FORM LAPORAN PENGADUAN

PUSKESOS DESA/KELURAHAN ……………………………….

KABUPATEN TAPIN
PUSKESOS
LOKASI
PROVINSI :
KABUPATEN :
KECAMATAN :
DESA/ KELURAHAN : No. RT. RW.
PELAPOR
JENIS PELAPORAN :
KEPESERTAAN DTKS TERLAPOR : Terdaftar DTKS Belum Terdaftar
APAKAH PENDAFTAR MEMILIKI NIK :
NIK :
NAMA PELAPOR :
ALAMAT RUMAH :
NO. TELPON/HP/WA :
HUBUNGAN DENGAN TERLAPOR : WAJIB DI ISI
INSTITUSI
ANGGOTA RUMAH TANGGA YANG DI DAFTAR
KERABAT RUMAH TANGGA/ INDIVIDU YANG DI DAFTAR
PERANGKAT RT/RW/DESA/KEL/KEC/KAB/KOTA
PETUGAS SOSIAL PENDAMPING

PENDAFTAR / TERLAPOR
TANGGAL PENDAFTARAN :
NO. PENGADUAN :
NIK :
NAMA :
NO. KK :
TEMPAT LAHIR :
TANGGAL LAHIR :
JENIS KELAMIN : PEREMPUAN LAKI-LAKI
ALAMAT RUMAH :
NO. TELPON/HP/WA :
NAMA IBU KANDUNG :
STATUS BEKERJA : YA TIDAK
JUMLAH KELUARGA :
JUMLAH ART :
APAKAH ADA ANGGOTA RUMAH : WAJIB DI ISI
TANGGA
IBU HAMIL/ BAYI/BALITA
LANJUT USIA (USIA LEBIH DARI 60 TAHUN)
MASUK KATEGORI PPKS
ANAK SEKOLAH USIA (8-18 TAHUN )
DISABILITAS
BEKERJA SEBAGAI ASN/ TNI /POLRI/ PEJABAT PUBLIK LAINNYA

STATUS KEPEMILIKAN TEMPAT

TINGGAL
: Milik sendiri Kontrak/sewa bebas sewa
Dinas Lainnya

SUMBER PENERANGAN UTAMA : Bukan Listrik Listrik Non PLN Listrik PLN

LISTRIK PLN : 450 900 1300 2200

> 2200 Tanpa Meteran

BAHAN BAKAR UNTUK MEMASAK : Listrik Gas 3 Kg Minyak Tanah Arang

Gas kota/
Gas>3 kg Briket Kayu Bakar
Biogas
Tidak memasak
dirumah

PENGGUNAAN FASILTAS BAB : sendiri besama umum tidak ada

LAMPIRAN Fotocopy KTP
Fotocopy KK
Fotocopy BPJS
Lainnya, ……………………..

:
BANTUAN SOSIAL YANG PERNAH
DAN SEDANG DITERIMA ……………………………………………………………………………………………………

KELUHAN :

Tindak Lanjut / Penanganan: Tgl. & TT FO

FRONT OFFICE

BACK OFFICE Tgl. & TT BO

Koordinator Puskesos Tgl. & TT Koord.

Disposisi:

Hasil Penanganan: