I.

Berangkat dari :
Ke :
Pada Tanggal :

TTD DAN STEMPEL

NAMA
NIP.
II. Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

Pejabat Pembuat Komitmen Pejabat Pembuat Komitmen

dr.Rosita Alkatiri dr.Rosita Alkatiri

Nip. 19840725 201001 2003 Nip. 19840725 201001 2003

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

VI. Tiba kembali di : Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan

(Tempat kedudukan) tersebut diatas benar atas perintahnya dan semata-mata
Pada tanggal : untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-
singkatnya.
An. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Maluku Utara
Pejabat Pembuat Komitmen Pejabat Pembuat Komitmen
Program Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Program Pencegahan dan Pengendalian Penyakit

dr.Rosita Alkatiri dr.Rosita Alkatiri

Nip. 19840725 201001 2003 Nip. 19840725 201001 2003
VI CATATAN LAIN-LAIN
VII Perhatian
PPK Yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas para pejabat yang mengesahkan tanggal
berangkat tiba serta bendaharawan berdasarkan peraturan keuangan negara. Apabila Negara menderita rugi akibat
kesalahan, bertanggung jawab kelalaian dan ke alpaannya.