.Kep, Ns) (Nurhasnah Husen, A.Md.Keb)

(19900911201902 2 002) (19760610 200501 2 025)
PERIODE JANUARI - JUNI
PNS YANG DINILAI (Baik)
Nurdalina Ohorella, S.Kep, Ns
19900911201902 2 002
Penata Muda/III a
Perawat Ahli Pertama
UPT Puskesmas Rawat Inap Payahe

SEBUTAN
(Baik) INPUT NILAI SKP
(Baik) DAN PERILAKIU
(Baik)
(Baik)
(Sangat Baik)
(Sangat Baik)
(Sangat Baik)
(Baik)
89.67

(TEMPAT),(TANGGAL,BULAN,TAHUN)
PEJABAT PENILAI KINERJA

(Nurhasnah Husen, A.Md.Keb)

(19760610 200501 2 025)
 PENILAIAN KINERJA PNS PERIODE JULI - DESEMBER
PEJABAT PENILAI PNS YANG DINILAI
NAMA Nurhasnah Husen, A.Md.Keb NAMA Nurdalina Ohorella, S.Kep, Ns
NIP 19760610 200501 2 025 NIP 19900911201902 2 002
PANGKAT/GOL Penata Tk.I / III b PANGKAT/GOLPenata Muda/III a
JABATAN Kepala UPT Puskesmas Rawat Inap PayaheJABATAN Perawat Ahli Pertama
UNIT KERJA UPT Puskesmas Rawat Inap Payahe UNIT KERJA UPT Puskesmas Rawat Inap Payahe
TANGGAL
PENILAIAN
UNSUR YANG DINILAI NILAI SEBUTAN
A. SASARAN KINERJA PEGAWAI (SKP) 100.72 (Baik)
B. PERILAKU KERJA PEGAWAI 105.40 (Baik)
1. Orientasi Pelayanan 102.00 (Baik)
2. Inisiatif Kerja 104.00 (Baik)
3. Komitmen 111.00 (Sangat Baik)
4. Kerjasama 112.00 (Sangat Baik)
5. Kepemimpinan 98.00 (Baik)

NILAI KINERJA PNS 102.59

C.IDE BARU -
NILAI AKHIR 102.59

(TEMPAT),(TANGGAL,BULAN,TAHUN)
PNS YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA

(Nurdalina Ohorella, S.Kep, Ns) (Nurhasnah Husen, A.Md.Keb)

(19900911201902 2 002) (19760610 200501 2 025)
111.00

INPUT NILAI SKP

DAN PERILAKIU

INPUT NILAI IDE

BARU
 INTEGRASI HASIL PENILAIAN KINERJA PNS TAHUN 2021
PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA Nurdalina Ohorella, S.Kep, Ns NAMA
NIP 19900911201902 2 002 NIP
PANGKAT/GOL Penata Muda/III a PANGKAT/GOL
JABATAN Perawat Ahli Pertama JABATAN
UNIT KERJA UPT Puskesmas Rawat Inap Payahe UNIT KERJA
TANGGAL INTEGRASI
PENILAIAN
INTEGRASI HASIL PENILAIAN KINERJA PNS 2021
PERIODE NILAI KINERJA PNS
JANUARI - JUNI 108.55
JULI - DESEMBER 102.59
NILAI KINERJA PNS TAHUN 2021 105.57
PREDIKAT (Baik)

(TEMPAT),(TANGGAL,BULAN,TAHUN)
PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA

(Nurdalina Ohorella, S.Kep, Ns) (Nurhasnah Husen, A.Md.Keb)

(19900911201902 2 002) (19760610 200501 2 025)
A PNS TAHUN 2021
PEJABAT PENILAI KINERJA ###
Nurhasnah Husen, A.Md.Keb
19760610 200501 2 025
Penata Tk.I / III b
Kepala UPT Puskesmas Rawat Inap Payahe
UPT Puskesmas Rawat Inap Payahe

S 2021
NILAI KINERJA PNS
108.55
102.59
105.57 105.57
(Baik)

PAT),(TANGGAL,BULAN,TAHUN)
PEJABAT PENILAI KINERJA

(Nurhasnah Husen, A.Md.Keb)

(19760610 200501 2 025)
 LAPORAN DOKUMEN PENILAIAN KINERJA

1 PEGAWAI YANG DINILAI HOM

NAMA : E
NIP :
PANGKAT/GOL. RUANG :
JABATAN :
UNIT KERJA :
2 PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA :
NIP :
PANGKAT/GOL. RUANG :
JABATAN :
UNIT KERJA :
3 ATASAN PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA :
NIP :
PANGKAT/GOL. RUANG :
JABATAN :
UNIT KERJA :
4 PENILAIAN KINERJA
NILAI SKP :
NILAI PERILAKU KERJA :
NILAI SKP + PERILAKU KERJA :
IDE BARU :
NILAI KINERJA PEGAWAI :
PREDIKAT KINERJA PEGAWAI :
TOTAL ANGKA KREDIT YANG :
DIPEROLEH (BAGI PEJABAT
FUNGSIONAL)
5 PERMASALAHAN

6 REKOMENDASI
8. (Tempat, Tanggal Bulan Tahun 7. (Tempat, Tanggal Bulan Tahun
penandatanganan) penandatanganan)
Pegawai yang dinilai Pejabat Penilai Kinerja,

(Nama) (Nama)
(NIP) (NIP)
HOM
E