Form 4 Data Kelahiran Av

Form : 4 Pencatatan Bulanan Data Kelahiran
Desa/Kelurahan : ____________________
Bln / Thn : _________ / _________ Kecamatan : ____________________
Puskesmas : ____________________
Kabupaten / Kota : ____________________
No Nama ibu Nama Ayah Nomor Induk Nama Bayi (jika belum Tanggal dilahirkan Jenis Kelamin bayi Kondisi bayi saat lahir : Alamat (Jalan, RT/RW/kampung)
Kependudukan diberi nama tuliskan (tgl/bln/tahun) (L/P/BT) LH(Lahir hidup)/ LM
ibu (N I K Ibu) nama: Bayi Ibu_____ (Lahir mati)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

1
____/____/20
2
____/____/20
3 ____/____/20
4 ____/____/20
5 ____/____/20
6 ____/____/20
7 ____/____/20
8 ____/____/20
9 ____/____/20
10 ____/____/20
Petunjuk pengisian
Form ini untuk mencatat semua kelahiran, termasuk lahir mati (bayi yang dilahirkan tetapi sudah meninggal saat masih dalam kandungan) maupun yang dilahirkan dan hidup hanya sesaat
(1) Nomor urut
(2) Nama ibu (Tuliskan nama lengkap ibu yang melahirkan, sesuai dengan KTP)
(3) Nama Ayah (Tuliskan nama ayah anak yang dilahirkan. Bila tidak ada tuliskan '-')
(4) Nomor Induk Kependudukan (NIK) Ibu (Tuliskan NIK ibu bayi yang melahirkan, sesuai KTP atau KK))
(5) Nama Bayi (Tuliskan nama bayi jika sudah diberi nama. Bila belum diberi nama, tuliskan Bayi Ibu ____________ )
(6) Tanggal dilahirkan (Tuliskan tanggal bayi dilahirkan dengan format tanggal/bulan/tahun)
(7) Jenis kelamin bayi (Tuliskan jenis kelamin bayi yang dilahirkan. L = laki-laki, P=Perempuan atau BT= Belum terindetifikasi jenis kelaminnya)
(8) Kondisi bayi saat lahir (Tuliskan LH bila bayi dilahirkan hidup - termasuk yang lahir tetapi hidup hanya sesaat, atau LM bila bayi yang dilahirkan sudah meninggal dalam kandungan)
(9) Alamat (Tuliskan alamat bayi nama jalan blok dan nomor serta RT/RWsesuai alamat ibu)
Form : 4 REKAP KELAHIRAN BULANAN FEBRUARI
Puskesmas
Bln / Thn : FEBRUARI / 2021 Kecamatan
Kabupaten / Kota
No Nama ibu Nama Ayah Nomor Induk Nama Bayi (jika belum Tanggal dilahirkan Jenis Kelamin bayi Kondisi bayi saat lahir :
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

1 Rosmawar By.Rosmawar LH
2/12/2021 P
2 Nelly Ida Lisnawati ByNelly Ida Lisnawati LH
2/2/2021 L
3 Yanti Mutia Sari ByYanti Mutia Sari 2/5/2021 L LH
4 Khairiah ByKhairiah LH
2/3/2021 L
5 Salbikah BySalbikah 2/1/2021 L LH
6 Indra Diana ByIndra Diana 2/4/2021 L LH
7 Nurfazira By.Nurfazira 2/17/2021 L LH
8 Mistahul Jannah By.Mistahul Jannah 2/1/2021 P LH
9 Mawaddah By.Mawaddah 2/1/2021 P LH
10 Herawati By.Herawati 2/2/2021 L LH
11 2/12/2021 L LH
Fitri Damayanti By.Fitri Damayanti
12 2/1/2021 L LH
Dahniar By.Dahniar
13 2/19/2021 P LH
Erna By.Erna
14 2/1/2021 L LH
Nurliana By.Nurliana
15 2/12/2021 P LH
Cut Erisa Safitri Cut Erisa Safitri
16 2/12/2021 P LH
Nurislamiati By.Nurislamiati
17 Irhamullah By.Irhamullah 2/12/2021 P LH
18 Maulina By.Maulina 2/12/2021 P LH
19 Linda Hariani By.Linda Hariani 2/12/2021 P LH
20 Susanti By.Susanti 2/12/2021 P LH
21 Sy. Suriani Sy. Suriani 2/12/2021 L LH
22 Zulfikriati Zakiah Zulfikriati Zakiah 2/12/2021 P LH
23 Jamilah Jamilah 2/12/2021 L LH
24 Novi Suryani Novi Suryani 2/12/2021 P LH
ARI
: Mutiara
: Mutiara Timur
: Pidie
Alamat (Jalan, RT/RW/kampung) Desa/kelurahan
(9) (10)
Gampong Jumphoh Adan Kec.Mutiara Kab.Pidie Jumphoh Adan
Gampong Mee Adan Kec.Mutiara Kab.Pidie Mee Adan

Gampong Dayah Tanoh Kec.Mutiara Kab.Pidie Dayah Tanoh
Gampong Tiba Raya Kec.Mutiara Kab.Pidie Tiba Raya
Gampong Alue Adan Kec.Mutiara Kab.Pidie Alue Adan
Gampong Alue Adan Kec.Mutiara Kab.Pidie Alue Adan
Gampong Rambot Adan Kec.Mutiara Kab.Pidie Rambot Adan
Gampong Dayah Kumba Kec.Mutiara Kab.Pidie Dayah Kumba
Gampong Dayah Kumba Kec.Mutiara Kab.Pidie Dayah Kumba
Gampong Jojo Kec.Mutiara Kab.Pidie Jojo
Gampong Cot Kuthang Kec.Mutiara Kab.Pidie Cot Kuthang
Gampong Ulee Tutue Kec.Mutiara Kab.Pidie Ulee Tutue
Gampong Beureueh II Kec.Mutiara Kab.Pidie Beureueh II
Gampong Dayah Adan Kec.Mutiara Kab.Pidie Dayah Adan
Gampong Jiem Kec.Mutiara Kab.Pidie Jiem
Form : 4 REKAP KELAHIRAN BULANAN JANUARI
Puskesmas
Bln / Thn : Januari / 2021 Kecamatan
Kabupaten / Kota
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

1 Zikriati ByZikriati P LH
10/01/2021
2 Devi Agustina ByDevi Agustina L LH
10/01/2021
3 Cut Eviayanti ByCut Eviayanti P LH
11/01/2021
4 Zahratul Aini ByZahratul Aini P LH
07/01/2021
5 Herawati ByHerawati P LH
03/01/2021
6 Masyitah ByMasyitah L LH
10/01/2021
7 Rahmah ByRahmah P LH
01/01/2021
8 Wulantika ByWulantika P LH
01/01/2021
9 Anita Juliana ByAnita Juliana L LH
08/01/2021
10 Ibnatul Karimah ByIbnatul Karimah L LH
01/01/2021
11 P LH
Dahyul Mulia ByDahyul Mulia 15/01/2021
12 L LH
Eka Susanti ByEka Susanti 09/01/2021
13 L LH
Riza Fitria ByRiza Fitria 01/01/2021
14 P LH
Safira Nurullita BySafira Nurullita 01/01/2021
15 L LH
Nanda Dwi By.Nanda Dwi 05/01/2021
16 L LH
Fitriani By.Fitriani 27/01/2021
RI
: Mutiara
: Mutiara Timur
: Pidie
(9) (10)
Gampong Jojo Kec. Mutiara Timur Kab. Pidie Jojo
Gampong Jojo Kec. Mutiara Timur Kab. Pidie Jojo

Gampong Simbe Kec. Mutiara Timur Kab. Pidie Simbe
Gampong Meucat Adan Kec. Mutiara Timur Kab. Pidie Meucat Adan
Gampong Meucat Adan Kec. Mutiara Timur Kab. Pidie Meucat Adan
Gampong Reubat Kec. Mutiara Timur Kab. Pidie Reubat
Gampong Beureueh II Kec. Mutiara Timur Kab. Pidie Beureueh II
Gampong Simbe Kec. Mutiara Timur Kab. Pidie Simbe
Gampong Jiem Kec. Mutiara Timur Kab. Pidie Jiem
Gampong Tiba Raya Kec. Mutiara Timur Kab. Pidie Tiba Raya
Gampong Dayah Adan Kec. Mutiara Timur Kab. Pidie Dayah Adan
Gampong Rambong Kec. Mutiara Timur Kab. Pidie Rambong
Form : 4 REKAP KELAHIRAN BULANAN MARET
Puskesmas
Bln / Thn : Maret / 2021 Kecamatan
Kabupaten / Kota
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

1 Fanni Adella By.Fanni Adella LH
3/1/2021 L
2 Maya Fonna ByMaya Fonna LH
3/10/2021 P
3 Yuni ByYuni 3/1/2021 P LH
4 Mursyidah ByMursyidah 3/10/2021 P LH
5 Yulia Mentari ByYulia Mentari 3/1/2021 P LH

6 Yusnidar ByYusnidar 3/4/2021 L LH
7 Sabrina BySabrina 3/5/2021 L LH
8 Fitriana ByFitriana 3/8/2021 L LH
9 Maya Sari ByMaya Sari 3/19/2021 L LH
10 Meriani ByMeriani 3/11/2021 L LH
11 3/7/2021 L LH
Nurazizah B.yNurazizah
12 3/22/2021 L LH
Nurullah ByNurullah
13 3/21/2021 L LH
Julidar ByJulidar
14 3/21/2021 L LH
Cut Andayani ByCut Andayani
15 3/1/2021 P LH
Nurul Bismi ByNurul Bismi
16 3/23/2021 P LH
Husna Wati ByHusna Wati
17 3/4/2021 P LH
Yulita ByYulita
18 Suriati BySuriati 3/14/2021 L LH
19 Silvi Widia Rahmi BySilvi Widia Rahmi 3/23/2021 P LH
20 Elly Wardani ByElly Wardani 3/25/2021 L LH
21 Nurul Husna ByNurul Husna 3/26/2021 P LH
22 Sri Hilda Yanti BySri Hilda Yanti 3/13/2021 P LH
23 Nuraini ByNuraini 3/18/2021 P LH
24 Yuliana ByYuliana 3/18/2021 P LH
25 Yuni Safitri ByYuni Safitri 3/18/2021 L LH
26 Nurul Maisarah ByNurul Maisarah 3/17/2021 L LH
27 Fitri Diana ByFitri Diana 3/29/2021 P LH
ET
: Mutiara
: Mutiara Timur
: Pidie
(9) (10)
Gampong Rambong Kec.Mutiara Kab.Pidie
Rambong
Gampong Rambong Kec.Mutiara Kab.Pidie
Rambong
Gampong LadaKec.Mutiara Kab.Pidie Gampong Lada
Gampong LadaKec.Mutiara Kab.Pidie Gampong Lada
Gampong Meucat Adan Kec.Mutiara Kab.Pidie Meucat Adan
Gampong Meucat Adan Kec.Mutiara Kab.Pidie Meucat Adan
Gampong Jumphoih Adan Kec.Mutiara Kab.Pidie Jumphoih Adan
Gampong Beureureueh II Kec.Mutiara Kab.Pidie Beureureueh II
Gampong Rambot Adan Kec.Mutiara Kab.Pidie Rambot Adan
Gampong Dy. Tanoh Kec.Mutiara Kab.Pidie Dy. Tanoh
Gampong Reubat Kec.Mutiara Kab.Pidie Reubat
Gampong Reubat Kec.Mutiara Kab.Pidie Reubat
Gampong Tiba Mesjid Kec.Mutiara Kab.Pidie Tiba Mesjid
Gampong Dayah Adan Kec.Mutiara Kab.Pidie Dayah Adan
Gampong Dy. Tanoh Kec.Mutiara Kab.Pidie Dy. Tanoh
Form : 4 REKAP KELAHIRAN BULANAN APRIL
Puskesmas
Bln / Thn : April / 2021 Kecamatan
Kabupaten / Kota
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

1 Risna wati By.Risna wati LH
4/1/2021 LK
2 Marsha Fitri By.Marsha Fitri LH
4/6/2021 Pr
3 Alfi Husna By.Alfi Husna 4/11/2021 LK LH
4 Bella Fitria By.Bella Fitria 4/9/2021 Pr LH
5 Julidar By.Julidar 4/10/2021 Pr LH

6 Yurlis marni By.Yurlis marni 4/12/2021 LK LH
7 Misna wati By.Misna wati 4/1/2021 Pr LH
8 Sarah By.Sarah 4/8/2021 Pr LH
9 Ajrina By.Ajrina 4/4/2021 Pr LH
10 Wardiana By.Wardiana 4/16/2021 Pr LH
11 4/1/2021 Pr LH
Muhajjaniar By.Muhajjaniar
12 4/23/2021 LK LH
Mellyani By.Mellyani
13 Miftahul Jannah By.Miftahul Jannah 4/20/2021 LK LH
14 4/27/2021 LK LH
Faiza Safira By.Faiza Safira
15 4/22/2021 Pr LH
Fira Febriola By.Fira Febriola
16 4/28/2021 LK LH
Rahmiyati ByRahmiyati
: Mutiara
: Mutiara Timur
: Pidie
(9) (10)
Gampong Lada Kec.Mutiara Timur Kab.Pidie
Gampong Lada
Gampong Lada
Gampong Cot Kuthang Kec.Mutiara Timur Kab.Pidie Cot Kuthang
Gampong Rambong Kec.Mutiara Timur Kab.Pidie Rambong
Gampong Mee Adan Kec.Mutiara Timur Kab.Pidie Mee Adan
Gampong Dayah Adan Kec.Mutiara Timur Kab.Pidie Dayah Adan
Gampong Jojo Kec.Mutiara Timur Kab.Pidie Jojo
Gampong Jojo Kec. Mutiara Timur Kab.Pidie Jojo
Gampong Jiem Kec. Mutiara Timur Kab.Pidie Jiem
Gampong Jiem Kec. Mutiara Timur Kab.Pidie Jiem
Gampong Tiba Raya Kec.Mutiara Timur Kab.Pidie Tiba Raya
Gampong Rambong Kec.Mutiara Timur Kab.Pidi Rambong
Gampong Rambong Kec.Mutiara Timur Kab.Pidi Rambong
Form : 4 REKAP KELAHIRAN BULANAN MAI
Puskesmas
Bln / Thn : Mai / 2021 Kecamatan
Kabupaten / Kota
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

1 Eliza Sari By.Eliza Sari LH
5/1/2021 L
2 Ismaturrahmi By.Ismaturrahmi LH
5/5/2021 L
3 Munazirah By.Munazirah 5/1/2021 L LH
4 Kifaraturrahmi By.Kifaraturrahmi 5/5/2021 P LH
5 Ulva Inayanti By.Ulva Inayanti 5/1/2021 L LH

6 Maulidar Sari Dewi By.Maulidar Sari Dewi 5/1/2021 P LH
7 Nora Mutia Hilda By.Nora Mutia Hilda 5/17/2021 P LH
8 Rijanni By.Rijanni 5/5/2021 L LH
9 Tuti Burhammah By.Tuti Burhammah 5/5/2021 L LH
10 Sanita By.Sanita 5/1/2021 L LH
11 5/10/2021 L LH
Cut Marzatillah By.Cut Marzatillah
12 5/1/2021 L LH
Asara By.Asara
13 Ferawati By.Ferawati 5/4/2021 L LH
14 5/9/2021 P LH
Riza Rizki By.Riza Rizki
15 5/14/2021 L LH
Nurazizah By.Nurazizah
16 5/11/2021 P LH
Sapriyati By.Sapriyati
17 5/11/2021 P LH
Juwita By.Juwita
18 Surian Sari Surian Sari 5/13/2021 L LH
19 Siti Zahara Siti Zahara 5/21/2021 P LH
20 Nila Wati By.Nila Wati 5/8/2021 P LH
21 Rita Zahara By.Rita Zahara 5/21/2021 L LH
22 Desiyana By.Desiyana 5/9/2021 P LH
23 Henni Sumaini By.Henni Sumaini 5/27/2021 P LH
24 Yulisa By.Yulisa 5/30/2021 L LH
25 Nurfajrianti By.Nurfajrianti 5/29/2021 L LH
26 Nuraini By.Nuraini 5/1/2021 P LH
27 Murniyanti By.Murniyanti 5/3/2021 L LH
28 Murniyanti By.Murniyanti 5/3/2021 L LH
29 Jannati By.Jannati 5/28/2021 P LH
30 Israwati By.Israwati 5/29/2021 P LH
31 Nurazizah By.Nurazizah 5/29/2021 L LH
: Mutiara
: Mutiara Timur
: Pidie
(9) (10)
Gampong Lada
Gampong Lada
Gampong Lada Kec.Mutiara Timur Kab.Pidie Gampong Lada
Gampong Meucat Adan Kec.Mutiara Timur Kab.Pidie Meucat Adan
Gampong Tiba Mesjid Kec.Mutiara Timur Kab.Pidie Tiba Mesjid
Gampong Jojo Kec.Mutiara Timur Kab.Pidie Jojo
Gampong Simbe Kec.Mutiara Timur Kab.Pidie Simbe
Gampong Jumphoih Adan Kec.Mutiara Timur Kab.Pidie Jumphoih Adan
Gampong Dayah Kumba Kec.Mutiara Timur Kab.Pidie Dayah Kumba
Gampong Ulee Tutue Kec.Mutiara Timur Kab.Pidie Ulee Tutue
Gampong Dayah Tanoh Kec.Mutiara Timur Kab.Pidie Dayah Tanoh
Gampong Gampong. Lada Kec.Mutiara Timur Kab.Pidie Gampong Lada
Gampong Alue Adan Kec.Mutiara Timur Kab.Pidie Alue Adan
Gampong gp. Lada Kec.Mutiara Timur Kab.Pidie Gampong Lada
Form : 4 REKAP KELAHIRAN BULANAN MAI
Puskesmas
Bln / Thn : Mai / 2021 Kecamatan
Kabupaten / Kota
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

1 wardani Bayi.wardani LH
L L
2 noni rahayu Bayi.noni rahayu LH
L L
3 mirawati Bayi mirawati P P LH
4 Santi maulizar Bayi Santi maulizar P P LH
5 Widiawati Bayi Widiawati P P LH

6 nurfajar Bayi nurfajar L L LH
7 jalinar Bayi jalinar L L LH
8 julia shintia julia shintia L L LH
9 Nurmasyitah Bayi Nurmasyitah P P LH
10 Aulia Sari Aulia Sari L L LH
11 P P LH
Fajar Julita Bayi Fajar Julita
12 L L LH
Nurul Hayati Bayi Nurul Hayati
13 Anita Bayi Anita L L LH
14 P P LH
Rahmiati Bayi Rahmiati
15 L L LH
Nursiah Nursiah
16 L L LH
Hafni Bayi Hafni
17 L L LH
Iklima Bayi Iklima
18 Maidar Bayi Maidar L L LH
19 Nadila Bayi Nadila P P LH
20 Sy. Salsabila Bayi Sy. Salsabila L L LH
21 Fazliah Bayi Fazliah L L LH
22 Ruwaida Bayi Ruwaida L L LH
23 Herawati Bayi Herawati L L LH
24 Maryamah Bayi Maryamah L L LH
25 Yusnidar Bayi Yusnidar P P LH
26 Susi Agustina Bayi Susi Agustina L L LH
27 Intan Funa Magfirah Bayi Intan Funa Magfirah L L LH
28 Nurhafni Bayi Nurhafni L L LH
29 Nurfajri Bayi Nurfajri P P LH
30 Cut Annisah Bayi Cut Annisah L L LH
LH
: Mutiara
: Mutiara Timur
: Pidie
(9) (10)
Dayah Tanoh
Dayah Tanoh
Dayah Tanoh
Cot kuthang
Cot kuthang
Meucat Adan
Mee Adan
Tiba Raya
Rambot Adan
Dayah Kumba
Gp. Lada
Dayah Adan
Dayah Adan
Alue Adan
Jiem
Ulee Tutue
Simbe
Simbe
Jojo
Jojo
Rambong
Rambang
Rambong
Rambong
Ulee Tutue
B II
Jiem
Jojo
Jojo
Jojo

Form 4 Data Kelahiran Av

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Form 4 Data Kelahiran Av

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Form : 4 Pencatatan Bulanan Data Kelahiran

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

Alamat (Jalan, RT/RW/kampung) Desa/kelurahan

Gampong Jumphoh Adan Kec.Mutiara Kab.Pidie Jumphoh Adan

Gampong Mee Adan Kec.Mutiara Kab.Pidie Mee Adan

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

Alamat (Jalan, RT/RW/kampung) Desa/kelurahan

Gampong Jojo Kec. Mutiara Timur Kab. Pidie Jojo

Gampong Jojo Kec. Mutiara Timur Kab. Pidie Jojo

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

4 Mursyidah ByMursyidah 3/10/2021 P LH

5 Yulia Mentari ByYulia Mentari 3/1/2021 P LH

Alamat (Jalan, RT/RW/kampung) Desa/kelurahan

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

4 Bella Fitria By.Bella Fitria 4/9/2021 Pr LH

5 Julidar By.Julidar 4/10/2021 Pr LH

Alamat (Jalan, RT/RW/kampung) Desa/kelurahan

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

4 Kifaraturrahmi By.Kifaraturrahmi 5/5/2021 P LH

5 Ulva Inayanti By.Ulva Inayanti 5/1/2021 L LH

Alamat (Jalan, RT/RW/kampung) Desa/kelurahan

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

4 Santi maulizar Bayi Santi maulizar P P LH

5 Widiawati Bayi Widiawati P P LH

Alamat (Jalan, RT/RW/kampung) Desa/kelurahan

Anda mungkin juga menyukai