PEMERINTAH KOTA BANDUNG

SISTEM LAYANAN RUJUKAN TERPADU

PUSAT KESEJAHTERAAN SOSIAL
SLRT PUSKESOS MANJAH BAHAGIA

SURAT KETERANGAN
Nomor : /Kel. Mjlg/XII/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini Puskesos Manjah Bahagia Kelurahan Manjahlega
Kecamatan Rancasari Kota Bandung, menerangkan bahwa :

Nama Lengkap :
Nomor Induk Kependudukan :
Nomor Kartu Keluarga :
Tempat Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Agama :
Pekerjaan :
Status Perkawinan :
Alamat :
Kelurahan Manjahlega Kecamatan Rancasari Kota Bandung
Nama Kepala Keluarga :
NIK :
Tempat Tanggal Lahir :
Pekerjaan :
Alamat :
Kelurahan Manjahlega Kecamatan Rancasari Kota Bandung

Berdasarkan hasil verifikasi oleh fasilitator, bahwa orang tersebut benar warga Kelurahan
Manjahlega Kecamatan Rancasari Kota Bandung yang pada saat ini kondisi ekonominya tidak
mampu dan termasuk kategori Keluarga Miskin namun belum terdapat di Data Terpadu
Kesejahteraan Sosial (DTKS).
Surat Keterangan ini digunakan untuk pembebasan Biaya Perawatan / Pendidikan / Beasiswa
/ Keringanan Biaya Pendidikan. (*Coret yang tidak perlu).
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan
sebagai bahan pertimbangan lebih lanjut sesuai peraturan yang berlaku.

Bandung, Desember 2020

Koordinator Puskesos Manjahlega